慢性肾衰竭向.pptx

概概 述述慢性肾衰竭慢性肾衰竭慢性肾衰竭慢性肾衰竭（CRFCRF）是慢性肾脏疾病引起的肾小球滤）是慢性肾脏疾病引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合症。综合症。慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD)CKD)各种原因引起的慢性肾脏结构和各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史功能障碍（肾脏损伤病史33月），包括月），包括GFRGFR正常和正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常，或不明原因的检查异常，或不明原因的GFRGFR下降下降60ml/min60ml/min超过超过3 3月。月。我国我国我国我国CFRCFRCFRCFR分期分期分期分期（黄山会议）（黄山会议）（黄山会议）（黄山会议）GFRGFR（ml/minml/min）SCrSCr（umol/Lumol/L）症状症状1 1、代偿期、代偿期 50-80 133-177 50-80 133-177 无无2 2、氮质血症期、氮质血症期 202050 18650 186442 442 无无3 3、肾衰竭期、肾衰竭期 101020 45120 451707 707 胃肠道，胃肠道，NSNS等症状等症状4 4、尿毒症期、尿毒症期 707 707 典型表现典型表现K/DOQI专家组对CKD分期分期 特征 GFR水平 防治目标 1 已有肾损 90 CKD诊治，缓解症状保护肾功 2 GFR轻度下降 60-89 评估、减慢CKD进展，降低 心血管 患病风险 3 GFR中度下降 30-59 减慢CKD进展，评价、治疗 并发症 4 GFR重度下降 15-29 综合治疗，做好透析前准备 5 ESRD（肾衰竭）15 如出现尿毒症，替代治疗 （二）病因：（二）病因：任何泌尿系统病变破坏肾的正常任何泌尿系统病变破坏肾的正常结构和功能者均可引起结构和功能者均可引起CRFCRF。国内常见的病因：国内常见的病因：PGNPGN、DNDN、高血压肾病、高血压肾病、多囊肾等。多囊肾等。国外常见的病因：国外常见的病因：DNDN、高血压肾病、高血压肾病、PGNPGN、多囊肾等。多囊肾等。慢性肾衰进展的危险因素慢性肾衰进展的危险因素 慢性肾衰渐进行发展的危险因素：慢性肾衰渐进行发展的危险因素：高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟、高脂血症 慢性肾衰急性加重的危险因素：慢性肾衰急性加重的危险因素：原发病加重 血容量不足 肾脏局部血供急剧减少 严重高血压未能控制 肾毒性药物 泌尿系梗阻 严重感染 慢性肾衰发病机制慢性肾衰发病机制慢性肾衰进展的发生机制慢性肾衰进展的发生机制1.肾单位高滤过：肾单位高滤过：2.肾单位高代谢：肾单位高代谢：3.肾组织上皮细胞表型转化作用肾组织上皮细胞表型转化作用4.细胞因子细胞因子-生长因子的作用生长因子的作用慢性肾衰发病机制慢性肾衰发病机制尿毒症症状的发生机制尿毒症症状的发生机制1.尿毒症毒素的作用尿毒症毒素的作用小分子、中分子、大分子小分子、中分子、大分子2.体液因子的缺乏（体液因子的缺乏（EPO、骨化三醇、骨化三醇)3.营养素的缺乏（营养素的缺乏（L-肉毒碱）肉毒碱）临临 床床 表表 现现一、水、电解质和酸硷平衡失调一、水、电解质和酸硷平衡失调（一）钠、水平衡失调：（一）钠、水平衡失调：当当H H2 2OO，NaNa+时时水肿，心衰、高水肿，心衰、高BPBP等。等。当当H H2 2OO，NaNa+时时脱水，低脱水，低BPBP等。等。（二）钾的平衡失调：（二）钾的平衡失调：多发生高多发生高K K+，罕见低，罕见低K K+。（三）酸中毒（三）酸中毒 肾排酸物质肾排酸物质、回收、回收HCOHCO3 3。（四）钙和磷的平衡失调：（四）钙和磷的平衡失调：常表现为低常表现为低CaCa+高高P P3-3-（GFR20ml/min)GFR20ml/min)（五）高镁血症：（五）高镁血症：二、各系统症状：二、各系统症状：（一）心血管和肺症状（一）心血管和肺症状1 1、高、高BPBP：（1 1）H H2 2OO、NaNa+（2 2）肾素）肾素（3 3）肾产生降压物质）肾产生降压物质2 2、心衰：、心衰：（1 1）H H2 2OO、NaNa+（2 2）尿毒症心）尿毒症心肌病（肌病（3 3）贫血、感染、心律失常。）贫血、感染、心律失常。3 3、心包炎：、心包炎：尿素症性、透析相关性尿素症性、透析相关性4 4、动脉粥样硬化：、动脉粥样硬化：主要由高脂血症、高主要由高脂血症、高BPBP所致，与高所致，与高PTHPTH有关，有关，死亡的主要原因之一就是冠心病。死亡的主要原因之一就是冠心病。5 5、呼吸系统：、呼吸系统：深大呼吸，肺水肿，尿毒症肺炎深大呼吸，肺水肿，尿毒症肺炎（二）血液系统（二）血液系统1 1、贫血：、贫血：（1 1）EPOEPO（2 2）造血原料）造血原料（3 3）RBCRBC丢失丢失（4 4）RBCRBC破坏破坏（5 5）尿毒素抑制骨髓造血。）尿毒素抑制骨髓造血。2 2、出血：、出血：血小板功能下降，凝血因子血小板功能下降，凝血因子有关有关（三）神经、肌肉系统症状：（三）神经、肌肉系统症状：精神：精神：早期有疲乏、失眠、注意力不集中；早期有疲乏、失眠、注意力不集中；后期有抑郁、记忆力后期有抑郁、记忆力、判断错误，对外界反、判断错误，对外界反应差。应差。神经：神经：周围神经病变周围神经病变下肢远端感觉异常、袜下肢远端感觉异常、袜套祥分布感觉丧失。套祥分布感觉丧失。肌肉：肌肉：呃逆、肌肉痛性痉挛、抽搐等。呃逆、肌肉痛性痉挛、抽搐等。多种神经肌肉系统症状在透析后可消失或改善多种神经肌肉系统症状在透析后可消失或改善（四）胃肠症状：（四）胃肠症状：主要表现：主要表现：食欲不振、恶心、呕吐、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、出血等，因毒物刺激、水、电解腹泻、出血等，因毒物刺激、水、电解质、酸碱平衡失调引起。质、酸碱平衡失调引起。（六）肾性骨营养不良症：（六）肾性骨营养不良症：1 1、纤维性肾炎，骨软化症，骨质疏松症、纤维性肾炎，骨软化症，骨质疏松症2 2、早期诊断依靠骨活检早期诊断依靠骨活检3 3、原因：（、原因：（1 1）活性）活性VitDVitD3 3；（；（2 2）继发性甲旁亢；）继发性甲旁亢；（3 3）营养不良；（）营养不良；（4 4）铝中毒）铝中毒（七）内分泌失调：（七）内分泌失调：1 1、肾脏本身内分泌功能紊乱、肾脏本身内分泌功能紊乱 羟化酶活性羟化酶活性活性活性VitDVitD3 3、EPOEPO贫血、贫血、RAASRAAS2.2.下丘脑下丘脑-垂体内分泌功能紊乱垂体内分泌功能紊乱促黑色素激素促黑色素激素3.3.外周内分泌腺功能紊乱外周内分泌腺功能紊乱继发性甲旁亢、性腺功能减退、肾上腺皮质功能减退继发性甲旁亢、性腺功能减退、肾上腺皮质功能减退诊断诊断一、基础疾病的诊断：一、基础疾病的诊断：早期诊断意义较大早期诊断意义较大二、寻找促使肾功能恶化的因素：二、寻找促使肾功能恶化的因素：1 1、血容量不足；、血容量不足；2 2、感染；、感染；3 3、尿路梗阻；、尿路梗阻；4 4心衰、心衰、心律失常；心律失常；5 5、肾毒性药物的使用；、肾毒性药物的使用；6 6、急性应、急性应激状态；激状态；7 7、血压波动；、血压波动；8 8高钙血症、高磷病血高钙血症、高磷病血症、转移性钙化症。症、转移性钙化症。治疗治疗一、早中期慢性肾衰竭的防治对策及措施：一、早中期慢性肾衰竭的防治对策及措施：1 1、及时有效的控制血压、及时有效的控制血压2 2、ACEI/ARBACEI/ARB的独特作用的独特作用3 3、严格控制血糖、严格控制血糖(空腹空腹5-7.2/5-7.2/睡前睡前6.1-8.3)6.1-8.3)4 4、控制蛋白尿（、控制蛋白尿（0.5g/d)0.5g/d)5 5、饮食治疗、饮食治疗（二）饮食疗法（二）饮食疗法 1 1、限制蛋白：、限制蛋白：0.6-0.8g/Kg.d0.6-0.8g/Kg.d有条件有条件0.4-0.6g/kg.d0.4-0.6g/kg.d低蛋白饮食低蛋白饮食+必需氨基酸必需氨基酸0.1-0.2g/kg.d0.1-0.2g/kg.d 2 2、高热量：、高热量：125.6J/Kg(30Kcal/Kg)125.6J/Kg(30Kcal/Kg)3 3、其它：、其它：限限NaNa+、限、限K K+、低、低P P3-3-，控制水，控制水三、三、GFRGFR的药物治疗的药物治疗（一）水、电解质失调：（一）水、电解质失调：1 1、控制钠、水平衡、控制钠、水平衡 2 2、高钾的处理：、高钾的处理：（1 1）寻找原因）寻找原因 （2 2）10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml20ml稀释后（缓慢静注）稀释后（缓慢静注）（3 3）5%NaHCO3100ml5%NaHCO3100ml静滴静滴 （4 4）252550%50%葡萄糖葡萄糖5050100ml+6100ml+612uRl12uRl静脉滴注静脉滴注 （5 5）透析治疗是治疗高钾血症最有效的方法）透析治疗是治疗高钾血症最有效的方法3 3、代酸：、代酸：（1 1）当）当COCO2 2结合力结合力13.5mmol/L13.5mmol/L口服口服SBSB (2)(2)当当COCO2 2结合力结合力13.5mmol/L13.5mmol/L静脉补碱，静脉补碱，5%NaHCO5%NaHCO3 3每提高每提高lmmll/L,lmmll/L,用用0.5ml/kg0.5ml/kg；纠正到；纠正到17.lmml/L17.lmml/L即即可，不必正常。可，不必正常。4 4、钙磷平衡失调：、钙磷平衡失调：积极使用磷结合药，如积极使用磷结合药，如CaCOCaCO3 32gTid2gTid若若P P正常，正常，CaCa、PTHPTH给予活性给予活性VitDVitD3 3，如罗钙全等。，如罗钙全等。若若CaP70CaP70易转移性钙化，是肾功恶化的诱因之一。易转移性钙化，是肾功恶化的诱因之一。（二）心血管和肺并发症：（二）心血管和肺并发症：1 1、高、高BPBP：降压降压2 2、心包炎：、心包炎：血透、每天血透、每天1 1次，连次，连1 1周，有望改周，有望改善，若有心包填塞善，若有心包填塞穿刺或切开引流。穿刺或切开引流。3 3、心力衰竭：、心力衰竭：限水、限钠、利尿、强心、限水、限钠、利尿、强心、扩张血管、透析超滤。扩张血管、透析超滤。4 4、尿毒症肺炎：、尿毒症肺炎：透析可迅速起效。透析可迅速起效。（三）血液系统并发症：（三）血液系统并发症：贫血：贫血：1 1、补缺：、补缺：FeSOFeSO4 40.3Tid0.3Tid 2 2、补充叶酸、补充叶酸 3 3、EPOEPO的使用的使用 4 4、若、若Hb6g/dlHb6g/dl，可少量多次输血，可少量多次输血（四）（四）肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症（五）防治感染（五）防治感染 (六）口服吸附疗法和导泻疗法六）口服吸附疗法和导泻疗法课后思考题：高钾血症如何处理？高钾血症如何处理？慢性肾衰竭患者有哪些常见的电解质及慢性肾衰竭患者有哪些常见的电解质及酸碱失衡？酸碱失衡？慢性肾衰竭合并高血容量急性左心衰最慢性肾衰竭合并高血容量急性左心衰最有效的治疗方法是什么？有效的治疗方法是什么？