慢性肾衰竭新.pptx

慢性肾衰竭慢性肾衰竭(C R F)主要内容主要内容定义定义流行病学流行病学病因病因发病机制发病机制 临床病理表现临床病理表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断防治防治肾脏的功能肾脏的功能 各种各种慢性肾脏病慢性肾脏病持续进展持续进展,导致导致代谢产物潴留代谢产物潴留，水电解质及酸碱代谢水电解质及酸碱代谢失衡失衡，并产生，并产生各系统症状各系统症状为主要表现为主要表现的的一组临床综合征一组临床综合征。定定 义义CKDCKD（慢性肾脏病）的定义（慢性肾脏病）的定义1.肾损害肾损害3个月，肾脏结构或功能异常，个月，肾脏结构或功能异常，伴或不伴伴或不伴GFR降低，表现为：降低，表现为：l 病理学异常病理学异常l 肾损害标志，包括血、尿成份异常，肾损害标志，包括血、尿成份异常，或影像学检查异常或影像学检查异常2.GFR40%)(USA:40%)2.2.高血压肾损害高血压肾损害(USA:33%)(USA:33%)3.3.慢性肾炎慢性肾炎(USA:(USA:约约10%)10%)4.4.囊性肾病变囊性肾病变(如如PKDPKD，5-10%)5-10%)5.5.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎6.6.其它其它:缺血性肾病缺血性肾病v1990s 1990s（发展中国家发展中国家）:1.1.慢性肾炎慢性肾炎2.2.糖尿病肾病或高血糖尿病肾病或高血压肾损害压肾损害3.3.间质性肾炎间质性肾炎 4.4.其它其它 .主要内容主要内容定义定义流行病学流行病学病因病因进展机制进展机制 临床病理表现临床病理表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断防治防治进展机制健存肾单位学说健存肾单位学说 矫枉失衡学说矫枉失衡学说 肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说 肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 多肽生长因子和细胞因子的作用多肽生长因子和细胞因子的作用 健存肾单位学说矫枉失衡学说矫枉失衡学说GFRGFR血中某物质血中某物质(P)(P)(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常某因子某因子(PTH)(PTH)机体损害机体损害(失衡失衡)(促进排泄促进排泄)矫枉失衡学说矫枉失衡学说GFRP的排泄的排泄高血高血P、低血、低血Ca2+刺刺激激PTH分泌分泌肾小管排肾小管排P血血P正常正常 当肾功能进一步恶化当肾功能进一步恶化GFRP的排泄也的排泄也进一步进一步PTH的分泌增多也不足以排泄过的分泌增多也不足以排泄过多的多的P血血P、血、血Ca2+刺激刺激PTH分泌分泌继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进溶骨作用溶骨作用，骨，骨P释放释放，但同时有引起了肾性骨营养不良、，但同时有引起了肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症状。状。健健存存肾肾单单位位负负荷荷增增加加，代代偿偿性性高高灌灌注注、高高压压力力和高滤过和高滤过。“三高三高”引起：引起：上上皮皮细细胞胞足足突突融融合合，系系膜膜细细胞胞和和基基质质显显著著增增生，生，肾小球肾小球肥大肥大硬化硬化 内内皮皮细细胞胞损损伤伤，血血小小板板聚聚集集微微血血栓栓促促进进硬化硬化 肾小球通透性肾小球通透性 蛋白尿蛋白尿 损伤肾小管间质损伤肾小管间质 恶性循环，肾功能不断恶化恶性循环，肾功能不断恶化健存肾单位学说健存肾单位学说尿毒症各种症状的发生机制尿毒症各种症状的发生机制 尿尿毒毒症症毒毒素素：影影响响细细胞胞的的基基本本功功能能，引引起起组组织器官功能异常织器官功能异常 小分子物质（小分子物质（300 D12000D12000D），如如2 2-微微球球蛋蛋白白、糖糖基基化化终终末末产产物物、瘦瘦素素水、电解质及酸碱平衡失调水、电解质及酸碱平衡失调 内分泌激素产生及代谢障碍内分泌激素产生及代谢障碍 促红细胞生成素和促红细胞生成素和1 1，2525（OHOH）2 2D D3 3产生减少产生减少 多肽类激素灭活减少多肽类激素灭活减少主要内容主要内容定义定义流行病学流行病学病因病因发病机制发病机制 临床病理表现临床病理表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断防治防治临床表现临床表现早期早期可以可以没有任何临床症状没有任何临床症状尿常规和肾功能尿常规和肾功能的筛查的筛查对于早期发现和诊对于早期发现和诊断非常重要断非常重要全身各系统全身各系统均可能受累均可能受累，临床表现广泛，临床表现广泛（一）胃肠道症状（一）胃肠道症状最早、最常见的症状最早、最常见的症状与与毒毒素素刺刺激激胃胃肠肠粘粘膜膜，水水、电电解解质、酸碱失衡等有关质、酸碱失衡等有关表表现现为为纳纳差差、腹腹胀胀、恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻，唇唇舌舌溃溃烂烂，口口中中可可有有尿尿臭臭味味严重者可有消化道出血严重者可有消化道出血（二）血液系统（二）血液系统 1.贫血贫血正细胞、正色素性贫血正细胞、正色素性贫血原原因因：肾肾脏脏促促红红细细胞胞生生成成素素产产生生减减少少、铁、叶酸缺乏、感染、出血等铁、叶酸缺乏、感染、出血等 2.出血倾向出血倾向凝血功能异常凝血功能异常血小板减少或功能减退血小板减少或功能减退（三）心血管系统（三）心血管系统 心力衰竭心力衰竭 最最常常见见的的死死亡亡原原因因(容容量量负负荷荷、高高血压、贫血血压、贫血)v高血压、左心室肥厚高血压、左心室肥厚 80的患者（容量负荷、的患者（容量负荷、RAS激活等）激活等）v 动脉粥样硬化动脉粥样硬化：冠心病：冠心病v尿尿毒毒症症性性心心肌肌病病、心包炎心包炎（四）肾性骨病（四）肾性骨病是尿毒症时的骨骼改变是尿毒症时的骨骼改变原因：钙磷代谢异常、继发性甲旁亢、原因：钙磷代谢异常、继发性甲旁亢、1,25（OH）2D3缺乏缺乏加加重重因因素素：铝铝中中毒毒、铁铁负负荷荷过过重重、营营养养不不良、贫血等良、贫血等表表现现：关关节节周周围围炎炎和和关关节节炎炎、骨骨痛痛、骨骨折折、肌肌无无力力、原原发发性性肌肌腱腱断断裂裂、骨骨骼骼变变形形、生生长迟缓、骨质疏松、转移性钙化等长迟缓、骨质疏松、转移性钙化等慢性肾衰时严重血管钙化、缺血性坏死慢性肾衰时严重血管钙化、缺血性坏死动脉钙化局部组织缺血坏死（动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)calciplylaxis)躯干或四肢皮肤青紫色改变，进展至溃疡躯干或四肢皮肤青紫色改变，进展至溃疡动脉钙化局部组织缺血坏死（动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)calciplylaxis)皮肤活检示：血管钙化，血栓形成皮肤活检示：血管钙化，血栓形成慢性肾衰骨骼外钙化慢性肾衰骨骼外钙化动脉钙化动脉钙化（五）精神神经系统症状（五）精神神经系统症状 外周神经病外周神经病 对称性、缓慢进展对称性、缓慢进展早期有肢体麻木，后可出现不安腿综合征早期有肢体麻木，后可出现不安腿综合征烧灼足综合征，较少见烧灼足综合征，较少见后后期期出出现现运运动动神神经经异异常常，下下肢肢远远端端多多见见，特特征有深腱反射消失、肢体无力、步态不稳等征有深腱反射消失、肢体无力、步态不稳等 植物神经病变植物神经病变 常常见见有有胃胃轻轻瘫瘫、体体位位性性低低血血压压、汗汗腺腺分分泌泌减减少、性功能障碍等少、性功能障碍等精神神经系统症状精神神经系统症状尿毒症脑病尿毒症脑病 常见于老年患者常见于老年患者随病程进展，出现情绪、性格改变随病程进展，出现情绪、性格改变早早期期表表现现：淡淡漠漠、疲疲乏乏、神神志志昏昏乱乱、注注意意力力下下降降、记记忆忆减减退退、嗜嗜睡睡、昼昼夜夜节节律律改改变变等等后后期期表表现现：判判断断力力丧丧失失、易易激激惹惹、行行为为改改变、幻觉、妄想、焦虑、昏睡、昏迷等变、幻觉、妄想、焦虑、昏睡、昏迷等（六）呼吸系统症状（六）呼吸系统症状肺水肿肺水肿，胸膜炎胸膜炎、胸腔积液、胸腔积液肺部感染，结核，肺炎肺部感染，结核，肺炎肺内转移性钙化肺内转移性钙化（七）皮肤症状（七）皮肤症状瘙痒瘙痒常见常见面色萎黄面色萎黄尿尿素素随随汗汗排排出出，在在皮皮肤肤表表面面形成一层尿素霜形成一层尿素霜（八）水、电解质和酸碱平衡失调（八）水、电解质和酸碱平衡失调水平衡失调水平衡失调 脱水脱水水潴留水潴留钠平衡失调钠平衡失调 失钠失钠钠潴留钠潴留高钾血症高钾血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 (是尿毒症病人最常见的死亡原因之一是尿毒症病人最常见的死亡原因之一)低钙血症低钙血症 高磷血症高磷血症 高镁血症高镁血症（九）内分泌及代谢紊乱（九）内分泌及代谢紊乱促红细胞生成素减少促红细胞生成素减少1，25（OH）2-D3减少减少肾素可正常或升高肾素可正常或升高继发性甲旁亢继发性甲旁亢下下丘丘脑脑-垂垂体体-肾肾上上腺腺轴轴功功能能异异常常，性性腺功能降低，甲状腺功能异常腺功能降低，甲状腺功能异常一些激素的代谢清除下降，如胰岛素一些激素的代谢清除下降，如胰岛素（十）免疫功能失调（十）免疫功能失调体液和细胞免疫功能都可受影响体液和细胞免疫功能都可受影响易于并发感染易于并发感染感染是感染是CRF病人的病人的主要死亡原因之一主要死亡原因之一主要内容主要内容定义定义流行病学流行病学病因病因发病机制发病机制 临床病理表现临床病理表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断防治防治诊诊 断断明确肾衰竭的存在明确肾衰竭的存在鉴别是急性还是慢性肾衰鉴别是急性还是慢性肾衰寻找可逆因素寻找可逆因素分析慢性肾衰竭的程度分析慢性肾衰竭的程度诊断慢性肾衰竭的原发病因诊断慢性肾衰竭的原发病因明确肾衰竭的存在明确肾衰竭的存在血尿素氮、血肌酐升高血尿素氮、血肌酐升高GFR下降下降鉴别是急性还是慢性肾衰鉴别是急性还是慢性肾衰肾炎或肾综的病史肾炎或肾综的病史长期夜尿长期夜尿肾性骨营养不良肾性骨营养不良无失血情况下的严重贫血无失血情况下的严重贫血高钙、低磷伴高钙、低磷伴PTH升高升高影像学检查显示双肾萎缩影像学检查显示双肾萎缩支持慢性支持慢性肾衰竭肾衰竭分析慢性肾衰竭的程度分析慢性肾衰竭的程度肾功能代偿期肾功能代偿期 肾储备功能减退肾储备功能减退 GFR5080 ml/min，血肌酐，血肌酐 133mol/L氮质血症期氮质血症期 GFR 2550 ml/min，血肌酐，血肌酐133221mol/L尿毒症早期尿毒症早期 GFR1025 ml/min，血肌酐，血肌酐221445mol/L尿尿毒毒症症晚晚期期 GFR445mol/L(需需肾肾脏脏替替代治疗代治疗)分期分期 疾病状态疾病状态 GFRGFR1 1期期 肾损害肾损害 GFRGFR正常正常/增加增加 90 90 2 2期期 肾损害肾损害 GFRGFR轻度下降轻度下降 6060 89893 3期期 GFRGFR中度下降中度下降 3030 59594 4期期 GFRGFR重度下降重度下降1515 29295 5期期 终末期肾病终末期肾病 1515注注 GFRGFR：肾小球滤过率：肾小球滤过率(ml/min(ml/min）慢性肾脏病分期慢性肾脏病分期寻找促使寻找促使肾功能肾功能急性恶化的危险因素急性恶化的危险因素原发病原发病复发或加重复发或加重 膜膜增增殖殖性性肾肾炎炎、急急进进性性肾肾炎炎、狼狼疮疮性性肾肾炎、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病等进展较快炎、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病等进展较快 加重慢性肾衰病情的加重慢性肾衰病情的可逆因素可逆因素 血血容容量量不不足足/肾肾脏脏局局部部血血供供急急剧剧）严严重重感感染染肾肾毒毒性性药药物物尿尿路路梗梗阻阻心心血血管管病病变变严严重重的的水水、电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡失失调调急性应激状态急性应激状态饮食未控制饮食未控制CRF渐进性发展的危险因素渐进性发展的危险因素高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟吸烟贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、老年、营养不良、尿毒症毒素蓄积老年、营养不良、尿毒症毒素蓄积病因诊断病因诊断 1.原发性或继发性肾病原发性或继发性肾病 2.慢性肾小球肾炎或慢性间质性肾炎慢性肾小球肾炎或慢性间质性肾炎主要内容主要内容定义定义流行病学流行病学病因病因发病机制发病机制 临床病理表现临床病理表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断防治防治治治 疗疗一般治疗一般治疗原发疾病和加重因素的治疗原发疾病和加重因素的治疗慢性肾衰竭的一体化治疗慢性肾衰竭的一体化治疗一、一般治疗一、一般治疗避免受凉、过度劳累，防止感冒避免受凉、过度劳累，防止感冒避免肾毒性药物避免肾毒性药物合理摄入水分合理摄入水分营养治疗营养治疗二、治疗原发病和二、治疗原发病和去除致肾功能恶化的危险因素去除致肾功能恶化的危险因素治疗原发病治疗原发病(病因）病因）积积极极寻寻找找并并纠纠正正加加重重病病情情的的可可逆逆因因素素：水水、电电解解质质及及酸酸碱碱失失衡衡，感感染染，肾肾毒毒性性药药物物，尿尿路路梗梗阻阻，心心衰衰，高高血压等血压等积极治疗可逆的基础疾病积极治疗可逆的基础疾病 狼疮性肾炎的治疗狼疮性肾炎的治疗有下述适应症之一者，透析保驾的基础上，有下述适应症之一者，透析保驾的基础上，应给予激素及环磷酰胺冲击应给予激素及环磷酰胺冲击1.1.迅速发展至肾衰者迅速发展至肾衰者2.2.影象学显示肾脏尚未缩小者影象学显示肾脏尚未缩小者3.3.病史未超过两年者病史未超过两年者4.4.有狼疮活动者有狼疮活动者5.5.肾活检病变为中等度慢性化，而有活动肾活检病变为中等度慢性化，而有活动性表现者性表现者纠正可逆因素纠正可逆因素有效循环血量不足有效循环血量不足特征特征肾功突然恶化，血压没有升高肾功突然恶化，血压没有升高纳差、恶心、呕吐、腹泻、过度利尿纳差、恶心、呕吐、腹泻、过度利尿体位性低血压，心率加快体位性低血压，心率加快消化道大量出血消化道大量出血处理处理饮水、补液、不限盐饮水、补液、不限盐一般应避免单独使用葡萄糖一般应避免单独使用葡萄糖感感 染染特征特征尿路感染最常见，且大多没有尿路感染尿路感染最常见，且大多没有尿路感染的症状，仅有尿白细胞增多及细菌尿的症状，仅有尿白细胞增多及细菌尿常见的肾外感染在呼吸道常见的肾外感染在呼吸道处理处理非肾毒性抗菌非肾毒性抗菌药物的有效治疗药物的有效治疗纠正可逆因素纠正可逆因素特征特征v突然尿量减少，肾功能恶化突然尿量减少，肾功能恶化v超声或核素检查判断有无梗阻存在超声或核素检查判断有无梗阻存在v最常见的原因是结石（多伴感染），其最常见的原因是结石（多伴感染），其次是肿瘤、前列腺肥大、神经性膀胱次是肿瘤、前列腺肥大、神经性膀胱处理处理 尽快解除梗阻尽快解除梗阻纠正可逆因素纠正可逆因素尿路梗阻尿路梗阻特征特征v最常见者是氨基糖甙类、造影剂、甘露醇最常见者是氨基糖甙类、造影剂、甘露醇v病肾组织耐受性差，易引起近端小管细胞溶酶病肾组织耐受性差，易引起近端小管细胞溶酶体的破坏和细胞坏死体的破坏和细胞坏死处理处理v尽量不用，确实必要，小剂量尽量不用，确实必要，小剂量v一旦造成肾功恶化，立即停药一旦造成肾功恶化，立即停药v根据药物生化特性可考虑血透析或腹透速去除根据药物生化特性可考虑血透析或腹透速去除纠正可逆因素纠正可逆因素肾毒性药物肾毒性药物营养治疗营养治疗 优质低蛋白饮食优质低蛋白饮食 “低低蛋蛋白白”能能满满足足人人体体基基本本生生理理需需要要，又不摄入过多的氮又不摄入过多的氮 “优质优质”富含必需氨基酸的蛋白质富含必需氨基酸的蛋白质营养治疗营养治疗 必需氨基酸和酮酸疗法必需氨基酸和酮酸疗法 低低蛋蛋白白饮饮食食（每每天天每每公公斤斤体体重重0.3g）的的同同时时，给给予予外外源源性性必必需需氨氨基基酸酸和和/或或-酮酸治疗酮酸治疗营养治疗营养治疗 足量热量足量热量饮食饮食 热热量量摄摄入入：每每天天每每公公斤斤体体重重3035千千卡卡，老，老 人及肥胖患者应适当减少人及肥胖患者应适当减少 碳水化合物应占热量摄入的碳水化合物应占热量摄入的60%70%脂肪应占总热量的脂肪应占总热量的30%40%饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为1:1营养治疗营养治疗 其他其他 限制磷的摄入限制磷的摄入 限制食盐摄入限制食盐摄入 限制钾的摄入，如尿量正常可不限制钾的摄入，如尿量正常可不 伴水潴留患者应严格限制液体入量；伴水潴留患者应严格限制液体入量；无水潴留患者，应多饮水，以利代谢产物排泄无水潴留患者，应多饮水，以利代谢产物排泄 补充维生素和微量元素，尤补充维生素和微量元素，尤B族维生素、锌和铁族维生素、锌和铁补充肉毒碱补充肉毒碱三、三、1.纠正水、电解质及酸碱失衡纠正水、电解质及酸碱失衡 水钠平衡失调水钠平衡失调 限制水盐限制水盐摄入摄入 使用使用利尿剂利尿剂 在在肾肾功功能能重重度度减减退退而而容容量量过过多多造造成成心心衰衰等等严严重重情情况况时时，紧紧急急行行透透析治疗析治疗水、电解质及酸碱失衡水、电解质及酸碱失衡 高钾血症高钾血症 1.1.去去除除引引起起高高钾钾的的原原因因，如如高高钾钾食食物物，含含钾钾及及易易致高钾的药物致高钾的药物 2.2.处理：处理：轻度高钾血症者，口服降钾树脂轻度高钾血症者，口服降钾树脂 血血钾钾 6.5 6.5 mmol/Lmmol/L，出出现现心心电电图图改改变变、肌肌无无力力等症状时，须紧急处理：等症状时，须紧急处理：10%10%葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙静静注注或或5%5%碳碳酸酸氢氢钠钠静静推推，或或葡葡萄糖（萄糖（46g46g）-胰岛素（胰岛素（1u1u）溶液输入。）溶液输入。上述处理无效者，紧急血液透析上述处理无效者，紧急血液透析水、电解质及酸碱失衡水、电解质及酸碱失衡 钙磷代谢失调钙磷代谢失调 少食含磷高的食物少食含磷高的食物增加饮食中钙的摄入增加饮食中钙的摄入餐时服用含钙的磷结合剂：如碳酸钙餐时服用含钙的磷结合剂：如碳酸钙活性维生素活性维生素D D3 3治疗治疗水、电解质及酸碱失衡水、电解质及酸碱失衡 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 轻、中度轻、中度：口服口服小苏打小苏打 严重严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，：患者出现意识障碍，深长呼吸时，静脉静脉补充补充5%碳酸氢钠碳酸氢钠溶液溶液 药物不能纠正时，应紧急药物不能纠正时，应紧急血液透析血液透析2.心血管并发症心血管并发症高血压高血压 CKD目标值，一般在目标值，一般在130/80 mmHg以下以下；低盐饮食，体育锻炼和减肥低盐饮食，体育锻炼和减肥药物治疗，常需联合治疗：药物治疗，常需联合治疗：Diuretic、ACEI、ARB、CCB、blocker2.心血管并发症心血管并发症 心力衰竭心力衰竭 限制水钠摄入限制水钠摄入常用强力利尿、扩血管药物常用强力利尿、扩血管药物 药药物物如如洋洋地地黄黄类类、利利尿尿剂剂、氨氨茶茶碱碱等等通通常常效效果果不佳，且易致药物蓄积中毒不佳，且易致药物蓄积中毒难以控制的心衰：积极行透析超滤难以控制的心衰：积极行透析超滤2.心血管并发症心血管并发症 尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎 经积极透析，心包炎可望改善经积极透析，心包炎可望改善 心包填塞时应急行心包穿刺引流心包填塞时应急行心包穿刺引流 缩缩窄窄性性心心包包炎炎内内科科治治疗疗无无效效可可行行部部分分心心包切除术包切除术重组人促红细胞生成素重组人促红细胞生成素（EPOEPO）的应用）的应用Hct25%Hct400 PTH400 ng/mlng/ml时，补充活性维生素时，补充活性维生素D3D3，采取罗钙全冲击治疗采取罗钙全冲击治疗可考虑超声介入治疗或甲状旁腺切除术可考虑超声介入治疗或甲状旁腺切除术5.神经、精神和肌病症状神经、精神和肌病症状 充分透析充分透析肾移植肾移植补充补充B族维生素族维生素使使用用活活性性维维生生素素D3、促促红红素素，加强营养补充加强营养补充6.中医中药中医中药 中药大黄可延缓肾衰进展中药大黄可延缓肾衰进展 冬冬虫虫夏夏草草、黄黄芪芪、川川穹穹、六六月月雪雪、红红参参等等中中药药均均有有不不同同程程度度改改善善慢慢性性肾肾衰衰病病变变的作用的作用8.替代治疗替代治疗开始透析时机开始透析时机（适时透析适时透析 Timely Dialysis）血血尿尿素素氮氮28.6 mmol/L，血血肌肌酐酐707 mol/L，肌肌酐清除率酐清除率10 ml/min，即可开始透析，即可开始透析如如未未达达以以上上数数值值，但但出出现现严严重重消消化化道道症症状状、药药物物难难以以控控制制的的高高血血压压、心心力力衰衰竭竭、心心包包炎炎、脑脑病病、神神经经病变及严重营养不良等，均可开始透析病变及严重营养不良等，均可开始透析儿儿童童、老老年年人人及及糖糖尿尿病病患患者者开开始始透透析析时时间间较较一一般般患患者早者早血液透析血液透析（Hemodialysis，HD）机机制制：通通过过血血液液和和透透析析液液之之间间的的物物质质弥弥散散以以清清除除机体代谢废物机体代谢废物适适应应证证：大大多多数数慢慢性性肾肾衰衰患患者者，尤尤其其适适于于合合并并腹腹部部疝疝或或腹腹膜膜、肠肠道道疾疾患患，或或先先前前腹腹膜膜透透析析失失败败患患者者透透析析通通路路：血血透透前前数数周周应应预预先先作作动动静静脉脉瘘瘘，内内瘘瘘位位置置一一般般在在前前臂臂，能能耐耐受受针针头头反反复复穿穿刺刺作作为为血血流流通道，可使用多年通道，可使用多年血液透析血液透析方法：方法：一般每周血透三次，每次一般每周血透三次，每次46小时小时效果：对水平衡及中、小分子毒素清除快速有利效果：对水平衡及中、小分子毒素清除快速有利缺缺点点：对对血血流流动动力力学学影影响响较较大大（低低血血压压、心心绞绞痛痛），肝肝炎炎病病毒毒感感染染，抗抗凝凝出出血血风风险险，肌肌肉肉痉痉挛挛及及恶恶心、呕吐等心、呕吐等不断衍生的新血液透析方式不断衍生的新血液透析方式血液滤过（血液滤过（Hemofiltration，HF）血液透析滤过（血液透析滤过（Hemodiafiltration，HDF）血液灌流（血液灌流（Hemoperfusion，HP）连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗（Continous Renal Replacement Treatment，CRRT）腹膜透析腹膜透析（Peritoneal Dailysis，PD）原原理理：利利用用腹腹膜膜生生物物半半透透膜膜的的特特性性进进行行毒毒素素和和水的交换水的交换特特点点：设设备备简简单单，操操作作容容易易，安安全全有有效效，便便于于在家庭中进行在家庭中进行方方法法：治治疗疗前前要要将将医医用用硅硅胶胶透透析析管管永永久久性性插插入入腹腹腔腔内内。通通过过透透析析管管将将透透析析液液输输入入腹腹腔腔，停停留留约约6小小时时后后更更换换一一次次透透析析液液，一一天天换换四四次次透透析析液。通常在休息时更换，不影响工作、活动。液。通常在休息时更换，不影响工作、活动。腹膜透析腹膜透析优点：优点：持持续续透透析析，血血流流动动力力学学波动小波动小对对中中分分子子物物质质和和磷磷的的清清除效果较佳除效果较佳有利于保护残余肾功能有利于保护残余肾功能患者的自我感觉亦较好患者的自我感觉亦较好尤其适用于尤其适用于：心心血血管管功功能能不不稳稳定定、糖糖尿尿病病、老老年年人人、建建立立血血管管通通路路困困难难及及有有出出血倾向者血倾向者主主要要并并发发症症：腹腹膜膜感感染染、营营养养不不良良、脂脂质质紊紊乱乱等等同种异体肾移植同种异体肾移植尸尸体体供供肾肾或或由由亲亲属属供供肾肾ABO配配型型、HLA配配型型合适合适术术后后长长期期应应用用免免疫疫抑抑制剂以防排异反应制剂以防排异反应肾移植肾移植优优 点点肾功能恢复肾功能恢复逆转尿毒症并发症逆转尿毒症并发症增加社会回归率增加社会回归率缺缺 点点肾源、组织配型的肾源、组织配型的限制限制长期免疫抑制药物，长期免疫抑制药物，继发严重感染继发严重感染移植后排异移植后排异血液透析血液透析肾移植肾移植孰优孰劣？孰优孰劣？腹膜透析腹膜透析一体化治疗一体化治疗(integrated care)三种替代治疗方法并不彼此排斥三种替代治疗方法并不彼此排斥Ccr接接近近10 ml/min时时先先行行腹腹膜膜透透析析，此此时时透透析析效果好效果好当当残残余余肾肾功功能能进进一一步步丧丧失失，腹腹膜膜透透析析清清除除小小分分子子溶质不充分时，可转换成血液透析溶质不充分时，可转换成血液透析一段时间后可接受肾移植治疗一段时间后可接受肾移植治疗移植肾失功，又可转换成血透或腹透移植肾失功，又可转换成血透或腹透本课重点本课重点慢性肾功能衰竭的定义、分期与临床表慢性肾功能衰竭的定义、分期与临床表现现慢性肾功能衰竭的诊断与鉴别慢性肾功能衰竭的诊断与鉴别慢性肾功能衰竭的处理原则慢性肾功能衰竭的处理原则谢谢谢谢