慢性腹泻诊治.pptx

慢性腹泻 chronic diarrhea n了解慢性腹泻的定义n掌握慢性腹泻的病因及发病机制n熟悉慢性腹泻的诊断n掌握慢性腹泻的治疗原则要要 点点正正 常常n正常人一般每日排便1次n少数人每日排便23次或23天排便1次n粪便形状正常，含水分50-80%n量约150200克定义定义n排便次数增多(3次/d)，排便量增加(200g/d)，粪质稀薄带有粘液脓血或未消化食物（含水量85%）。n病史大于3周为慢性腹泻。n腹泻常伴排便急迫感、肛周不适、失禁等症状Bristol stool form scale肠内水平衡肠内水平衡24小时内进入:n食物约2Ln唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7L24小时内排出:n粪便的水分不到0.2Ln小肠吸收大部分n大肠吸收1.5L肠内水失平衡肠内水失平衡腹泻腹泻分泌吸收吸收分泌流行病学流行病学n西方人群患病率n7-14%老年人发病，其中包括功能性肠病n4-5%患者为不伴有腹痛的大便次数增多n据印尼和Bangla-desh医院资料表明慢性腹泻的发生率0.8%-1%。n渗透性腹泻 osmotic diarrhean渗出性腹泻 exudative diarrhean分泌性腹泻 secretory diarrhean肠运动紊乱 motility disturbances发病机制发病机制渗透性腹泻渗透性腹泻机制n肠内容物渗透压增高（280-320mmol/L)n血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻n吸收100mmol/L渗透性腹泻渗透性腹泻 分泌性腹泻分泌性腹泻n胃液分泌-胃壁细胞和主细胞n肠道分泌-粘膜隐窝细胞n肠道吸收-肠绒毛腔面上皮细胞n分泌 吸收 分泌性腹泻 分泌 ;吸收分泌性腹泻分泌性腹泻机制：n肠吸收受抑制和或分泌大量的水和电解质n通过腺苷环化酶cAMP系统，激活腺苷环化酶，增加cAMP浓度，cAMP对电解质和水分的分泌起诱导作用，引起大量肠液分泌。分泌性腹泻分泌性腹泻n导泻物质：蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶 胆酸、脂肪酸、甲状腺制剂、5HT等n细菌肠毒素：霍乱弧菌、大肠杆菌等n激素：胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP）、血清素、降钙素等n先天性：先天性氯泻特点：n禁食48H后仍有腹泻；n大量水样便,每日超过1L,甚至10L。n血浆-粪便溶质差50mmol/L；n粪便中无脓血或脂肪n粪钾、粪碳酸氢根浓度高，偏碱性或中性；因丢失引起严重低钾血症和酸中毒；还有血钙，血糖升高和面红。分泌性腹泻分泌性腹泻渗出性腹泻渗出性腹泻n粘膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、粘液、脓血等渗出。n分泌增加、吸收不良、运动加速也有作用n感染性：细菌、病毒、寄生虫、真菌n非感染性：炎症肠病、肿瘤、放射性肠炎、免疫和变态反应疾病、某些维生素缺乏n特点：粘液、脓血便、每日粪量少、pH偏高渗出性腹泻渗出性腹泻 动力性腹泻动力性腹泻n机制：肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻n原因：促动力激素或介质：5HT、前列腺素 肠腔内容物增加 肠神经病变：糖尿病 促动力药物动力性性腹泻动力性性腹泻特点n粪便稀烂或水样，无渗出物n腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛常见疾病 IBS、甲亢、糖尿病类癌、胃大部切除后腹泻常见类型 渗透性渗透性 分泌性分泌性 渗出性渗出性 运动异常运动异常 小肠消化酶缺陷小肠消化酶缺陷 食物过敏食物过敏 肠道细菌感染肠道细菌感染 胃切除术后胃切除术后 先天性小肠淋巴管扩张先天性小肠淋巴管扩张 食物中毒食物中毒 肠道病毒感染肠道病毒感染 短肠综合征短肠综合征 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 APUDAPUD瘤瘤 肠道真菌感染肠道真菌感染 糖尿病糖尿病 胆酸吸收障碍胆酸吸收障碍 炎症性肠病炎症性肠病 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 先天性氯泻先天性氯泻 肠道肿瘤肠道肿瘤 类癌综合征类癌综合征 刺激性泻剂刺激性泻剂 缺血性肠病缺血性肠病 肠易激综合征肠易激综合征 高渗性泻剂高渗性泻剂 乳糜泻乳糜泻 结缔组织病结缔组织病 促动力药物促动力药物病病 因因 分分 类类慢性腹泻的病因慢性腹泻的病因n感染性肠道疾病 36.7%n肠道肿瘤 29.6%n原因未明 20.6%n小肠吸收不良 6.4%n非感染性肠道炎症 3.3%n其他 3.4%慢性腹泻慢性腹泻功能性腹泻功能性腹泻器质性器质性疼痛疼痛粘液粘液时间长时间长BMI不变不变出血出血体重减轻体重减轻近期发作近期发作夜间夜间实验室检查异常实验室检查异常u胃源性腹泻胃源性腹泻n慢性萎缩胃炎、晚期胃癌等所致的胃酸缺乏均可伴发腹泻。n胃大部切除胃-空肠吻合术后、胃-肠瘘管形成等引起胃内容物进入空肠过快都可引起腹泻。n主要特点：腐败性消化不良，晨起或餐后大便次数增多，糊状便多于水样便，排气量多，且有臭味。u肠源性腹泻肠源性腹泻感染性：感染性：n慢性细菌性痢疾n肠结核n慢性阿米巴痢疾n慢性血吸虫病 非感染性炎症非感染性炎症n溃疡性结肠炎nCrohn病n胶原性结肠炎n淋巴细胞性结肠炎n放射性肠炎n肠易激综合征肠道肿瘤肠道肿瘤n 小肠淋巴瘤n 大肠癌n 结肠息肉n 类癌和类癌综合征肠道菌群失调肠道菌群失调 正常肠道菌群n常驻菌（大肠杆菌与肠球菌、极少的芽孢菌及酵母菌）占90%，这些细菌在肠道内互相共存，形成一相对恒定的内环境。n过路菌（变形杆菌、产气杆菌、类大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎杆菌等）约占10%。n过剩菌（包括过路菌、芽孢菌及酵母菌）如繁殖显著超过40%以上，则出现肠道菌群失调，引起腹泻。吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻n肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍引起n多由小肠病变所致：如小肠大部分切除、吸收不良综合征等。n吸收分泌;吸收 分泌吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻 机制：n有效吸收面积减少：如小肠切除术后、胃-结肠瘘等，若回肠切除100cm以上，则可出现胆盐缺乏；n小肠粘膜弥漫性病变：使小肠绒毛变短、减少及萎缩，如乳糜泻；n小肠绒毛某些酶缺乏：如乳糖酶等，使之不能对相应的营养物进行消化吸收；n小肠运动过快：影响食物吸收，小肠运动过缓则可引起小肠内细菌过度繁殖，分解结合胆盐而影响脂肪吸收；吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻特点n禁食可减轻腹泻n粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组成抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻(AAD)(AAD)-伪膜性肠炎n发生率：5-25%；n原因：抗生素应用后菌群失调：导致致病菌异常生长，发生率最高的是难辨梭菌(CD)，为1020%，主要致病物质是其分泌的A毒素和B毒素，引起肠道粘膜的损伤和炎症反应；n糖和胆汁的代谢异常：由于正常菌群的破坏，糖类不能被发酵成易吸收的短链脂肪酸，初级胆汁酸不能生成次级胆汁酸积滞在肠腔内可致渗透性腹泻。易导致AAD发生的药物n除万古霉素外，几乎所有抗生素均可导致AAD的发生。n以氨苄青霉素、克林霉素、头孢菌素等最为常见。n广谱抗生素较窄谱抗生素高1070倍。n氨基糖肽类抗生素较少发生。临床表现：轻者呈无症状的细菌携带状态，轻者腹泻每天34次，黄绿色粘液便，停用抗生素自行缓解。重者腹泻严重，每天2030次，大便量40005000ml,2448小时内转为血便，伴高热。部分患者可排出斑块状伪膜，部分病人腹泻持续23月。可有腹部压痛、反跳痛，出现水电平衡紊乱、酸中毒、休克、DIC、肠出血与穿孔、中毒性巨结肠症等。u胰源性腹泻胰源性腹泻n常发生于慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化和胰腺广泛切除后。n诊断要点：慢性胰腺炎常反复发作的上腹痛、胰腺外分泌不足的症状，每日大便35次，粪便量多，色淡而发油光，有腥臭、多气；n特点：粪便中的脂肪排量增加，以中性脂肪为主，每日常在 25g 以上。显微镜下有脂肪球，亦有未被消化的肌肉纤维；有脂肪、蛋白与淀粉的消化障碍；给予大量胰酶替代治疗，能改善蛋白与脂肪的消化与吸收不良。u肝胆源性腹泻肝胆源性腹泻n 肝硬化：门脉高压致胃肠道淤血，消化吸收功能障碍；胆汁淤积和重症肝病患者，因胆汁形成减少或引流不畅可导致脂肪的消化吸收不良。n胆囊切除术后：消化间期也有胆汁的排出，而消化期则相对减少，造成对脂质的消化不良。u全身疾病性腹泻全身疾病性腹泻内分泌疾病内分泌疾病n糖尿病 约 0.l%7%的糖尿病患者并发腹泻，常发生于1型DM患者。n典型者为水样便，多发生于餐后或夜间，呈间断性或复发性，顽固性，发作时可持续数小时、数周、数月不等，亦可与便秘交替出现。n糖尿病腹泻的病因尚不明确。n甲状腺功能亢进症 甲亢有 25%的患者有轻、中度腹泻。n胃泌素瘤 导致渗透性腹泻。多为水样便，每日达1030次，量可达250010000ml。n血管活性肠肽瘤 又称胰源性霍乱，主要表现有顽固性腹泻、低血钾及胰岛细胞瘤伴有胃酸缺乏。n其他 垂体功能减退、慢性肾上腺皮质功能减退和甲状旁腺功能减退的患者也可出现慢性腹泻结缔组织疾病结缔组织疾病 n常见的疾病有红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病和类风湿性关节炎等。n本组疾病可出现胃肠道症状。血液疾病血液疾病 n贫血贫血 缺铁性贫血可造成胃肠道的病理改变，腹泻一般为轻、中度，表现为粘液稀便，但无脓血。n过敏性紫癜过敏性紫癜 腹型紫癜临床表现为阵发性腹绞痛，伴有腹泻者，可呈粘液稀便、水样便，偶可带少量血液，严重时可发生大量血便。尿毒症尿毒症n在尿毒症时，如尿素等可借肠粘膜排出，刺激粘膜分泌，并以渗透性方式将水分排向肠腔，导致腹泻。u食物过敏食物过敏：IgE介导速发型反应u食物不耐受食物不耐受：IgG介导的迟发性反应。常由多种食物引发，特异性IgG抗体与食物颗粒形成免疫复合物后可引起肠道及全身多组织炎性反应。牛奶、鸡蛋、小麦、玉米、坚果、大豆和贝类等u药物药物诊断步骤n病史n体格检查n常规实验室检查n试验性治疗结果n大便分析以确定类型和严重程度 分为:水样：分泌性，渗透性 粘液血性：炎性 脂肪性：消化吸收不良进一步评估病 史n发作特点-先天性、慢性发病n持续时间-持续性、间歇性n流行病学因素-旅行、污染食物等n粪便特点-水样、血性、脂肪性n腹痛-肠系膜缺血、IBS、IBDn体重减轻-吸收不良、胰腺、肿瘤、缺血病史（续）n加重因素-饮食、压力n减轻因素-饮食、药物n医源性-放射、药物、手术、抗生素n人为性腹泻-泻药、继发性体重增加n相关病史（SLE,糖尿病、甲亢、胶原性疾病等）大便性状n水样便：见于各种分泌性腹泻，如每日大便量多于5L，则应考虑霍乱或内分泌性肿瘤所引起的分泌性腹泻；n米泔样大便：见于霍乱；n蛋汤样大便：见于难辨梭状芽胞杆菌等引起的伪膜性肠炎；n脓血便：见于渗出性腹泻，尤其是感染性渗出性腹泻。若脓血仅附于粪便表面，则提示直肠或乙状结肠病变；n洗肉水样大便：见于细菌性出血性肠炎或重症溃疡性结肠炎；n果酱样大便：见于阿米巴痢疾或升结肠癌；n酸臭的糊状便：见于糖吸收不良；n油光样便：见于脂肪吸收不良；n恶臭的大便：见于蛋白质消化不良。伴随症状n胃肠道症状：腹痛，多见于炎症性腹泻；（小肠性腹泻的腹痛常在脐周，便后多不缓解，而结肠疾病多在下腹，便后常可缓解或减轻）；n全身症状：是否伴有发热（IBD、TB、amebiasis,lymphoma），营养不良和消瘦(吸收不良、肿瘤、甲亢）、失水、休克、贫血及出血倾向等。n胃肠道外症状：是否有闭经、多饮多尿多汗、关节炎、手震颤、皮肤病变、眼部症状、肢体麻木及运动障碍等。体格检查n一般情况（脱水程度，贫血、营养状况、淋巴结）n皮肤（潮红，黄疸、皮疹，皮肤划痕征）n甲状腺（质地）n胸部（喘息）n心脏（杂音）n腹部（肝大，包块，腹水，压痛、肠鸣、直肠指检）n肛门直肠（括约肌功能）n四肢（水肿）实验室检查n血常规、生化、n大便常规,培养,粪便脂肪检查。n小肠吸收功能试验 苏丹染色 D-木糖吸收试验 胰功能试验 呼气试验 叶酸和VitB12吸收实验 乳糖耐受实验n影像：钡餐、钡盐灌肠n内镜：粘膜活检溃疡性结肠炎伪膜性肠炎结肠息肉慢性腹泻治疗原则慢性腹泻治疗原则n病因治疗n补充消化酶治疗：吸收功能减退者n停用药物：药物引起腹泻n纠正失水、电解质紊乱和酸碱平衡失调n营养支持n微生态制剂n止泻药物n抗感染n治疗并发症常用药物n抗生素 左氧氟沙星、头孢三代、利福昔明 黄连素、万古霉素、甲硝唑n微生态制剂 培菲康、金双歧n消化酶：胰酶、复方消化酶、阿嗪米特等n止泻药：蒙脱石、次碳酸铋、活性碳，鞣酸蛋白、易蒙停等。常用止泻药作用机制：n收敛、吸收、保护粘膜：蒙脱石、次碳酸铋、活性碳，鞣酸蛋白n减少肠蠕动：大剂量可成瘾 复方苯乙哌啶、易蒙停n减少胃肠分泌：生长抑素及类似物 如：奥曲肽n解痉药：654-2、得舒特、斯巴敏 抗菌治疗（窄谱）v 万古霉素：适用于中重度病人，一般125mg-500mg qid，疗程7-14天，2-4天后症状可消失。但复发率较高。v 灭滴灵 250500mg，tid，疗程7-14天。v替加环素(新型甘氨酰四环素类抗生素）:对于甲硝唑或万古霉素治疗失败的严重感染，可能有效。v微生态制剂v水电解质及能量平衡外科手术治疗:并发急腹症者，如中毒性巨结肠、结肠穿孔。伪膜性肠炎的治疗