慢性肾衰竭11.pptx

慢性肾衰竭（Chronic Renal Failure,CRFChronic Renal Failure,CRF）1、掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床表现及其产生原理。掌握慢性肾衰竭的诊表现及其产生原理。掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则。断依据、治疗原则。2 2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法。促使病情恶化的因素、透析疗法。讲授目的和要求肾功能不全知识点：肾功能不全知识点：n1、尿毒、尿毒-氮质血症；氮质血症；n2、尿潴留、尿潴留-水肿；水肿；n3、排酸障碍、排酸障碍-代谢性酸中代谢性酸中毒；毒；n4、排钾障碍、排钾障碍-高钾血症；高钾血症；n5、肾分泌、肾分泌-促红细胞生成素促红细胞生成素（EPO）-贫血（肾性）；贫血（肾性）；n6、肾分泌、肾分泌维生素维生素D3-低钙低钙-甲状旁腺代偿（亢）甲状旁腺代偿（亢）-分泌升钙素分泌升钙素-骨头骨头入入血血-骨软化骨软化-肾性骨病。肾性骨病。(一）、定义：慢慢性性肾肾衰衰竭竭(）是是常常见见的的临临床床综综合合征征。它它发发生生在在各各种种慢慢性性肾肾脏脏病病的的基基础础上上，缓缓慢慢地地出出现现肾肾功功能能减减退退而而至至衰衰竭竭。临临床床以以肾肾功功能能持持久久性性减减退退，代代谢谢产产物物潴潴留留，水水电电解解质质平平衡衡紊紊乱乱，产产生各系统症状为主要症状。生各系统症状为主要症状。概 述 肾衰分期分期分期肌酐清除率肌酐清除率ml/min血肌酐血肌酐临床表现临床表现代偿期代偿期8050133-177 除夜尿增多外，无任何临除夜尿增多外，无任何临床症状床症状 失代偿期失代偿期(氮质血症期)5025 186442 可有无力、纳差、轻度贫可有无力、纳差、轻度贫血等血等 肾衰竭期肾衰竭期2510 451707 出现贫血、水电解质酸碱出现贫血、水电解质酸碱平衡紊乱等各系统的多种平衡紊乱等各系统的多种临床表现临床表现 尿毒症期尿毒症期707 有明显的酸中毒、贫血及有明显的酸中毒、贫血及严重的全身各系统症状严重的全身各系统症状 记忆：不全代偿记忆：不全代偿133，不全失偿，不全失偿442 肾衰肌酐肾衰肌酐707，707上尿毒症上尿毒症病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能代偿仍不全肾功能衰竭发病机制：发病机制：1.健存肾单位日益减少健存肾单位日益减少健存肾单位代偿病 因n 慢性肾小球肾炎50-60%n糖尿病肾病n高血压肾病n多囊肾n 梗阻性肾病 2.矫枉失衡当肾单位GFR进行性减少以致某一溶质的滤过减少时，作为一种适应性反应，机体可通过分泌某种体液因子来促进该物质的排泄，但新的反应又对机体的其他生理功能产生了不良影响，导致了新的不平衡，并可能产生新的症状，加重病情的发展。p GFRP的排泄高血P、低血Ca2+刺激PTH分泌肾小管排P血P正常pGFR（肾功能进一步恶化）P的排泻PTH的分泌但也不足以排泄过多的P血P、血Ca2+刺激PTH分泌继发性甲状旁腺功能亢进溶骨作用骨P释放，同时又引起肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症状。尿毒症各种症状的发生机制 1、水、电解质和酸碱平衡失调 2、尿毒症毒素在体内的蓄积 小分子含氮物质（尿素、尿酸等）中分子毒性物质（激素等）大分子毒性物质（胰升糖素等）3、肾的内分泌功能障碍 尿毒症毒素学说尿毒症的临床症状是由于尿毒症的毒素在体内蓄积所致，限制饮食中的蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，而通过透析治疗清除体内的代谢废物可明显改善尿毒症患者的症状。（一）水、电解质和酸碱平衡失调1 1、钠、钾、水平衡失调钠、钾、水平衡失调2 2、酸中毒、酸中毒 3 3、钙钙和和磷磷的的平平衡衡失失调调:低低钙钙高高磷磷 最常见最常见临床表现 脱水脱水-夜尿、多尿夜尿、多尿水潴留：水肿水潴留：水肿低钠、低钠、低钾：头晕乏力、精神不振低钾：头晕乏力、精神不振 腹胀、呼吸肌麻痹腹胀、呼吸肌麻痹 肢体瘫痪肢体瘫痪钠潴留、钠潴留、高钾：嗜睡、心律失常高钾：嗜睡、心律失常 心搏骤停心搏骤停酸中毒n GFR酸性代谢产物肾小管重吸收碳酸氢盐肾小管合成氨、排泄氢能力临床表现：临床表现：疲倦、恶心、呕吐疲倦、恶心、呕吐 深大呼吸、嗜睡、昏迷深大呼吸、嗜睡、昏迷p GFRP的排泄高血P、低血Ca2+刺激PTH分泌肾小管排P血P正常pGFR（肾功能进一步恶化）P的排泻PTH的分泌但也不足以排泄过多的P血P、血Ca2+刺激PTH分泌继发性甲状旁腺功能亢进溶骨作用骨P释放，同时又引起肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症状。1、胃肠道症状n 是是慢慢性性肾肾衰衰患患者者最最早早出出现现、最最突突出出的的症状症状n 食欲不振食欲不振n 恶心、呕吐恶心、呕吐n 口气常有氨味口气常有氨味n 消化道出血消化道出血尿素在胃肠道被细菌分解为氨、碳酸铵刺激粘膜（二）各系统症状 2、心血管和肺症状（二）各系统症状（1）高血压高血压 大部分患者有不同程度高血压大部分患者有不同程度高血压（2 2）心力衰竭）心力衰竭 常常见见死死亡亡原原因因。钠钠、水水潴潴留留、高高血血压压、尿尿毒毒症症心肌病心肌病（3 3）心包炎）心包炎 心心前前区区疼疼痛痛、呼呼吸吸困困难难，心心包包填填塞塞，血血性性心心包包积液、可能是毛细血管破裂所致。积液、可能是毛细血管破裂所致。心血管与肺的症状心血管与肺的症状（4 4）呼吸系统症状）呼吸系统症状 肺部感染肺部感染 肺水肿肺水肿 尿尿毒毒症症肺肺炎炎（肺肺部部X X线线示示 “蝴蝴蝶翼蝶翼”）各系统症状（1）贫血 肾衰常有贫血，是正常色素性正细胞性贫血。3、血液系统表现 （贫血、出血最常见）EPOEPO生成减少生成减少 CRFCRF时潴留的毒性物质抑制时潴留的毒性物质抑制RBCRBC的生成的生成 RBCRBC破坏加速破坏加速 铁的再利用障碍铁的再利用障碍 出血（血小板凝集和粘附功能障碍）出血（血小板凝集和粘附功能障碍）贫血发生的机制（2）出血倾向 患患者者常常有有出出血血倾倾向向，可可表表现现为为皮皮肤肤瘀瘀斑斑、鼻鼻出出血血、月月经经过过多多、外外伤伤后后严严重重出出血血、消消化化道道出出血等。血等。目前多数学者认为是由于目前多数学者认为是由于血小板质的变化血小板质的变化而非数量减少而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等。下降、血小板第三因子释放减少等。部分病例可减少。部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱和杀菌的能力减弱，容易发生感染。，容易发生感染。（3）白细胞异常 4、神经、肌肉系统症状 n疲乏、失眠、注意力不集中疲乏、失眠、注意力不集中是慢性肾衰的早期症是慢性肾衰的早期症状之一。状之一。n其其后后会会出出现现性性格格改改变变、抑抑郁郁、记记忆忆力力减减退退、判判断断错误，错误，n神神经经肌肌肉肉兴兴奋奋性性增增加加，如如肌肌肉肉颤颤动动、痉痉孪孪和和呃呃逆逆等。等。n尿毒症时常有精神异常、惊厥、昏迷等。尿毒症时常有精神异常、惊厥、昏迷等。周周围围神神经经病病变变，感感觉觉神神经经较较运运动动神神经经显显著著，尤尤以以下下肢肢远远端端为为甚甚。患患者者可可诉诉肢肢体体麻麻木木，皮皮肤肤烧烧灼灼感感或或疼疼痛痛感感、深深反反射射迟迟钝钝或或消消失失、肌肌肉肉无无力力、感感觉觉障障碍碍，但但最最常常见见的的是是肢肢端端袜袜套套样样分分布布的的感感觉觉丧丧失。患者常有肌无力，以近端肌受累较常见。失。患者常有肌无力，以近端肌受累较常见。4、神经、肌肉系统症状 5、皮肤症状 n 皮肤搔痒（常见症状）皮肤搔痒（常见症状）n 面面部部肤肤色色常常较较深深并并萎萎黄黄，有有轻轻度度浮肿感（浮肿感（尿毒症面容尿毒症面容）6、肾性骨营养不良症为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：n 纤维性骨炎纤维性骨炎n 肾性软化症肾性软化症(小儿为肾性佝偻病小儿为肾性佝偻病)n 骨质疏松症骨质疏松症n 肾性骨硬化症肾性骨硬化症肾性骨营养不良机制：钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨骨质疏松和骨硬化质疏松和骨硬化VitDVitD代谢障碍佝偻病和骨软化代谢障碍佝偻病和骨软化酸中毒酸中毒 ：促进骨盐的溶解；促进骨盐的溶解；干扰干扰1 1，25-25-（OHOH）2 2D D3 3合成，合成，抑制肠对钙磷的吸收抑制肠对钙磷的吸收7、内分泌失调 EPOEPO减少致贫血，维生素减少致贫血，维生素D3D3减少致肾性骨病减少致肾性骨病肾本身降解、排出激素的功能下降致胰岛素升肾本身降解、排出激素的功能下降致胰岛素升高高 甲状腺和性腺功能受损，小儿性成熟延迟。甲状腺和性腺功能受损，小儿性成熟延迟。女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏。女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏。实验室检查n血常规检查血常规检查n尿液检查尿液检查n肾功能检查肾功能检查n血生化检查血生化检查n其他检查其他检查血红蛋白降低，白细胞降低血红蛋白降低，白细胞降低蛋白尿、血尿、蜡样管型尿、尿比重低蛋白尿、血尿、蜡样管型尿、尿比重低见慢性肾衰竭分期见慢性肾衰竭分期血浆蛋白血浆蛋白60g/L60g/L，清蛋白，清蛋白30g/L30g/L，血钙血钙2mmol/L707mol/L且开始出现尿毒症症状时，便应开始透析。n 血液透析n 腹膜透析（四）替代治疗、肾移植男，28岁，少尿，浮肿1月余，7岁时曾发现尿蛋白阳性，血压180/120mmHg，红细胞510/HP,白细胞35/HP,BUN30mmol/L,血肌酐860umol/L,血红蛋白65g/L,初步诊断为A.急性肾小球肾炎B.慢性肾小球肾炎,肾功能不全C.肾病综合征D.慢性肾盂肾炎,肾功能不全E.高血压病期n尿毒症加重最常见的诱因nA.心衰 B.感染 C.脱水nD.肾毒性药物 E.高蛋白饮食n慢性肾功能不全贫血最主要的原因是nA骨髓受抑制 B失血 C营养不良nD促红素减少 E红细胞破坏增加男,38岁,间歇性浮肿10余年,伴恶心、呕吐1周，血压155/110mmHg，血常规Hb80g/L,尿常规：尿蛋白（+），颗粒管型23个/HP，血肌酐485umol/L。1、原发病的诊断可能是A隐匿性肾炎 B原发性高血压病C慢性肾盂肾炎 D慢性肾小球肾炎E肾病综合征2、为了判断上述患者是否为慢性肾功能不全应首选的检查是A肾穿刺 B静脉肾盂造影C肾脏CT D肾脏MRI E肾脏B超3、上例患者肾功能损害分期为A肾功能正常期 B肾功能不全代偿期C肾功能不全氮质血症期 D肾功能衰竭期E尿毒症晚期