慢性肾衰的理论与临床南大医学院.pptx

慢性肾衰的理论与临床慢性肾衰的理论与临床 (chronic renal failure,CRF)(chronic renal failure,CRF)一、概述一、概述一、概述一、概述 CRFCRF是指发生在各种慢性肾脏疾病后期的一种临床综合是指发生在各种慢性肾脏疾病后期的一种临床综合是指发生在各种慢性肾脏疾病后期的一种临床综合是指发生在各种慢性肾脏疾病后期的一种临床综合征。以肾功能减退即代谢产物的潴留、水、电解质、酸碱失调征。以肾功能减退即代谢产物的潴留、水、电解质、酸碱失调征。以肾功能减退即代谢产物的潴留、水、电解质、酸碱失调征。以肾功能减退即代谢产物的潴留、水、电解质、酸碱失调及某些内分泌功能异常为主要表现。及某些内分泌功能异常为主要表现。及某些内分泌功能异常为主要表现。及某些内分泌功能异常为主要表现。CRFCRF是肾脏疾病的最终归是肾脏疾病的最终归是肾脏疾病的最终归是肾脏疾病的最终归宿，是常见、多发的综合征。宿，是常见、多发的综合征。宿，是常见、多发的综合征。宿，是常见、多发的综合征。欧美一百万人群有欧美一百万人群有欧美一百万人群有欧美一百万人群有60706070人患病人患病人患病人患病 国人一百万人群有国人一百万人群有国人一百万人群有国人一百万人群有9010090100人患病人患病人患病人患病二、病因二、病因二、病因二、病因 1.1.原发性肾小球疾病：如慢性肾炎，原发性肾小球疾病：如慢性肾炎，原发性肾小球疾病：如慢性肾炎，原发性肾小球疾病：如慢性肾炎，IgAIgA肾病肾病肾病肾病 2.2.肾小管间质病变：慢性间质性肾炎等肾小管间质病变：慢性间质性肾炎等肾小管间质病变：慢性间质性肾炎等肾小管间质病变：慢性间质性肾炎等 3.3.肾血管性疾病：良性肾小动脉硬化、恶性高血压、缺血性肾病等肾血管性疾病：良性肾小动脉硬化、恶性高血压、缺血性肾病等肾血管性疾病：良性肾小动脉硬化、恶性高血压、缺血性肾病等肾血管性疾病：良性肾小动脉硬化、恶性高血压、缺血性肾病等 4.4.自身免疫性疾病：自身免疫性疾病：自身免疫性疾病：自身免疫性疾病：SLESLE肾炎、过敏性、紫癜性肾炎等肾炎、过敏性、紫癜性肾炎等肾炎、过敏性、紫癜性肾炎等肾炎、过敏性、紫癜性肾炎等 5.5.代谢性疾病：糖尿病肾病、痛风肾、肾淀粉样变等代谢性疾病：糖尿病肾病、痛风肾、肾淀粉样变等代谢性疾病：糖尿病肾病、痛风肾、肾淀粉样变等代谢性疾病：糖尿病肾病、痛风肾、肾淀粉样变等 6.6.血液病：如多发性骨髓瘤等血液病：如多发性骨髓瘤等血液病：如多发性骨髓瘤等血液病：如多发性骨髓瘤等 7.7.肾囊肿及肿瘤：如多囊肾等肾囊肿及肿瘤：如多囊肾等肾囊肿及肿瘤：如多囊肾等肾囊肿及肿瘤：如多囊肾等 8.8.先天性肾脏病：如先天性肾脏病：如先天性肾脏病：如先天性肾脏病：如AlportAlport综合征，发育不良等。综合征，发育不良等。综合征，发育不良等。综合征，发育不良等。9.9.其它：如放射性肾病等其它：如放射性肾病等其它：如放射性肾病等其它：如放射性肾病等 常见慢性肾炎、慢性间质性肾炎、糖尿病肾病、良性肾小动脉硬化。常见慢性肾炎、慢性间质性肾炎、糖尿病肾病、良性肾小动脉硬化。常见慢性肾炎、慢性间质性肾炎、糖尿病肾病、良性肾小动脉硬化。常见慢性肾炎、慢性间质性肾炎、糖尿病肾病、良性肾小动脉硬化。三、临床分期三、临床分期三、临床分期三、临床分期 CRFCRF的分期的分期 代偿期代偿期代偿期代偿期 5080 9 178 5080 9 178 除原发症外，无特殊症除原发症外，无特殊症除原发症外，无特殊症除原发症外，无特殊症状状状状失代偿期失代偿期失代偿期失代偿期 2550 920 178445 2550 920 178445 乏力、消化道症状、乏力、消化道症状、乏力、消化道症状、乏力、消化道症状、贫贫贫贫 血、夜尿多等血、夜尿多等血、夜尿多等血、夜尿多等尿毒症期尿毒症期尿毒症期尿毒症期 20 445 20 445 各系统症状各系统症状各系统症状各系统症状分期分期 GFR BUN Scr GFR BUN Scr 症状症状 (ml/min)(ml/min)（mmol/l)(umol/lmmol/l)(umol/l)有作者将尿毒症期又细分为肾功能衰竭期（有作者将尿毒症期又细分为肾功能衰竭期（ScrScr升至升至451707umol/l451707umol/l，BUN 2028mmol/lBUN 2028mmol/l)与尿毒症期与尿毒症期（Scr707umol/l,BUN28.6mmol/l)Scr707umol/l,BUN28.6mmol/l)四、发病机理四、发病机理四、发病机理四、发病机理 1 1、进行性恶化、进行性恶化、进行性恶化、进行性恶化 无论何种原因，引起肾功能损害后，均进行性无论何种原因，引起肾功能损害后，均进行性恶化，直至发展至终末期肾衰。其病理学特征是肾恶化，直至发展至终末期肾衰。其病理学特征是肾脏纤维化，正常结构消失。脏纤维化，正常结构消失。(1)(1)健存肾小球的改变健存肾小球的改变 血流动力学的改变：高压力、高灌注、高滤过血流动力学的改变：高压力、高灌注、高滤过 适应性代偿，但导致损害：适应性代偿，但导致损害：a a、微血栓形成；、微血栓形成；b b、微血管瘤；、微血管瘤；c c、系膜基质增加；、系膜基质增加；d d、内皮下透明、内皮下透明样物质沉积。样物质沉积。ATAT在此过程中发挥了主要作用。在此过程中发挥了主要作用。肾小球通透性改变，蛋白排泄量增加。肾小球通透性改变，蛋白排泄量增加。(2)(2)小管高代谢，代谢亢进，氧耗增加，导致氧自由基生小管高代谢，代谢亢进，氧耗增加，导致氧自由基生 成增加，损害不断加重，炎细胞浸润，肾单位丧失。成增加，损害不断加重，炎细胞浸润，肾单位丧失。（3)3)脂代谢紊乱脂代谢紊乱 血小板聚集功能增强，血栓素增高，免疫活性增加，血小板聚集功能增强，血栓素增高，免疫活性增加，系膜增生，加速肾小球硬化。系膜增生，加速肾小球硬化。（4)4)矫枉失衡矫枉失衡 高血磷高血磷 PTH PTH 肾小管钙磷沉积肾小管钙磷沉积肾单位破坏。肾单位破坏。(5)(5)转化性生长因子（转化性生长因子（TGFTGF）是导致纤维化的因子，促进细胞外基质增加。是导致纤维化的因子，促进细胞外基质增加。(6)PDGF(6)PDGF 也有与也有与TGFTGF相似的作用。相似的作用。(7)(7)胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子(IGF(IGF）与糖尿病肾脏肥大有关。）与糖尿病肾脏肥大有关。2 2、尿毒症毒素、尿毒症毒素、尿毒症毒素、尿毒症毒素 小分子小分子50030003000道尔顿道尔顿 甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTH)PTH)、生长激素、胰高血糖素、胃泌、生长激素、胰高血糖素、胃泌素素 PTHPTH毒性：肾性骨营养不良，骨坏死，软组织钙化，皮毒性：肾性骨营养不良，骨坏死，软组织钙化，皮 肤骚痒、透析痴呆、周围神经病变、心肌损害、肤骚痒、透析痴呆、周围神经病变、心肌损害、五、临床表现及处理五、临床表现及处理五、临床表现及处理五、临床表现及处理 1.1.水代谢失调水代谢失调 浓缩和稀释功能受损，调节能力下降，等张尿尿液浓缩和稀释功能受损，调节能力下降，等张尿尿液 生成量恒定，出现夜尿，易失水导致血容量不足。需及生成量恒定，出现夜尿，易失水导致血容量不足。需及 时补液，失水又可加重肾衰。时补液，失水又可加重肾衰。少尿时，摄水过多可致水中毒，而心衰、肺水肿。可少尿时，摄水过多可致水中毒，而心衰、肺水肿。可 以利尿（速尿以利尿（速尿)，必要时要透析脱水。，必要时要透析脱水。2.2.钾代谢失调钾代谢失调 尿毒症终末期，少尿、无尿时，易出现高钾血症，尤其尿毒症终末期，少尿、无尿时，易出现高钾血症，尤其是代酸、分解代谢增加、摄入过多时。需测血钾，做是代酸、分解代谢增加、摄入过多时。需测血钾，做EKGEKG。处理：处理：a.10%a.10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 b.5%NaHCO3 C.G+I d.b.5%NaHCO3 C.G+I d.利利尿剂尿剂 e.e.透析透析 3.3.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 原因：原因：a.a.酸性产物潴留酸性产物潴留 b.b.肾小管重吸收碳酸氢盐下降肾小管重吸收碳酸氢盐下降 c.c.肾小管泌氢功能受损肾小管泌氢功能受损 d.d.肾小管制氨能力下降。肾小管制氨能力下降。Tco215mmol/lTco215mmol/l口服，口服，NaHcoNaHco3 310mmol/l10mmol/l静滴，必要时透析。静滴，必要时透析。4.4.钙磷代谢失调与骨病钙磷代谢失调与骨病 （1)1)高磷血症高磷血症 肾排磷减少，磷酸盐潴留，高磷血症导肾排磷减少，磷酸盐潴留，高磷血症导致低钙血症，导致致低钙血症，导致PTHPTH分泌增多，引起骨病。分泌增多，引起骨病。（2)2)低钙血症低钙血症 由于磷的潴留、由于磷的潴留、VitDVitD代谢改变等引起。代谢改变等引起。（3)3)原因原因 a.PTHa.PTH产生过多；产生过多；b.b.活性活性VitDVitD生成减少；生成减少；c.c.代代谢性酸中毒。谢性酸中毒。骨病的类型：（骨病的类型：（1)1)软骨病；软骨病；VitDVitD、酸中毒、酸中毒 （2)2)骨质疏松症：酸中毒骨质疏松症：酸中毒 （3)3)纤维性骨炎纤维性骨炎 PTH PTH 破骨细胞活性增破骨细胞活性增 强强 （4)4)骨硬化症骨硬化症 PTHPTH升高有关升高有关 （5)5)软组织钙化软组织钙化临床表现：（临床表现：（1)1)瘙痒与瘙痒与PTPPTP升高有关（升高有关（2)2)自发性跟腱断裂（自发性跟腱断裂（3)3)骨痛和骨折（骨痛和骨折（4)4)骨骼变形（骨骼变形（5)5)生长发育停滞（生长发育停滞（6)6)软组织钙化软组织钙化治治 疗疗:（1)1)减少磷的潴留：限制蛋白质的摄入，磷结减少磷的潴留：限制蛋白质的摄入，磷结合合 剂使用，碳酸钙等剂使用，碳酸钙等 （2)2)补充钙剂补充钙剂 磷酸钙磷酸钙 （3)1,25(OH)3)1,25(OH)2 2D D3 3 血钙升高，血钙升高，AKPAKP下降，下降，PTHPTH下下 降降 （4)4)甲状旁腺切除甲状旁腺切除5.5.循环系统异常循环系统异常 并发症常见，是病人重要死亡原因之一。并发症常见，是病人重要死亡原因之一。（1)1)心包炎，纤维性炎症，多见于终末期。心包炎，纤维性炎症，多见于终末期。心前区疼痛、刺痛、胸闷。心前区摩擦音，心包积液。心前区疼痛、刺痛、胸闷。心前区摩擦音，心包积液。心包填塞收缩压快速下降，需紧急处理。心包填塞收缩压快速下降，需紧急处理。透析是治疗的有效措施。要加强透析。透析是治疗的有效措施。要加强透析。（2)2)充血性心力衰竭充血性心力衰竭 主要原因：水钠潴留、高血压主要原因：水钠潴留、高血压 冠状动脉硬化，高流量，心肌病，心包填塞，表现为冠状动脉硬化，高流量，心肌病，心包填塞，表现为 浮肿、血压升高、水钠潴留、肺湿罗音、心率快。浮肿、血压升高、水钠潴留、肺湿罗音、心率快。处理：处理：a.a.限制水、钠摄入；限制水、钠摄入；b.b.使用利尿剂使用利尿剂 快速型；快速型；c.c.洋地黄；洋地黄；d.d.血管扩张剂；血管扩张剂；e.e.透析透析6.6.贫血贫血Ccr40ml/minCcr100g/l/Hct33%Hb100g/l/Hct33%左心室肥大消退，体力和认识能力提高，改善睡眠和性左心室肥大消退，体力和认识能力提高，改善睡眠和性功能，显著提高生存质量和生存率。功能，显著提高生存质量和生存率。疗效不佳的原因：铁缺乏（常见），感染，慢性失血，疗效不佳的原因：铁缺乏（常见），感染，慢性失血，骨髓纤维化，铝中毒，血红蛋白病，叶酸和骨髓纤维化，铝中毒，血红蛋白病，叶酸和VitBVitB1212缺乏，缺乏，多发性骨髓瘤，营养不良，溶血等。多发性骨髓瘤，营养不良，溶血等。铁的补充铁的补充 缺乏的原因是摄入和吸收下降；失血失铁，血缺乏的原因是摄入和吸收下降；失血失铁，血透病人，至少失血透病人，至少失血2 25ml/5ml/次，失铁次，失铁120120300mg/300mg/年。口服年。口服补铁补铁200mg/200mg/日、静脉日、静脉500mg1000mg500mg1000mg每周每周2 23 3次。次。EPOEPO治疗的副反应治疗的副反应高血压：尿毒症者血压调节异常，外周血管阻力升高。高血压：尿毒症者血压调节异常，外周血管阻力升高。需调节水钠平衡，充分透析，结合血滤，调整降压药物，抗需调节水钠平衡，充分透析，结合血滤，调整降压药物，抗血小板药物。血小板药物。内瘘栓塞：主要发生于人造血管，可用潘生丁预防治疗。内瘘栓塞：主要发生于人造血管，可用潘生丁预防治疗。六、延缓慢性肾衰进展的干预措施六、延缓慢性肾衰进展的干预措施六、延缓慢性肾衰进展的干预措施六、延缓慢性肾衰进展的干预措施1.1.饮食疗法饮食疗法 限制饮食蛋白限制饮食蛋白 限磷限磷2.2.控制血压，控制血压，ACEIACEI的优势，的优势，ARbARb的类似作用的类似作用3.3.降低蛋白尿降低蛋白尿4.4.降脂治疗降脂治疗5.5.抗血小板和抗凝治疗抗血小板和抗凝治疗6.6.控制感染，防止容量不足，解除尿路梗阻，避免肾控制感染，防止容量不足，解除尿路梗阻，避免肾 毒性药物，纠正心衰毒性药物，纠正心衰7.7.防止血压骤降防止血压骤降七、替代疗法七、替代疗法七、替代疗法七、替代疗法1.1.血液透析血液透析 19601960年用于临床，国内年用于临床，国内19701970年以后，许年以后，许多病人赖以生存，减少了并发症，充分及个体化透析，多病人赖以生存，减少了并发症，充分及个体化透析，提高透析质量，改善存活质量。血透作为病人的提高透析质量，改善存活质量。血透作为病人的90%90%以上的替代疗法。以上的替代疗法。血液净化技术提高，已跨越许多临床学科，扩大治疗血液净化技术提高，已跨越许多临床学科，扩大治疗适应症，如中毒、肝病、免疫疾病。适应症，如中毒、肝病、免疫疾病。原理：扩散、对流、负压脱水原理：扩散、对流、负压脱水透析器、透析液透析器、透析液血液滤过、血液透析滤过、连续动静脉血液滤过、血血液滤过、血液透析滤过、连续动静脉血液滤过、血液灌流、血浆置换、双滤过、免疫吸附液灌流、血浆置换、双滤过、免疫吸附 2.2.腹膜透析腹膜透析 疗效与血透相似，主要优点能较好的疗效与血透相似，主要优点能较好的保护残余肾功能，对心脏功能的损害小；可以较少保护残余肾功能，对心脏功能的损害小；可以较少的饮食限制，传染性肝炎少。的饮食限制，传染性肝炎少。主要并发症是腹膜炎，退出的原因是腹膜失超滤。主要并发症是腹膜炎，退出的原因是腹膜失超滤。原理：弥散清除毒素，渗透超滤脱水原理：弥散清除毒素，渗透超滤脱水3.3.肾移植肾移植 19361936年用于临床，年用于临床，19601960年我国开展肾年我国开展肾移植，由于移植，由于CsACsA的出现使的出现使5 5年存活率日渐上升，最长年存活率日渐上升，最长可存活达可存活达3030年。异体肾移植，组织配型，抗排斥、年。异体肾移植，组织配型，抗排斥、抗感染。抗感染。