慢性肾衰竭200312.pptx

慢性肾衰竭慢性肾衰竭（ChronicRenalFailureCRF）肾内科胡江华肾脏的基本组织结构n肾单位n肾小体肾小管n n肾小球肾小球肾球囊肾球囊近端小管近端小管 细段细段 远端小管远端小管肾脏的基本生理功能n n排泄代谢废物n n维持机体体液、酸碱平衡n n内分泌功能n n分泌激素：肾素；前列腺素；激肽；活性VitD；促红细胞生成素定义（definition）慢性肾衰竭为各种肾脏病变持续发展的共同转归，主要表现为代谢产物潴留、水、电解质、酸碱平衡失调及各系统症状。CRF的分期：据肾小球滤过功能降低的程度分为代偿期、氮质血症期、肾衰竭期、尿毒症期。GFRGFR（ml/mml/minin）肌酐肌酐（umol/lumol/l）尿素氮尿素氮（mmol/lmmol/l）临床临床 表现表现代偿期代偿期 大于大于5050小于小于133133小于小于9 9无无氮质血氮质血症期症期25-5025-50133-450133-4509-209-20纳差、纳差、恶心、恶心、贫血等贫血等肾衰竭肾衰竭期期25-1025-10450-707450-707大于大于2020各系统各系统症状症状尿毒症尿毒症期期小于小于1010大于大于707707各系统各系统症状症状一慢性肾衰竭的病因（etiologicalfactor）原发性肾脏病：原发性肾小球疾病、慢性间质性肾病、肾血管疾病，遗传性肾病等继发性肾脏病：高血压肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、尿路梗阻等二慢性肾衰竭的发病机制（pathogenesis）n n健健存存肾肾单单位位学学说说：肾肾实实质质疾疾病病引引起起相相当当数数量量的的肾肾单单位位破破坏坏-残残余余健健存存肾肾单单位位发发生生代代偿偿-至至不不能代偿时能代偿时-肾衰肾衰n n纠纠枉枉失失衡衡学学说说：残残余余肾肾单单位位发发生生代代偿偿-血血磷磷正正常常-至至残残余余肾肾单单位位不不能能代代偿偿-血血磷磷升升高高-甲甲状旁腺功能亢进状旁腺功能亢进-血磷正常但出现溶骨性损害血磷正常但出现溶骨性损害n n肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说n n肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说 尿毒症各种症状的发生机制n n尿毒症毒素学说小分子毒素、中分子毒素、大分子毒素。n n水、电、酸碱失衡。n n肾脏内分泌功能障碍。三慢性肾衰的临床表现（clinicalsituation）n n1、消化系统表现：是最早和最常见的表现，表现为恶心、纳差、呕吐、消化道出血、病毒性肝炎等。三慢性肾衰的临床表现（clinicalsituation）n n2 2血液系统表现：血液系统表现：n n贫贫血血：正正细细胞胞正正色色素素性性贫贫血血。主主要要为为肾肾脏脏产产生生EPOEPO减减少少；血血液液中中的的毒毒性性物物质质使使RBCRBC生生存存时时间间短短；缺缺铁铁、缺缺叶叶酸酸和和蛋蛋白白质质；血血液液中中的的毒毒性性物物质抑制了质抑制了EPOEPO的活性和骨髓功能；出血。的活性和骨髓功能；出血。n n出出血血：出出血血时时间间延延长长、血血小小板板数数量量减减少少、功功能能异常。表现为牙龈出血、皮下淤斑等。异常。表现为牙龈出血、皮下淤斑等。n n白细胞异常：功能异常、数量减少，易致感染。白细胞异常：功能异常、数量减少，易致感染。三慢性肾衰的临床表现（clinicalsituation）n n3 3、心血管系统表现：、心血管系统表现：n n高高血血压压：发发生生率率83%83%，与与水水钠钠潴潴留留、肾肾素素增增高高、前列腺素减少有关。前列腺素减少有关。n n 心心力力衰衰竭竭：高高血血压压、尿尿毒毒症症性性心心肌肌病病、冠冠状状动动脉脉硬硬化化、贫贫血血等等引引起起，左左心心衰衰轻轻者者表表现现为为夜夜间间平卧困难、咳嗽，重者呼吸困难、气喘等。平卧困难、咳嗽，重者呼吸困难、气喘等。n n尿毒症性心包炎：心前区疼痛。尿毒症性心包炎：心前区疼痛。n n动脉粥样硬化：高血脂、高血压、血动脉粥样硬化：高血脂、高血压、血PTHPTH升高。升高。三慢性肾衰的临床表现（clinicalsituation）n n4、神经、肌肉系统症状：早期记忆力下降、表情淡漠，晚期嗜睡、烦躁、谵妄等。周围神经病变表现为四肢发麻、下肢痒痛等。与代谢产物潴留、高血压、水电解质酸碱平衡紊乱等有关。三慢性肾衰的临床表现（clinicalsituation）n n5、呼吸系统表现：尿毒症性胸膜炎、支气管炎、肺炎，代谢性酸中毒所致呼吸深而长等。n n6、皮肤症状：瘙痒、干燥、脱屑等，与继发性甲状旁腺功能亢进所致甲状旁腺素增多和钙盐在皮肤、神经末梢沉积有关。三慢性肾衰的临床表现（clinicalsituation）n n7、肾性骨营养不良症：n n原因缺乏1，25-（OH）2D3致肠道吸收钙减少，血钙降低，高磷低钙引起继发性甲旁亢，导致骨质钙化障碍；代酸；营养不良；铝中毒；铁负荷过重。n n表现为（1）纤维性骨炎（2）肾性骨软化症（3）骨质疏松症（4）肾性骨硬化症肾性骨营养不良症的临床表现n n瘙痒瘙痒n n骨痛和骨折骨痛和骨折n n骨骼变形骨骼变形n n皮肤溃疡和组织坏死皮肤溃疡和组织坏死n n自发性跟腱断裂自发性跟腱断裂n n生长发育停止生长发育停止n n软组织钙化软组织钙化三慢性肾衰的临床表现（clinicalsituation）n n8、内 分 泌 失 调：EPO、1，25（OH）2D3减少，PTH增多，肾素正常或增高，前列腺素减少。n n9、代谢失调：低蛋白血症；高脂血症；糖耐量降低，对碳水化合物的利用降低，表现为尿毒症性假糖尿病；高尿酸血症。n n10易于并发感染：肺部和尿路常见。三慢性肾衰的临床表现（clinicalsituation）n n11水、电解质和酸碱平衡失调n n失水或水过多：浓缩尿液的功能下降而致多尿、夜尿，排水能力下降，多饮水即水肿，故容易引起脱水和水肿。n n钠平衡失调：低钠血症常见n n高钾血症：晚期无尿、酸中毒、摄入钾较多时较常见。预后较严重。三慢性肾衰的临床表现（clinicalsituation）n n酸中毒：较常见，危害大。与酸性代谢产物潴留、肾小管重吸收NaCO3、泌氢功能和制造氨的能力下降等有关。严重时表现为中枢神经系统代谢失调、呼吸和心血管中枢麻痹。n n钙的平衡失调：低钙血症多见。n n高磷血症：尿磷排除减少致血磷升高。n n高镁血症：较少见。四慢性肾衰竭的诊断（diagnosis）n n主要为血BUN、Scr的升高;n n贫血;n n双肾缩小;另外应注意：糖尿病、淀粉样变、多囊肾引起的肾衰竭肾脏早期双肾可以不缩小四慢性肾衰竭的诊断（diagnosis）n n基础疾病的诊断n n寻找促使肾功能恶化的因素（1）血容量不足：（2）感染；（3）尿路梗阻；（4）慢性心力衰竭、严重心律失常；（5）肾毒性药物；（6）急性应激状态；（7）高血压；（8）高钙血症、高磷血症等五慢性肾衰竭的治疗（therapy）n n（一）治疗基础疾病和防止肾衰恶化：治疗基础疾病和纠正可逆因素是治疗关键五慢性肾衰竭的治疗（therapy）n n（二）延缓慢性肾衰竭的发展（二）延缓慢性肾衰竭的发展n n1 1、饮饮食食治治疗疗：低低蛋蛋白白和和/或或低低磷磷饮饮食食使使大大多多数数病人病程减慢。病人病程减慢。n n限限 制制 蛋蛋 白白 饮饮 食食：GFR10-20ml/minGFR10-20ml/min为为0.6g/kg;GFR0.6g/kg;GFR大大 于于 20ml/min20ml/min为为 5g/d;5g/d;小小 于于 5ml/min5ml/min为为 20g/d20g/d，缺缺点点易易造造成成营营养养不不良良和和负负氮氮平平衡衡，蛋蛋白白摄摄入入量量低低于于0.5g/kg0.5g/kg，应应补补充充必必须须氨氨基基酸酸，并保证足够的热量。降低血并保证足够的热量。降低血BUNBUN、血磷等、血磷等n n高热量的摄入：高热量的摄入：126-168kj/kg126-168kj/kgn n钠、钾、磷、水的摄入：钠、钾、磷、水的摄入：五慢性肾衰竭的治疗（therapy）n n2、必须氨基酸疗法n n适应症：血肌酐265-884umol/l的患者；低频度透析（每周1-2次）加用必须氨基酸；正规透析病人用于纠正蛋白营养不良；慢性肾衰合并急性肾衰且无严重高分解代谢者。保证患者的正氮平衡和得到足够的营养。必须氨基酸疗法n n应用方法：低蛋白，高热量饮食是该疗法的必要条件，先应用普通低蛋白饮食2周左右，然后对饮食蛋白摄入量进行更严格的限制，并加用必须氨基酸。用量为每日0.1-0.2g/kg。必须氨基酸疗法n n疗效：症状缓解、氮质血症减轻，营养改善，血磷下降n n副作用：高氯高钙血症、头昏、恶心。五慢性肾衰竭的治疗（therapy）n n3、a-酮酸疗法n na-酮酸+氮-必须氨基酸+尿素-蛋白，低蛋白、极低蛋白饮食加必须氨基酸和（或）其酮酸疗法可减轻残余肾单位的破坏，延迟尿毒症的发生。较必须氨基酸疗法的优点：省氮作用明显降低血磷水平和PTH水平，升高血钙水平的作用优于EAA，无明显致肾小球高滤过作用五慢性肾衰竭的治疗（therapy）n n控制全身性和/或肾小球内高压力n n4、中医药疗法：大黄配合其它药物加减。n n灌肠n n口服胃肠透析五慢性肾衰竭的治疗（therapy）n n6 6、并发症的治疗、并发症的治疗 n n（1）水、电解质酸碱平衡失调的治疗n n钙、磷失调的治疗CaP乘积大于等于70易出现异位钙化，为了纠正低钙高磷血症口服1，25（OH）2D30.250.5ug/d、并防止高钙血症的副作用。碳酸钙：补钙且结合胃肠道中的血磷，降低血磷。（1）水、电解质酸碱平衡失调的治疗n n水钠平衡失调的治疗：钠过多伴有水肿，轻者可通过钠、水的摄入而控制，但如伴有严重的高血压或心力衰竭，应尽早透析。（1）水、电解质酸碱平衡失调的治疗n n高钾血症的治疗：除饮食控制、利尿剂以外，重症病人应（1）10%GS+胰岛素静滴（3-4：1）；（2）10%葡萄糖酸钙10ml静推；（3）碳酸氢钠静滴；（4）透析n n代谢性酸中毒的治疗：低钠饮食+口服NaHCO3，若CO2-CP小于13mmol/L静脉补碱或透析。（2）心血管并发症的治疗n n高脂血症：n n高血压：降至135/85mmHg以下。一种药物不行则加致两种或三种。n n尿毒症性心包炎：加强透析。（2）心血管并发症的治疗n n心力衰竭：心力衰竭：n n限制水钠摄入；限制水钠摄入；n n使用利尿剂效果差；使用利尿剂效果差；n n洋洋地地黄黄：应应选选用用半半衰衰期期短短的的洋洋地地黄黄毒毒甙甙和和地地高高辛辛，洋洋地地黄黄毒毒甙甙肾肾衰衰时时半半衰衰期期与与正正常常人人相相似似，其其负负荷荷量量为为0.7-1mg,0.7-1mg,维维持持量量为为0.050.1mg/d,0.050.1mg/d,地地高高辛辛肾肾衰衰时时半半衰衰期期比比正正常常人人延延长长,负负荷荷量量为为1-1-1.5mg,1.5mg,维持量为每日或隔日维持量为每日或隔日0.125mg0.125mg。n n血管扩张剂及透析。血管扩张剂及透析。（3）、血液系统并发症治疗贫血的治疗n n补充铁剂：口服铁副作用大，静脉补铁费用高但副作用小；n n补充叶酸：10mg每日3次；n n促红细胞促成素：80-120U/Kg为起始量，以后据Hb、Hct结果调整用量，副作用主要为高血压、血液高粘滞度等；n n透析。（4）.肾性骨营养不良症的治疗n n降低血磷；n n骨软化症、纤维性骨炎等尿毒症性骨病予口服1，25（OH）2D3；n n补充钙剂，防止钙磷乘积大于70；n n甲状旁腺次全切对异位钙化、纤维性骨炎有效。（5）.神经精神和肌病症状的治疗n n充分血透n n肾移植n n1，25（OH）2D3口服n n血液灌流（6）、其它n n糖尿病并发肾衰,减少胰岛素用量n n高尿酸血症继发于肾衰无症状者不治疗,偶有痛风,口服别嘌呤醇（小于等于100mg/d）。五慢性肾衰竭的治疗（therapy）n n7.药物的使用n n8.血液净化疗法n n血液透析n n腹膜透析n n血液滤过n n血液灌流n n9.肾移植实历讲解n n患患者者，男男性性，4545岁岁，因因为为反反复复浮浮肿肿2020年年，夜夜尿尿多多、乏乏力力2 2年年，尿尿少少1 1周周入入院院。检检查查；体体温温3636度度，血血压压170/100mmHg170/100mmHg，呼呼吸吸1818次次/分分，心心率率8686次次/分分，贫贫血血貌貌，心心界界左左下下扩扩大大，双双下下肢肢度度凹凹陷陷性浮肿，双肾区叩痛。性浮肿，双肾区叩痛。n n1 1 应该做哪些检查？应该做哪些检查？实历讲解n n血常规；血色素血常规；血色素46g/l46g/l，n n尿蛋白尿蛋白+，潜血，潜血+，比重，比重1.010,1.010,n n血血BUN25mmol/l,Scr2400umol/l,BUN25mmol/l,Scr2400umol/l,n nCO2-CP16mmol/l,CO2-CP16mmol/l,血钙血钙1.5mmol/l1.5mmol/l，钾，钾6.0mmol/l6.0mmol/ln n血脂升高血脂升高,肝功白蛋白肝功白蛋白20g/l20g/l，n n左左肾肾长长6.2cm,6.2cm,右右肾肾长长6.3cm,6.3cm,左左心心室室扩扩大大,X X胸胸片片双肺未见异常双肺未见异常n n2 2诊断和治疗诊断和治疗?实历讲解n n慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎n n慢性肾衰竭慢性肾衰竭n n血液透析血液透析n n纠正贫血、水电、酸碱失衡纠正贫血、水电、酸碱失衡n n降低血压降低血压n n纠正营养不良纠正营养不良思考题：思考题：n n1慢性肾衰竭最常见的病因是哪些？n n2慢性肾衰竭的心血管系统临床表现和治疗原则？n n3引起慢性肾衰竭贫血的原因及治疗是什麽？n n4促使肾功能恶化的因素有哪些？n n感想？