慢性肾衰竭复旦上课.pptx

慢性肾脏病Chronic Renal Failure复旦大学附属中山医院青浦分院肾脏科 1内容n n概论概论 定义定义定义定义 病因病因病因病因 疾病分期疾病分期疾病分期疾病分期n n发病机理发病机理 主要发病学说主要发病学说主要发病学说主要发病学说n n临床表现临床表现n n诊断诊断n n治疗治疗 2肾单位肾单位肾小体肾小体肾小管肾小管肾小球肾小球肾球囊肾球囊近端小管近端小管细段细段远端小管远端小管肾单位结构及功能肾单位结构及功能滤过功能滤过功能重吸收：重吸收：2/3 水水 电解质电解质 小分子蛋白小分子蛋白 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸排泌：蛋白、尿酶排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液浓缩逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡调节体液和酸碱平衡集合管集合管 3正常肾脏功能与正常肾脏功能与CRF临床表现临床表现n n正常肾脏功能正常肾脏功能n n清除废物清除废物n n重吸收有用物质重吸收有用物质n n水电解质平衡水电解质平衡n n酸碱平衡酸碱平衡n n内分泌内分泌1.1.肾素肾素2.2.促红细胞生成素促红细胞生成素3.3.1 1，25-25-二羟维生素二羟维生素D3D34.4.前列腺素前列腺素5.5.激肽激肽n nCRFCRF临床表现临床表现n n废物潴留（氮质血症）废物潴留（氮质血症）n n肾性糖尿、氨基酸尿、蛋白尿肾性糖尿、氨基酸尿、蛋白尿n n钾、钙、磷、钠代谢紊乱钾、钙、磷、钠代谢紊乱n n肾小管性酸中毒、碱中毒肾小管性酸中毒、碱中毒n n内分泌功能紊乱内分泌功能紊乱n n肾性高血压肾性高血压n n肾性贫血肾性贫血n n肾性骨病肾性骨病n n肾性水肿与高血压肾性水肿与高血压 4慢性肾脏病（CKD）定义（K/DOQI）:n n1.1.1.1.肾脏损伤肾脏损伤肾脏损伤肾脏损伤 3 3个月，伴或不伴个月，伴或不伴个月，伴或不伴个月，伴或不伴GFRGFR n n肾损害指肾脏结构或功能异常（表现肾脏病理肾损害指肾脏结构或功能异常（表现肾脏病理肾损害指肾脏结构或功能异常（表现肾脏病理肾损害指肾脏结构或功能异常（表现肾脏病理形态学异常，具备肾损伤指标如血尿异常或影形态学异常，具备肾损伤指标如血尿异常或影形态学异常，具备肾损伤指标如血尿异常或影形态学异常，具备肾损伤指标如血尿异常或影像学异常）像学异常）像学异常）像学异常）n n2.GFR2.GFR60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 2 3 3个月，有或无肾脏损个月，有或无肾脏损个月，有或无肾脏损个月，有或无肾脏损伤证据伤证据伤证据伤证据n n慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRFCRF）指各种肾脏病导致肾功能进）指各种肾脏病导致肾功能进）指各种肾脏病导致肾功能进）指各种肾脏病导致肾功能进行性不可逆减退，直至功能丧失所表现一系列症行性不可逆减退，直至功能丧失所表现一系列症行性不可逆减退，直至功能丧失所表现一系列症行性不可逆减退，直至功能丧失所表现一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征。状和代谢紊乱所组成的临床综合征。状和代谢紊乱所组成的临床综合征。状和代谢紊乱所组成的临床综合征。6慢性肾衰竭流行病学n n慢性肾衰竭流行病学慢性肾衰竭流行病学n nCRF患患病率病率n n1970s:300-500/106(0.3-0.5/103)n n1990s:美国，日本美国，日本 1100-1300+/106 欧洲，加拿大：欧洲，加拿大：500-900+/106n n在人类死亡原因中的位置在人类死亡原因中的位置：第：第59位位 7慢性肾衰竭的主要病因n1970s:n n1.慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(CGN)n n2.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎(CIN)n n3.糖尿病肾病糖尿病肾病(DN)n n4.高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化(HT-RAS)n n5.遗传性肾疾病：遗传性肾疾病：Alport Syndrome.n n6.其它其它 8慢性肾衰竭的主要病因n1990s（发达国家发达国家）:n n 1.1.糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病(USA:40%)(USA:40%)n n 2.2.高血压肾损害高血压肾损害高血压肾损害高血压肾损害(USA:33%)(USA:33%)n n 3.3.慢性肾炎慢性肾炎慢性肾炎慢性肾炎(USA:(USA:约约约约10%)10%)，n n 4.4.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 n n 5.5.囊性肾病变囊性肾病变囊性肾病变囊性肾病变(如如如如PKD)PKD)n n 6.6.其它其它其它其它:缺血性肾病缺血性肾病缺血性肾病缺血性肾病n1990s（发展中国家发展中国家）:n n1.1.慢性肾炎慢性肾炎慢性肾炎慢性肾炎 n n2.2.糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病或或或或高血压肾损害高血压肾损害高血压肾损害高血压肾损害n n3.3.间质性肾炎间质性肾炎间质性肾炎间质性肾炎 n n4.4.其它其它其它其它 .9概概 论论 病因分类：病因分类：原发性：肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性原发性：肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性 肾炎、多囊肾等。肾炎、多囊肾等。继发性：继发性：SLESLE、糖尿病、高血压、高尿酸性、糖尿病、高血压、高尿酸性 肾病、多发性骨髓瘤等。肾病、多发性骨髓瘤等。10发病机制发病机制n n各种病因性肾脏病特异性病理生理改变n n大量肾单位丧失共同机制共同机制n n肾小球血流动力学改变肾小球血流动力学改变n n尿蛋白加重肾脏损伤尿蛋白加重肾脏损伤n nRAASRAAS系统作用系统作用n n高血压高血压n n脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱n n小管间质损伤小管间质损伤n n饮食蛋白负荷饮食蛋白负荷即使原发病已停止活即使原发病已停止活即使原发病已停止活即使原发病已停止活动，共同的损伤机制动，共同的损伤机制动，共同的损伤机制动，共同的损伤机制仍持续进行，致肾单仍持续进行，致肾单仍持续进行，致肾单仍持续进行，致肾单位进一步减少。位进一步减少。位进一步减少。位进一步减少。11为什么CRF会进行性发展？共同机制共同机制肾小球血流动力学改变肾小球血流动力学改变健存肾单位学说健存肾单位学说 1960年年 Brick等提出等提出 有效肾单位不断减少，健存肾单位代偿性有效肾单位不断减少，健存肾单位代偿性 肥大，最终功能逐渐丧失。肥大，最终功能逐渐丧失。12 肾单位破坏肾单位破坏肾单位破坏肾单位破坏 残余肾单位代谢废物排泄负荷残余肾单位代谢废物排泄负荷残余肾单位代谢废物排泄负荷残余肾单位代谢废物排泄负荷 代偿性高灌注、高压力、高滤过代偿性高灌注、高压力、高滤过代偿性高灌注、高压力、高滤过代偿性高灌注、高压力、高滤过 残余肾单位代偿性肥大残余肾单位代偿性肥大残余肾单位代偿性肥大残余肾单位代偿性肥大 肾小球硬化肾小球硬化肾小球硬化肾小球硬化 肾功能进一步恶化肾功能进一步恶化肾功能进一步恶化肾功能进一步恶化肾肾小小球球高高滤滤过过学学说说由Brenner于八十年代初提出 13为什么CRF会进行性发展？肾小球高滤过学说 系膜细胞增殖系膜细胞增殖 滤过膜损伤滤过膜损伤 微血栓形成微血栓形成 系膜外基质增多系膜外基质增多 肾单位破坏肾单位破坏CRF加重加重 肾肾 小小 球球 硬硬 化化肾肾 小小 球球 内内 高高 血血 压压 14肾小管高代谢学说 肾小管萎缩肾小管萎缩 间质纤维化间质纤维化 肾单位肾单位 进行性损坏进行性损坏间质单个核间质单个核细胞侵润细胞侵润 释放某些细胞因子释放某些细胞因子 和生长因子和生长因子 刺激成纤维细胞刺激成纤维细胞细胞外基质增多细胞外基质增多小管内液小管内液 FeFe+的生成的生成氧自由基增多氧自由基增多 ATPATP合成增加合成增加 补体旁路激活补体旁路激活(C3(C3途经途经)膜攻击复合物形成膜攻击复合物形成(C(C5b-95b-9)肾小管肾小管氧耗增加氧耗增加慢性肾衰慢性肾衰高血糖，高血压高血糖，高血压 15蛋白尿肾毒性小管液内过多的白蛋白、转铁蛋白小管液内过多的白蛋白、转铁蛋白肾小管中产肾小管中产生有害物质（氧自由基、补体、趋化因子等）生有害物质（氧自由基、补体、趋化因子等）肾小球和肾小管损伤肾小球和肾小管损伤刺激肾内生长因子、细胞因子、黏附因子（如刺激肾内生长因子、细胞因子、黏附因子（如TGF-TGF-）分泌分泌小球系膜细胞增殖，细胞外基质小球系膜细胞增殖，细胞外基质（ECMECM）增多）增多肾小球硬化，间质纤维化肾小球硬化，间质纤维化近端小管重吸收蛋白过多近端小管重吸收蛋白过多单核细胞向肾间质浸单核细胞向肾间质浸润润间质炎症间质炎症 启动炎症反应，小管间质进一步损害启动炎症反应，小管间质进一步损害启动炎症反应，小管间质进一步损害启动炎症反应，小管间质进一步损害及纤维化，促进肾单位功能受损。及纤维化，促进肾单位功能受损。及纤维化，促进肾单位功能受损。及纤维化，促进肾单位功能受损。16肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统作用醛固酮系统作用n n肾脏肾脏AngAng含量较血循环高含量较血循环高10001000倍倍n nAngAng升高可上调多种细胞因子的表达升高可上调多种细胞因子的表达n n转化生长因子转化生长因子、肿瘤坏死因子、肿瘤坏死因子、血管细胞黏附分子、血管细胞黏附分子-1 1、核转录因子、核转录因子 B B、血小板源性生长因子、成纤维细、血小板源性生长因子、成纤维细胞生长因子、胰岛素样生长因子等胞生长因子、胰岛素样生长因子等n n进一步促进氧化应激反应进一步促进氧化应激反应n n刺激内皮细胞纤溶酶抑制因子的释放刺激内皮细胞纤溶酶抑制因子的释放n n最终促使细胞增值、细胞外基质积聚和组织纤维最终促使细胞增值、细胞外基质积聚和组织纤维化化 17血压升高血压升高n n血压升高血压升高钠水潴留、钠水潴留、钠水潴留、钠水潴留、RAASRAASRAASRAAS激活、交感兴奋激活、交感兴奋激活、交感兴奋激活、交感兴奋n n小球内毛细血管压小球内毛细血管压、促使小球硬化、促使小球硬化n n肾血管病变，导致肾缺血损伤，加快肾组织肾血管病变，导致肾缺血损伤，加快肾组织纤维化纤维化 18脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱n n巨噬细胞、系膜细胞、小管细胞产生反应性氧自由基，氧化脂蛋白n n氧化的低密度脂蛋白刺激炎症、致纤维化细胞因子的表达、诱导细胞凋亡n n氧化脂蛋白的自我催化作用n n最终引起巨噬细胞大量侵入、细胞凋亡、细胞外基质积聚 19肾小管间质损伤促进肾功能恶化肾小管间质损伤促进肾功能恶化n n肾小管阻力升高，形成肾小管阻力升高，形成“无小管无小管”肾小球，肾小球，致肾小球萎缩致肾小球萎缩n n间质血管床减少，肾小球毛细血管压力升间质血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，导致肾小球硬化高，导致肾小球硬化n n浸润的炎症细胞、小管上皮细胞分泌的细浸润的炎症细胞、小管上皮细胞分泌的细胞、生长因子，加重肾组织炎症及纤维化胞、生长因子，加重肾组织炎症及纤维化n n引发小管重吸收、分泌、排泄障碍引发小管重吸收、分泌、排泄障碍管球管球失衡、失衡、GFRGFR降低降低 20饮食中蛋白质负荷饮食中蛋白质负荷n n肾功能正常时，蛋白质负荷使GFR20%-30%n n加重肾小球高滤过状态，促使小球硬化n n增加尿蛋白排泄，加重尿蛋白损伤作用 21慢性肾衰肾病理表现n n肾肾 小小 球球 硬硬 化化n n肾肾 间间 质质 纤纤 维维 化化n n肾肾 血血 管管 损损 伤：伤：肾小动脉硬化肾小动脉硬化 肾肾 动动 脉硬化脉硬化 肾肾 动动 脉狭窄脉狭窄/血栓栓塞血栓栓塞 22尿毒症毒素n n高浓度尿素高浓度尿素n n可使患者出现嗜睡、搔痒、头痛、呕吐、出血倾向可使患者出现嗜睡、搔痒、头痛、呕吐、出血倾向n n大剂量肌酐大剂量肌酐n n可造成溶血、血小板黏附下降、脑组织对氧的摄取抑可造成溶血、血小板黏附下降、脑组织对氧的摄取抑制制n n各种中、大分子物质各种中、大分子物质n n可增加红细胞渗透脆性、抑制葡萄糖的利用、抑制免可增加红细胞渗透脆性、抑制葡萄糖的利用、抑制免疫、淀粉样变、周围神经病变、心血管并发症、肾性疫、淀粉样变、周围神经病变、心血管并发症、肾性骨病骨病n nPTHPTH升高可产生各系统的临床症状和体征升高可产生各系统的临床症状和体征n n神经毒性作用、导致贫血、抑制血小板聚集、抑制免神经毒性作用、导致贫血、抑制血小板聚集、抑制免疫、造成心脏损害、影响脂代谢疫、造成心脏损害、影响脂代谢 24尿毒症症状发生机制n n营养不良n n原因：摄入减少、合成减少、分解增加原因：摄入减少、合成减少、分解增加n n低蛋白血症致多种物质转运障碍低蛋白血症致多种物质转运障碍n n与贫血、心血管并发症密切相关与贫血、心血管并发症密切相关n n免疫球蛋白低下致使易于感染免疫球蛋白低下致使易于感染 25尿毒症症状发生机制n n内分泌失调n n促红细胞生成素减少促红细胞生成素减少n n肾性贫血肾性贫血n n25-25-维生素维生素D3D3羟化障碍、小管对羟化障碍、小管对PTHPTH反应低下反应低下n n钙、磷代谢失调和肾性骨病钙、磷代谢失调和肾性骨病n nRAASRAAS活化活化n n肾性高血压肾性高血压n n胰岛素、胰高血糖素代谢异常胰岛素、胰高血糖素代谢异常n n糖耐量异常糖耐量异常 26尿毒症症状发生机制n n矫枉失衡学说19701970年年年年 BrickBrickGFR GFR 、VitD3VitD3的的25-25-羟化障碍羟化障碍低钙、高磷低钙、高磷低钙、高磷低钙、高磷 PTHPTH 健存肾单位代偿性排健存肾单位代偿性排健存肾单位代偿性排健存肾单位代偿性排P P 继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进保持血保持血保持血保持血P P正常正常正常正常 纤维性骨炎纤维性骨炎纤维性骨炎纤维性骨炎 转移性钙化转移性钙化转移性钙化转移性钙化 神经系统损害神经系统损害神经系统损害神经系统损害 27慢性肾脏病分期和治疗计划 分期分期分期分期 特征特征特征特征 GFR GFR 防治目标措施防治目标措施防治目标措施防治目标措施 (ml/min.(ml/min.1.73m1.73m2 2)1 1期期期期 已有肾损害已有肾损害已有肾损害已有肾损害 9090 CKD CKD病因诊断和治疗，治疗合病因诊断和治疗，治疗合病因诊断和治疗，治疗合病因诊断和治疗，治疗合 GFRGFR正常正常正常正常 并症，延缓疾病进展并症，延缓疾病进展并症，延缓疾病进展并症，延缓疾病进展 2 2期期期期 GFRGFR轻度降低轻度降低轻度降低轻度降低 6089 6089 估计疾病是否会进展和进展速度估计疾病是否会进展和进展速度估计疾病是否会进展和进展速度估计疾病是否会进展和进展速度 3 3期期期期 GFRGFR中度降低中度降低中度降低中度降低 303059 59 评价和治疗并发症评价和治疗并发症评价和治疗并发症评价和治疗并发症 4 4期期期期 GFRGFR重度降低重度降低重度降低重度降低 1529 1529 准备肾脏替代治疗准备肾脏替代治疗准备肾脏替代治疗准备肾脏替代治疗 5 5期期期期 ESRDESRD肾衰竭肾衰竭肾衰竭肾衰竭 15 15 肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗 美国肾脏病基金会美国肾脏病基金会美国肾脏病基金会美国肾脏病基金会K/DOQIK/DOQIK/DOQIK/DOQI分期标准分期标准分期标准分期标准 28临床表现 临床表现根据肾功能不全的程度，症状有轻有重临床表现根据肾功能不全的程度，症状有轻有重临床表现根据肾功能不全的程度，症状有轻有重临床表现根据肾功能不全的程度，症状有轻有重主要分成两大类：主要分成两大类：1 1）毒素对各器官、系统的影响）毒素对各器官、系统的影响2 2）水、电解质、酸碱平衡失调）水、电解质、酸碱平衡失调 31临床表现（一）毒素影响（一）毒素影响1.消化系统（最早、最常见）消化系统（最早、最常见）纳差纳差恶心呕吐腹泻恶心呕吐腹泻尿臭味（氨味）尿臭味（氨味）上消化道出血、溃疡病上消化道出血、溃疡病 具体发生机理不明具体发生机理不明 32临床表现2.2.血液系统血液系统（1 1）贫血：正色素正细胞性贫血）贫血：正色素正细胞性贫血促红细胞生成素（促红细胞生成素（EPOEPO）减少）减少红细胞生成受抑制红细胞生成受抑制造血原料缺乏造血原料缺乏溶血、毒素（溶血、毒素（PTHPTHRBCRBC脆性增加）脆性增加）33临床表现（2）出血倾向出血倾向 血小板功能异常血小板功能异常 血小板减少血小板减少 出血时间延长出血时间延长（3 3）白细胞异常）白细胞异常 生成及功能障碍生成及功能障碍（4 4）其它：）其它：ESRESR上升上升 低补体血症低补体血症 34临床表现3.3.循环系统循环系统循环系统循环系统（1 1）尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎 18%-51%18%-51%18%-51%18%-51%，多为血性，多为血性，多为血性，多为血性 主要表现为心前区疼痛、胸骨后压迫感主要表现为心前区疼痛、胸骨后压迫感主要表现为心前区疼痛、胸骨后压迫感主要表现为心前区疼痛、胸骨后压迫感（2 2 2 2）心力衰竭）心力衰竭）心力衰竭）心力衰竭 水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留/高血压、尿毒症性心肌病高血压、尿毒症性心肌病高血压、尿毒症性心肌病高血压、尿毒症性心肌病 冠状动脉硬化冠状动脉硬化冠状动脉硬化冠状动脉硬化 酸中毒、电解质紊乱酸中毒、电解质紊乱酸中毒、电解质紊乱酸中毒、电解质紊乱 高流量状态高流量状态高流量状态高流量状态 贫血、贫血、贫血、贫血、A-VA-VA-VA-V痿痿痿痿（3 3 3 3）高血压）高血压）高血压）高血压 发生率发生率发生率发生率 83%83%83%83%水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留/肾素增高肾素增高肾素增高肾素增高（4 4 4 4）动脉粥样硬化）动脉粥样硬化）动脉粥样硬化）动脉粥样硬化/冠心病冠心病冠心病冠心病 高脂血症、高血压高脂血症、高血压高脂血症、高血压高脂血症、高血压 35CRF高血压高血压n n互为因果互为因果n n发生率高（发生率高（83%83%83%83%）n n病理生理机制复杂病理生理机制复杂n n外周血管阻力增高外周血管阻力增高n n早期功能性改变早期功能性改变n n后期器质性变化后期器质性变化n n血容量增多血容量增多n n心搏出量增加（贫血）心搏出量增加（贫血）n n心率加快心率加快n n大动脉弹性下降大动脉弹性下降 36临床表现4.4.肾性骨营养不良症（肾性骨病）肾性骨营养不良症（肾性骨病）肾性骨营养不良症（肾性骨病）肾性骨营养不良症（肾性骨病）有症状者有症状者有症状者有症状者 10%10%10%10%骨骨骨骨X X X X光片光片光片光片 40%40%40%40%骨活检骨活检骨活检骨活检 90%90%90%90%病因：病因：病因：病因：1 1 1 1，25252525（OHOHOHOH）2 2 2 2D D D D3 3 3 3 不足不足不足不足 继发性甲旁亢继发性甲旁亢继发性甲旁亢继发性甲旁亢 营养不良营养不良营养不良营养不良 铝中毒铝中毒铝中毒铝中毒 铁负荷过重铁负荷过重铁负荷过重铁负荷过重 37临床表现（1）高转化骨病高转化骨病 临床表现：纤维囊性骨炎，可伴有骨质疏松、临床表现：纤维囊性骨炎，可伴有骨质疏松、骨硬化骨硬化 骨活检：骨活检：破骨细胞体积破骨细胞体积、数目、数目 、骨吸收腔数目骨吸收腔数目和深度和深度、胶原沉积不规则、骨转化率明显、胶原沉积不规则、骨转化率明显 特点：特点：合并继发性甲旁亢合并继发性甲旁亢PTHPTH 38临床表现（2 2）低转化骨病低转化骨病低转化骨病低转化骨病 临床表现：早期为骨软化症，逐渐发展为无力型骨临床表现：早期为骨软化症，逐渐发展为无力型骨临床表现：早期为骨软化症，逐渐发展为无力型骨临床表现：早期为骨软化症，逐渐发展为无力型骨病病病病 骨软化症时：骨软化症时：骨软化症时：骨软化症时：矿化率低于胶原合成率矿化率低于胶原合成率矿化率低于胶原合成率矿化率低于胶原合成率未骨化的类骨质沉未骨化的类骨质沉未骨化的类骨质沉未骨化的类骨质沉积、积、积、积、类骨质间隙增宽类骨质间隙增宽类骨质间隙增宽类骨质间隙增宽 骨无力症时：骨无力症时：骨无力症时：骨无力症时：矿化率低和胶原合成率同等程度减少矿化率低和胶原合成率同等程度减少矿化率低和胶原合成率同等程度减少矿化率低和胶原合成率同等程度减少类骨类骨类骨类骨质间隙正常质间隙正常质间隙正常质间隙正常 骨软化症的原因：骨软化症的原因：骨软化症的原因：骨软化症的原因：VitDVitDVitDVitD缺乏、铝中毒缺乏、铝中毒缺乏、铝中毒缺乏、铝中毒 39临床表现肾性骨病早期多无症状肾性骨病早期多无症状有时可表现为以下症状：有时可表现为以下症状：搔痒搔痒搔痒搔痒 自发性跟腱断裂自发性跟腱断裂自发性跟腱断裂自发性跟腱断裂 骨病和骨折骨病和骨折骨病和骨折骨病和骨折 骨骼变形骨骼变形骨骼变形骨骼变形 生长发育停滞生长发育停滞生长发育停滞生长发育停滞 皮肤溃疡和组织坏死皮肤溃疡和组织坏死皮肤溃疡和组织坏死皮肤溃疡和组织坏死 软组织钙化软组织钙化软组织钙化软组织钙化 40临床表现5.5.神经、肌肉系统神经、肌肉系统神经、肌肉系统神经、肌肉系统（1 1）中枢神经系统）中枢神经系统）中枢神经系统）中枢神经系统 乏力、记忆力乏力、记忆力乏力、记忆力乏力、记忆力 失眠失眠失眠失眠幻觉、谵妄、昏迷幻觉、谵妄、昏迷幻觉、谵妄、昏迷幻觉、谵妄、昏迷（2 2）周围神经病变）周围神经病变）周围神经病变）周围神经病变 75%75%缓慢进展、远端对称的感觉一运动神经病变缓慢进展、远端对称的感觉一运动神经病变缓慢进展、远端对称的感觉一运动神经病变缓慢进展、远端对称的感觉一运动神经病变 “袜套样感觉袜套样感觉袜套样感觉袜套样感觉”“”“不安腿不安腿不安腿不安腿”“”“烧灼足烧灼足烧灼足烧灼足”（3 3）尿毒症肌病）尿毒症肌病）尿毒症肌病）尿毒症肌病 易于疲劳、肌无力、肌肉萎缩、肌痛易于疲劳、肌无力、肌肉萎缩、肌痛易于疲劳、肌无力、肌肉萎缩、肌痛易于疲劳、肌无力、肌肉萎缩、肌痛 41临床表现6.呼吸系统呼吸系统 尿毒症肺：肺部充血、水肿（无容量尿毒症肺：肺部充血、水肿（无容量尿毒症肺：肺部充血、水肿（无容量尿毒症肺：肺部充血、水肿（无容量负荷时也可发生，因肺泡毛细血管膜通负荷时也可发生，因肺泡毛细血管膜通负荷时也可发生，因肺泡毛细血管膜通负荷时也可发生，因肺泡毛细血管膜通透性透性透性透性 、肺间质水肿所致、肺间质水肿所致、肺间质水肿所致、肺间质水肿所致）肺部感染肺部感染肺部感染肺部感染 尿毒症性胸膜炎尿毒症性胸膜炎尿毒症性胸膜炎尿毒症性胸膜炎7.皮肤症状皮肤症状 搔痒：搔痒：搔痒：搔痒：钙盐沉积钙盐沉积钙盐沉积钙盐沉积/甲旁亢甲旁亢甲旁亢甲旁亢 尿毒症病容尿毒症病容尿毒症病容尿毒症病容 42临床表现8.内分泌系统内分泌系统 原因：原因：肾脏对多肽的降解肾脏对多肽的降解肾脏对多肽的降解肾脏对多肽的降解 、受体功能缺陷、蛋、受体功能缺陷、蛋、受体功能缺陷、蛋、受体功能缺陷、蛋白结合能力改变、反馈调控异常白结合能力改变、反馈调控异常白结合能力改变、反馈调控异常白结合能力改变、反馈调控异常 （1 1 1 1）甲状腺功能低下）甲状腺功能低下）甲状腺功能低下）甲状腺功能低下 （2 2 2 2）肾素分泌增加肾素分泌增加肾素分泌增加肾素分泌增加 （3 3 3 3）1,251,251,251,25（OHOHOHOH）2 2 2 2D D D D3 3 3 3 相对、绝对不足相对、绝对不足相对、绝对不足相对、绝对不足 （4 4 4 4）EPOEPOEPOEPO生成减少生成减少生成减少生成减少 （5 5 5 5）胰岛素、胰岛素、胰岛素、胰岛素、PTHPTHPTHPTH等降解减慢等降解减慢等降解减慢等降解减慢 （6 6 6 6）性腺的激素抵抗、下丘脑垂体功能紊乱性腺的激素抵抗、下丘脑垂体功能紊乱性腺的激素抵抗、下丘脑垂体功能紊乱性腺的激素抵抗、下丘脑垂体功能紊乱 43CRF继发性甲旁亢继发性甲旁亢n n继发性甲旁亢启动因子继发性甲旁亢启动因子n n低钙血症低钙血症n n低活性维生素低活性维生素D3D3血症血症n n继发性甲旁亢的不良后果继发性甲旁亢的不良后果n n高高PTHPTH血症的毒性作用血症的毒性作用n n顽固性高血压顽固性高血压n n尿毒症神经病变尿毒症神经病变n n尿毒心脏损害尿毒心脏损害n n尿毒症贫血尿毒症贫血n n高磷血症高磷血症 44临床表现9.代谢失调代谢失调（1 1 1 1）体温过低）体温过低）体温过低）体温过低 基础代谢率基础代谢率基础代谢率基础代谢率 （2 2 2 2）碳水化合物代谢障碍）碳水化合物代谢障碍）碳水化合物代谢障碍）碳水化合物代谢障碍 血糖血糖血糖血糖 称称称称“尿毒症性假糖尿病尿毒症性假糖尿病尿毒症性假糖尿病尿毒症性假糖尿病”（3 3 3 3）脂质代谢异常）脂质代谢异常）脂质代谢异常）脂质代谢异常 VLDLVLDLVLDLVLDL 、LDLLDLLDLLDL 、HDLHDLHDLHDL （4 4 4 4）蛋白质、氨基酸代谢失调）蛋白质、氨基酸代谢失调）蛋白质、氨基酸代谢失调）蛋白质、氨基酸代谢失调 低蛋白血症、负氮平衡低蛋白血症、负氮平衡低蛋白血症、负氮平衡低蛋白血症、负氮平衡（5 5 5 5）代谢产物潴留）代谢产物潴留）代谢产物潴留）代谢产物潴留 尿素霜：尿素在皮肤表面析出尿素霜：尿素在皮肤表面析出尿素霜：尿素在皮肤表面析出尿素霜：尿素在皮肤表面析出 尿毒症性口臭：唾液中尿素分解成氨尿毒症性口臭：唾液中尿素分解成氨尿毒症性口臭：唾液中尿素分解成氨尿毒症性口臭：唾液中尿素分解成氨 高尿酸血症：高尿酸血症：高尿酸血症：高尿酸血症：GRF20ml/minGRF20ml/minGRF20ml/minGRF20ml/min时时时时 45临床表现 10.10.感染感染感染感染 为尿毒症主要死亡原因之一为尿毒症主要死亡原因之一为尿毒症主要死亡原因之一为尿毒症主要死亡原因之一淋巴组织萎缩、淋巴细胞减少、白细胞功能障碍淋巴组织萎缩、淋巴细胞减少、白细胞功能障碍淋巴组织萎缩、淋巴细胞减少、白细胞功能障碍淋巴组织萎缩、淋巴细胞减少、白细胞功能障碍对急性感染反应低下、免疫功能紊乱对急性感染反应低下、免疫功能紊乱对急性感染反应低下、免疫功能紊乱对急性感染反应低下、免疫功能紊乱 常见的感染部位：常见的感染部位：常见的感染部位：常见的感染部位：呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统 泌尿系统泌尿系统泌尿系统泌尿系统 皮肤皮肤皮肤皮肤 还易发生肝炎病毒感染还易发生肝炎病毒感染还易发生肝炎病毒感染还易发生肝炎病毒感染 体温升高不明显体温升高不明显体温升高不明显体温升高不明显 46临床表现（二）（二）水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调 （1）水代谢失调）水代谢失调 （2）钠代谢失调）钠代谢失调 （3）钾代谢失调）钾代谢失调 （4）钙磷代谢失调）钙磷代谢失调 （5）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒 47临床表现（二）（二）（二）（二）水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调 （1 1）水代谢失调）水代谢失调）水代谢失调）水代谢失调 失水失水失水失水/水过多水过多水过多水过多 既易失水又易水过多是尿毒症的特征既易失水又易水过多是尿毒症的特征既易失水又易水过多是尿毒症的特征既易失水又易水过多是尿毒症的特征 水肿水肿水肿水肿 GFR5GFR510ml/min10ml/min，2424小时尿量小时尿量600ml5060%5060%植物蛋白（尤其豆类）可能具有减轻肾小球高植物蛋白（尤其豆类）可能具有减轻肾小球高滤过和抗氧自由基的作用滤过和抗氧自由基的作用 73一体化治疗 干预治疗延缓CRF发生和进展 饮食n n应用必需氨基酸应用必需氨基酸应用必需氨基酸应用必需氨基酸低蛋白、高热量饮食是应用低蛋白、高热量饮食是应用低蛋白、高热量饮食是应用低蛋白、高热量饮食是应用EAAEAA治疗的前提治疗的前提治疗的前提治疗的前提 作用：改善症状作用：改善症状作用：改善症状作用：改善症状 减轻氮质血症减轻氮质血症减轻氮质血症减轻氮质血症 改善营养状况改善营养状况改善营养状况改善营养状况 用量：用量：用量：用量：0.10.2g/kg/d0.10.2g/kg/dn n应用应用应用应用 -酮酸替代酮酸替代酮酸替代酮酸替代EAAEAA优点在于：减轻氮质血症更明显优点在于：减轻氮质血症更明显优点在于：减轻氮质血症更明显优点在于：减轻氮质血症更明显 降磷及降磷及降磷及降磷及PTHPTH、疗效更显著、疗效更显著、疗效更显著、疗效更显著 较少产生酸中毒较少产生酸中毒较少产生酸中毒较少产生酸中毒 无明显致肾小球高滤过作用无明显致肾小球高滤过作用无明显致肾小球高滤过作用无明显致肾小球高滤过作用 74一体化治疗 干预治疗延缓CRF发生和进展 饮食主要措施 各种营养素摄入的综合平衡：n n热卡（热卡（126-147kJ/kgd126-147kJ/kgd）、脂肪摄入量总热量的）、脂肪摄入量总热量的30%30%、不饱和脂肪酸、不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸应饱和脂肪酸应2:12:1、胆固醇摄入、胆固醇摄入量量300mg/d300mg/d、磷、磷500-800mg/d500-800mg/dn n注意补充水溶性维生素、微量元素、注意补充水溶性维生素、微量元素、L-L-肉碱、矿物肉碱、矿物质等质等 改善营养代谢的体内环境n n纠酸、纠内分泌失调纠酸、纠内分泌失调 75降压治疗 如何选药？如何选药？要能有效降压 常需多种降压药联合 尽量少影响糖、脂及嘌呤代谢 能最有效地保护肾脏 785 5101515GFRml/min8080604020Bp 165/110Bp 135/85ACEI非非ACEI时间（年）时间（年）控制血压对肾损害进展速度的影响控制血压对肾损害进展速度的影响0 79常用降压药对尿微量白蛋白的降低作用比较*0.400.200.00-0.20-0.40-0.60ACE抑制剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂对照蛋白尿白蛋白尿与基线比的对数改变相比钙通道阻滞剂，p0.05相比对照组，p5.5mmol/L5.5mmol/L或或EKGEKG有高钾表现或有有高钾表现或有神经、肌肉神经、肌肉症状时需紧症状时需紧急处理。急处理。停用钾：停用钾：停用一切含钾的药物、食物停用一切含钾的药物、食物 对抗钾：对抗钾：10%10%葡萄糖酸钙静推（葡萄糖酸钙静推（1-31-3分钟分钟起效，持续起效，持续30-6030-60秒秒）转移钾：转移钾：伴代酸者伴代酸者，5%NaHCO5%NaHCO3 3250ml250ml静滴静滴 （5-105-10分钟分钟起效，持续至滴完起效，持续至滴完2 2小时）小时）葡萄糖：胰岛素葡萄糖：胰岛素3-43-4：1 1（10%GW500ml+RI10U ivgtt,110%GW500ml+RI10U ivgtt,1小时小时滴完，血钾可下降滴完，血钾可下降0.5-1.2mmol/L0.5-1.2mmol/L，3030秒起效，持续秒起效，持续4-64-6小时）小时）清除钾：清除钾：离子交换树脂（口服离子交换树脂（口服1-21-2小时起效，灌肠小时起效，灌肠4-64-6小时起效，每小时起效，每50g50g降降钾树脂使血钾下降钾树脂使血钾下降0.5-100.5-10mmol/L mmol/L）利尿剂利尿剂 急症透析急症透析最有效（腹透最有效（腹透2L2L/h h，可交换，可交换5 5mmolKmmolK+,血透最有效血透最有效）100一体化治疗尽早发现进展的肾脏病变干预治疗延缓CRF发生和进展防治尿毒症并发症，减少合并症的发生完善肾脏替代治疗前的准备工作一体化治疗 101一体化治疗 完善肾脏替代治疗前的准备工作n n宣传教育：通过有系统、有计划、有组织的教育活动，促使人们自愿地采用有利于健康的措施，以消除或降低危险因素，降低伤残率和死亡率，提高生活质量n n建立通路：腹膜透析置管 血液透析造瘘102一体化治疗 完善肾脏替代治疗前的准备工作适时透析适时透析(timely dialysis(timely dialysis)是在病人出现明显尿毒症症状前即开始肾脏是在病人出现明显尿毒症症状前即开始肾脏替代治疗，目的是提高患者的健康状况。替代治疗，目的是提高患者的健康状况。美国的美国的NKF-DOQINKF-DOQI（The national kidney The national kidney foundation dialysis outcomes quality initiative)foundation dialysis outcomes quality initiative)的建议的建议是：当残肾每周的尿素清除指数（是：当残肾每周的尿素清除指数（KT/VKT/V）低于）低于2.02.0时，即肌酐清除率时，即肌酐清除率9-14ml/min/1.73m9-14ml/min/1.73m2 2体表面积体表面积时，应考虑开始透析。时，应考虑开始透析。103适时透析下列情况可暂缓透析下列情况可暂缓透析 病人体重稳定或逐渐增加，但没有水肿病人体重稳定或逐渐增加，但没有水肿 无尿毒症症状或体征无尿毒症症状或体征 营养状况良好时（标化的蛋白质相当的总氮呈营养状况良好时（标化的蛋白质相当的总氮呈现率，现率，nPNA)0.8g/kgnPNA)0.8g/kg d d 注：糖尿病患者宜早期开始透析。注：糖尿病患者宜早期开始透析。104一体化治疗尽早发现进展的肾脏病变干预治疗延缓CRF发生和进展防治尿毒症并发症，合并症的发生完善肾脏替代治疗前的准备工作一体化治疗105一体化治疗 一体化治疗常用替代治疗方法常用替代治疗方法 腹膜透析（腹膜透析（PDPD）：腹膜半透膜腹膜半透膜 血液透析（血液透析（HDHD）：）：人工合成高分子半透膜人工合成高分子半透膜 肾移植（肾移植（RTRT）：尸体肾，活体肾尸体肾，活体肾 其它血液净化疗法：其它血液净化疗法：连续肾替代治疗连续肾替代治疗(CRRT)(CRRT)：连续动静脉血液滤过连续动静脉血液滤过连续动静脉血液滤过连续动静脉血液滤过(CAVH)(CAVH)，CAVHD CAVHD，连续静脉血液滤过连续静脉血液滤过连续静脉血液滤过连续静脉血液滤过(CVVH)(CVVH)，CVVHD CVVHD 106一体化治疗 一体化治疗让患者了解不同透析方式及其优缺点后自由选择让患者了解不同透析方式及其优缺点后自由选择根据患者情况的变化在不同阶段可改变肾脏替代根据患者情况的变化在不同阶段可改变肾脏替代治疗方法以提高患者存活率和生活质量。治疗方法以提高患者存活率和生活质量。最好将最好将PDPD作第一选择，因为其对残余肾功能作第一选择，因为其对残余肾功能（RRFRRF）保护较好，且易于调节透析量，随着透）保护较好，且易于调节透析量，随着透析时间的延长，可根据病人情况调节。析时间的延长，可根据病人情况调节。PDHD PDHD RTRT；RT HDRT HD107血透与腹透比较血透与腹透比较血透血透腹透腹透疗效疗效好好好好透析地点透析地点医院医院家家费用费用6 68 8万年万年4 46 6万年万年对血压的控制对血压的控制较差较差较好较好对贫血的纠正对贫血的纠正较好较好好好对残余肾功能对残余肾功能的保护的保护较差较差好好108一体化治疗 一体化治疗透析治疗的指征：透析治疗的指征：维持性透析维持性透析维持性透析维持性透析 SCr707umol/LSCr707umol/L Ccr15ml/min Ccr6060岁岁岁岁 有明显周围神经病变有明显周围神经病变有明显周围神经病变有明显周围神经病变109一体化治疗 一体化治疗需要紧急透析的指征：需要紧急透析的指征：l l 高钾血症高钾血症 6.5 mmol/Ll l 难于控制的水钠储留或心功能衰竭难于控制的水钠储留或心功能衰竭l l 难以纠正的代谢性酸中毒难以纠正的代谢性酸中毒l l 严重的尿毒症并发症严重的尿毒症并发症 心包炎、消化道出血、中枢神经症状心包炎、消化道