护理业务查房修改.pptx

护理业务查房护理业务查房 骨科中心骨科中心病情简介病情简介o病员姓名：李泽民，男、病员姓名：李泽民，男、85岁、因车祸伤致全身多岁、因车祸伤致全身多处疼痛、流血伴双下肢活动障碍处疼痛、流血伴双下肢活动障碍30+分钟于分钟于2010年年10月月18日日15：15分就诊，入院后急送分就诊，入院后急送ICU.入入院查：院查：T：36.1C、P84次次/分、分、R15次次/分分BP140/81mmhg、血氧饱和度、血氧饱和度96%。病员神。病员神志清楚、消瘦、贫血貌、双肺闻及湿啰音。头顶部志清楚、消瘦、贫血貌、双肺闻及湿啰音。头顶部有一长约有一长约7cm的皮肤裂口，左大腿上段肿胀、畸形、的皮肤裂口，左大腿上段肿胀、畸形、左下肢短缩左下肢短缩10cm、左股骨近端有假关节形成；右、左股骨近端有假关节形成；右小腿中下段有一长约小腿中下段有一长约20cm、宽、宽6cm的皮肤裂口、的皮肤裂口、胫腓骨外露、伤口有渗血、病员双足足趾能活动，胫腓骨外露、伤口有渗血、病员双足足趾能活动，趾端温暖，足背趾端温暖，足背 动脉能扪及。动脉能扪及。X线片示：左股骨上线片示：左股骨上段粉碎性骨折、右胫腓骨骨折段粉碎性骨折、右胫腓骨骨折。入院诊断入院诊断o1.左股骨上段粉粹性骨折左股骨上段粉粹性骨折o2.右胫腓骨开放性粉粹性股折右胫腓骨开放性粉粹性股折o3.全身多处皮肤挫裂伤全身多处皮肤挫裂伤o4.老年性肺炎老年性肺炎治疗治疗o入院后于当日下午入院后于当日下午17：45分做好术前准分做好术前准备入手术室在全麻下行：备入手术室在全麻下行：1.右小腿清创右小腿清创复位复位,钢针及钢丝内固定术，右下肢石膏钢针及钢丝内固定术，右下肢石膏托外固定安放负压吸引托外固定安放负压吸引 2.左股骨髁上骨左股骨髁上骨牵引牵引 o术毕回术毕回ICUo第第2天天17：50转入骨科转入骨科治疗治疗o遵医嘱行一级护理、吸氧、继续保留尿管及负压遵医嘱行一级护理、吸氧、继续保留尿管及负压引流管、血糖监测、神引流管、血糖监测、神IV观、雾化吸入、头孢哌观、雾化吸入、头孢哌酮他唑巴坦抗炎、多索茶碱解痉，氨溴素祛痰等酮他唑巴坦抗炎、多索茶碱解痉，氨溴素祛痰等处理。处理。病情演变病情演变o2010年年10月月20日病人出现烦躁不安，问日病人出现烦躁不安，问答欠切题，精神差，双肺闻及较多湿鸣及散答欠切题，精神差，双肺闻及较多湿鸣及散在少许哮鸣，下达病危通知，持续心电监护，在少许哮鸣，下达病危通知，持续心电监护，约束带约束双上肢。约束带约束双上肢。o10月月20日日 血常规血常规wbc10.66x109/L，中性，中性90.6%血红蛋白血红蛋白63g白蛋白白蛋白24.8g/L遵医嘱输入遵医嘱输入“B”型红细胞型红细胞 悬液悬液400mml；留取痰标本送检；留取痰标本送检o10月月24日日 血常规血常规 WBC7.79x109/L .中性中性77.2%。血红蛋白。血红蛋白80g/L.白蛋白白蛋白 30.7g/L K2.45mmol/L.输输B型红细胞悬液型红细胞悬液400mml口服口服补钾，微泵补钾补钾，微泵补钾o10月月25日日 血常规血常规 WBC7.79x109/L 。中性中性81.4%血红蛋白血红蛋白99g/L.K 3.02mmol/L 电解质电解质紊乱得到纠紊乱得到纠正血糖监测情况血糖监测情况日期日期血糖值血糖值日期日期血糖值血糖值18/107.8mmol/L23/106.8mmol/L19/104.9mmol/L24/105.7mmol/L20/106.3mmol/L25/106.6mmol/L21/107.2mmol/L26/106.7mmol/L22/1010.1mmol/L27/106.8mmol/L2010年年11月月1日痰培养结果为：日痰培养结果为：“斯氏假单孢菌感染斯氏假单孢菌感染”。其敏感的。其敏感的抗生素为，庆大霉素、阿米卡星、抗生素为，庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素。病人家属拒绝继续治疗，妥布霉素。病人家属拒绝继续治疗，11月月3日签字自动出院日签字自动出院主要护理问题主要护理问题o1.清理呼吸道低效清理呼吸道低效o2.气体交换功能受损气体交换功能受损o3.脂肪栓塞的危险脂肪栓塞的危险o4.静脉血栓形成的危险静脉血栓形成的危险o5.躯体移动障碍躯体移动障碍o6.舒适度的改变舒适度的改变主要护理问题主要护理问题o7.皮肤受损的危险皮肤受损的危险o8.牵引效能降低的可能牵引效能降低的可能o9.营养失调营养失调o10.有受伤的危险有受伤的危险o11.知识缺乏知识缺乏清理呼吸道低效清理呼吸道低效-痰液粘稠，肺部感染、痰液粘稠，肺部感染、年老体弱、咳痰无力年老体弱、咳痰无力o1.鼓励病人咳嗽、排痰，备吸引器于床旁，遵医鼓励病人咳嗽、排痰，备吸引器于床旁，遵医嘱见机吸痰，保证病人呼吸道通畅。嘱见机吸痰，保证病人呼吸道通畅。o2.雾化吸入，协助病人拍背，排痰雾化吸入，协助病人拍背，排痰 o3.氧气吸入，观察呼吸频率、节律，血氧饱和氧气吸入，观察呼吸频率、节律，血氧饱和度情况，观察用氧疗效度情况，观察用氧疗效 o4.遵医嘱及时准确使用化痰药物和抗菌素。遵医嘱及时准确使用化痰药物和抗菌素。o5.鼓励病人多饮水鼓励病人多饮水气体交换功能受损气体交换功能受损-肺部感染肺部感染o1.密切观察病人呼吸频率、节律和深度的变化密切观察病人呼吸频率、节律和深度的变化o2.雾化吸入，稀释痰液雾化吸入，稀释痰液 使痰液易于咳出使痰液易于咳出 3.备吸引器于床旁，以便随时抽吸不能自行排备吸引器于床旁，以便随时抽吸不能自行排出的呼吸道分泌物。出的呼吸道分泌物。o4.氧气吸入，及时观察病人缺氧状况是否改善，氧气吸入，及时观察病人缺氧状况是否改善，观察病人观察病人 面色是否红润面色是否红润，口唇有无紫绀，监，口唇有无紫绀，监测血氧饱和度的变化测血氧饱和度的变化o5.及时留取痰标本送检及时留取痰标本送检o6.指导并训练病人应用腹式呼吸，并进行有效指导并训练病人应用腹式呼吸，并进行有效咳嗽。咳嗽。有脂肪栓塞的危险有脂肪栓塞的危险创伤、长骨骨折创伤、长骨骨折o1、对骨折部位进行妥善固定，减少断端对组织再损伤、对骨折部位进行妥善固定，减少断端对组织再损伤o2、搬动病人、翻身、更换床单、皮肤护理时动作轻柔、搬动病人、翻身、更换床单、皮肤护理时动作轻柔o3、严密观察呼吸频率，节律和血氧饱和度的变化，吸、严密观察呼吸频率，节律和血氧饱和度的变化，吸氧氧o4、观察病人意识状态：是否出现兴奋、谵妄、嗜睡、观察病人意识状态：是否出现兴奋、谵妄、嗜睡、淡漠、昏迷等变化淡漠、昏迷等变化o5、皮下出血的观察；观察病人睑、结膜、皮肤有无点、皮下出血的观察；观察病人睑、结膜、皮肤有无点状出血，多在前胸及肩颈部状出血，多在前胸及肩颈部o6、维持有效循环血量，防止休克、维持有效循环血量，防止休克o7、心理护理、心理护理脂肪栓塞综合症的相关知识脂肪栓塞综合症的相关知识o1、概念概念:脂肪栓塞是在骨折或大手术后肺及脑等脏脂肪栓塞是在骨折或大手术后肺及脑等脏器出现脂肪栓子引起的一种临床综合症。它以肺部器出现脂肪栓子引起的一种临床综合症。它以肺部病变为基础，伴有呼吸困难，神经系统等改变。病变为基础，伴有呼吸困难，神经系统等改变。o2、主要特征主要特征：为皮肤粘膜出血、进行性加重的低：为皮肤粘膜出血、进行性加重的低氧障碍、意识障碍氧障碍、意识障碍o3、措施措施：以预防为主，早期发现、严密观察病情：以预防为主，早期发现、严密观察病情变化、纠正休克、恢复呼吸循环功能、有效的纠正变化、纠正休克、恢复呼吸循环功能、有效的纠正微循环缺血缺氧以维护肺、心、脑、肾等功能；有微循环缺血缺氧以维护肺、心、脑、肾等功能；有效的止血、包扎，减少脂肪滴入血的机会效的止血、包扎，减少脂肪滴入血的机会脂肪栓塞综合症的相关知识脂肪栓塞综合症的相关知识o4、观察要点观察要点：观察呼吸的变化观察呼吸的变化 意识障碍意识障碍 皮下出血的观察皮下出血的观察 心理护理心理护理有静脉血栓形成的危险有静脉血栓形成的危险-创伤、卧床创伤、卧床o1、复位固定后可取半卧位，鼓励并督促病人在床上进、复位固定后可取半卧位，鼓励并督促病人在床上进行股四头肌等长收缩锻炼和踝关节的背伸，屈曲运动，行股四头肌等长收缩锻炼和踝关节的背伸，屈曲运动，足踝关节的环转运动足踝关节的环转运动o2、督促病人深呼吸，增加膈肌运动，促进血液回流、督促病人深呼吸，增加膈肌运动，促进血液回流o3、指导病人家属做肢体的被动按摩，由远心端向近心、指导病人家属做肢体的被动按摩，由远心端向近心端进行，指导病人做未固定肢体的主动活动端进行，指导病人做未固定肢体的主动活动o4、密切观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀、疼痛情况，、密切观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀、疼痛情况，抬高患肢抬高患肢10-20度，促进静脉回流度，促进静脉回流o5、遵医嘱预防性的用药，如低分子肝素钙、遵医嘱预防性的用药，如低分子肝素钙o6、劝导病人戒烟，以免引起毛细血管痉挛和增加血液、劝导病人戒烟，以免引起毛细血管痉挛和增加血液粘稠度粘稠度躯体移动障碍躯体移动障碍-骨折骨折、骨牵引、骨牵引、石膏固、石膏固定定o1、协助病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活、协助病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动。动。o2、移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免、移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤加重肢体损伤o3、指导并协助病人、指导并协助病人.进行功能锻炼，预防关进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直节僵硬或强直 o4、保持肢体于功能位，预防肢体畸形。、保持肢体于功能位，预防肢体畸形。舒适度的改变舒适度的改变-疼痛、牵引疼痛、牵引o1.观察并记录疼痛性质、部位、程度、伴随观察并记录疼痛性质、部位、程度、伴随症状。症状。o2.保持良好的姿势与体位，以减轻卧床过久保持良好的姿势与体位，以减轻卧床过久引起的不适。引起的不适。o3.妥善保护好伤肢和术肢，避免伤肢和术肢妥善保护好伤肢和术肢，避免伤肢和术肢的过度转动及被褥对创面的过度压迫。的过度转动及被褥对创面的过度压迫。o4.进行适当的按摩及分散注意力进行适当的按摩及分散注意力 o5.创造条件创造条件 使病人有足够的休息和睡眠使病人有足够的休息和睡眠有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险 1.预防压疮与褥疮：防止组织长时间受压预防压疮与褥疮：防止组织长时间受压 2.保持床单位平整、干燥、无碎屑，搬动时避免拖、保持床单位平整、干燥、无碎屑，搬动时避免拖、拉、推等拉、推等 3.身体骨突部位，用软枕或米枕衬垫身体骨突部位，用软枕或米枕衬垫 4.保持皮肤的清洁、干燥，及时用温水擦拭被大小保持皮肤的清洁、干燥，及时用温水擦拭被大小便，伤口渗出液污染的皮肤。便，伤口渗出液污染的皮肤。5.正确实施按摩。正确实施按摩。6.勤剪指甲，预防抓伤，使用约束带时定时放松约勤剪指甲，预防抓伤，使用约束带时定时放松约束部位，松紧适度。束部位，松紧适度。7.睡气垫床，防止褥疮的发生睡气垫床，防止褥疮的发生牵引效能降低或失效的可能牵引效能降低或失效的可能o1.向病人及其家属讲解维持牵引效能有关知向病人及其家属讲解维持牵引效能有关知识识，如：保持牵引砝码悬空，不能着地，不，如：保持牵引砝码悬空，不能着地，不可随意增减牵引重量，下肢牵引时可随意增减牵引重量，下肢牵引时 ，足部不，足部不能抵住床尾栏杆，使其主动配合治疗能抵住床尾栏杆，使其主动配合治疗o 2.保持患肢外展中立位，可穿保持患肢外展中立位，可穿“丁丁”字鞋，字鞋，防止外旋。防止外旋。o 3.当病人诉说患肢疼痛时，应认真分析原因，当病人诉说患肢疼痛时，应认真分析原因，必要时通知医生进行调整。必要时通知医生进行调整。营养失调营养失调-低于机体需要量低于机体需要量-消瘦、贫血、低消瘦、贫血、低钾钾o1.评估影响病人营养状况的因素评估影响病人营养状况的因素o2.给予病人饮食知识指导，向病人解释营养不良给予病人饮食知识指导，向病人解释营养不良对疾病治疗的不利影响。鼓励病人进食营养丰富、对疾病治疗的不利影响。鼓励病人进食营养丰富、易消化的优质蛋白易消化的优质蛋白 如：动物瘦肉、鱼肉、蛋类、如：动物瘦肉、鱼肉、蛋类、牛奶、各种新鲜蔬菜水果等牛奶、各种新鲜蔬菜水果等o 3.根据病人喜好提供可口的饭菜。允许病人少根据病人喜好提供可口的饭菜。允许病人少量多餐量多餐o 4.遵医嘱静脉营养支持遵医嘱静脉营养支持 可输血、脂肪乳、氨基可输血、脂肪乳、氨基酸等，遵医嘱口服补钾或静脉微泵补钾并准确记酸等，遵医嘱口服补钾或静脉微泵补钾并准确记录录24小时出人量小时出人量有受伤的危险有受伤的危险-病人烦躁病人烦躁o1.告知病人及其家属保持各引流管道通畅的重要性，告知病人及其家属保持各引流管道通畅的重要性，使其积极配合治疗使其积极配合治疗o2.病人年老，沟通困难，遵医行为差，用约束带约病人年老，沟通困难，遵医行为差，用约束带约束双上肢，防止其自行抓扯引流管和尿管；使用床束双上肢，防止其自行抓扯引流管和尿管；使用床档防止坠床等意外档防止坠床等意外o3.协助病人翻身时注意引流管道的保护，避免脱出。协助病人翻身时注意引流管道的保护，避免脱出。疾病相关知识缺乏疾病相关知识缺乏o1.向病人及家属介绍疾病知识，指导正确实施护向病人及家属介绍疾病知识，指导正确实施护理，预防卧床并发症理，预防卧床并发症o2.向病人及家属介绍功能锻炼的目的和方法，指向病人及家属介绍功能锻炼的目的和方法，指导病人卧床期间做健肢的主动活动；伤肢肌肉的导病人卧床期间做健肢的主动活动；伤肢肌肉的收缩锻炼收缩锻炼o3.指导家属正确实施按摩指导家属正确实施按摩o4.吹气球训练，锻炼肺功能吹气球训练，锻炼肺功能o5.饮食指导饮食指导