早产儿呼吸暂停诊断与治疗.pptx

早产儿呼吸暂停诊断与治疗早产儿呼吸暂停（Apnea of prematurity，AOP）为呼吸停止）20s，伴有心动过缓100次/min与紫绀（经皮血氧饱合度 0.80）。呼吸节律与心律不整，发作时间延长达30-40s以上，即可出现皮肤苍白，肌张力低下，对外刺激反应消失。早产儿呼吸暂停发生率约为20-30%，极低出生体重儿约为50%，超低出生儿可达90%-100%，呼吸暂停不能即时发现，如不早期诊断可发生不可逆的脑损伤与死亡。呼吸暂停频繁发作是指2-3次/h或者每次发作需要皮囊加压呼吸后才能恢复者，应立即治疗，以避免产生脑性瘫痪，脑室周围白质软化或因耳蜗背恻神经受损害致高频性耳聋等。未成熟儿呼吸暂停可分为原发性呼吸暂停原发性呼吸暂停，多为中枢性脑发育不成熟；继发呼吸暂停继发呼吸暂停，是由缺氧，肺部病变，代谢紊乱，中枢神经系统疾病；反射性呼吸暂停反射性呼吸暂停 因环境温度改变过高，过低，母亲分娩过程中应用麻醉剂或镇静剂等。也可根据发作的类型分为中枢性，阻塞中枢性，阻塞性，混合性性，混合性呼吸暂停。中枢性呼吸暂停中枢性呼吸暂停无呼吸运动，阻塞性呼吸暂停阻塞性呼吸暂停有呼吸运动，无气流进入肺部，混合性呼吸暂停混合性呼吸暂停是由中枢性和阻塞性两方面因素引起。1、病因与病理生理(1)原发性或特发性呼吸暂停原发性或特发性呼吸暂停 其病因和婴儿成熟程度密切相关胎龄越小，出生体重越低，不仅呼吸中枢发育不成熟，而且肺气管发育不成熟，发病率越高。呼吸中枢的组织结构脑干神经元之间功能联系不成熟，脑干听觉诱发电位反应胎龄越小，传导时间越长，随胎龄增加传导时间缩短，呼吸暂停发作逐渐少；与快眼动作相睡眠期（rapidely movement）有关，未成熟儿快眼动作睡眠期占优势，呼吸不规则、肋间肌抑制潮气量降低，中枢对血氧饱和发应下降容易发生呼吸暂停；胎龄对CO2升高敏感性有关，胎龄越少，中枢越不成熟，对CO2升高敏感性越低，尤其低氧血症时化学感受器对CO2反应更低，更易产生呼吸暂停；膈肌氧化纤维少，容易疲劳产生呼吸暂停；呼吸肌张力，未成熟儿咽部肌肉发育差，肌力弱，颏舌肌张力低，呼吸过程中吸气时维持咽部完全开放差，在快眼动作期时常引起梗阻性呼吸暂停发作。(2)继发性呼吸暂停继发性呼吸暂停（Secondary apnea）新生儿尤其未成熟儿容易发生各种合并症，缺氧和酸中毒可抑制呼吸中枢，对二氧化碳的反应差，中枢神经系统疾病产生的脑水肿，颅内出血，高胆红素血症所致核黄疸，败血症及低血糖症、低钠血症、低钙血症等引起呼吸暂停。胃食管反流也是继发性呼吸暂停的重要原因。持续性呼吸暂停常发生在生后3天左右，呼吸暂停发生在生后24小时以内者提示可能有：严重的呼吸道病变，神经系统病变或有重度感染，先天性心脏病等。2、加强监护与精心护理加强监护可早期发现与治疗呼吸暂停，提高治愈率，降低死亡率，减低或减少后遗症，加强监护分为：临床监护、实验室监护与仪器监护，及时医护配合，予以抢救。3、药物治疗3.1纳洛酮（纳洛酮（Naloxon）纳洛酮是抢救新生儿窒息复苏的常用药物，早在1973年在中枢神经系统发现吗啡受体，1978年首次应用纳洛酮治疗大白鼠内毒素休克后，逐渐应用临床休克、心肺复苏、新生儿窒息、缺氧缺些性脑病、吗啡样药物中毒。纳洛酮为羟二氯吗啡衍生物，特异性吗啡拮抗剂或者为竞争性阿片受体拮抗剂，溶解于水，呈酸性，血浆半衰期为60-90分钟，持续作用时间约45-90分钟进入静脉后迅速分布全身，脑内浓度为血浆的4-6倍。纳洛酮大部分在肝内代谢，在肝内于葡萄糖醛酸结合，形成纳洛酮-3-葡萄糖醛酸经尿排出。其作用为：拮抗所有吗啡类镇痛药物的呼吸抑制、缩瞳、总胆管痉挛、可阻断吗啡样物质与受体接触拮抗吗啡类镇痛剂引起的呼吸抑制。动物试证明纳洛酮可对抗急性缺氧时左心室压力下降，增加左心室的收缩功能，提高动脉平均压力。使冠状动脉血流增加，改善心肌缺氧；增加呼吸频率，改善通气障碍，降低PaCO2，缓解缺氧性呼吸衰竭；增加脑血流，能使缺氧后脑血流重新再分配。纳洛酮可用于：（1）孕母分娩前4小时内有应用麻醉剂、镇痛药物史引起中枢性神经系统和呼吸抑制；（2）婴儿出生有呼吸抑制；（3）呼吸心跳骤停。治疗呼吸暂停一般根据新生儿复苏剂量为0.1mg/kg次，静脉或肌肉注入，也有应用0.2mg/kg，静脉注射，每天23次，呼吸暂停控制后再酌情减量。3.2 氨茶碱氨茶碱氨茶碱主要作用刺激呼吸中枢，增加化学感受器对CO2的敏感性，兴奋吸气神经元，增加呼吸频率，提高通气量，增加膈肌收缩，增加心脏搏出量及改善氧和作用。氨茶碱半衰期短，需要多次给药。而早产儿氨茶碱半衰期可达30小时，比成人长5-6倍。副作用有烦躁、心动过速、低血压、惊厥、胃肠道出血与高血糖。氨茶碱负荷量为4-6mg/kg,静脉滴注。12小时后再给以维持量1.5-2mg/kg次,每日2-3次,用药后0.5-1小时能达到稳定血浓度,保持血浓度5mg/L。3.3咖啡因咖啡因咖啡因,国外常用枸橼酸纳咖啡因,其优点是半衰期长,可达100小时左右，对中枢刺激作用较氨茶碱作用强，更能使血浆达到稳定状态。每天用药一次,咖啡因可减少呼吸暂停发作次数,降低CO2和H+浓度，提高每分钟通气量，不改变呼气时间，咖啡因比氨茶碱有更强的呼吸刺激作用，副作用少。因为咖啡具有脂溶性高，通过血脑屏障快，渗入脑脊液更为迅速。咖啡因口服剂量10mg/kg，在30-120分钟使血浆浓度达到6-10mg/L。目前推荐咖啡剂量为10mg/kg（相当于20mg/kg 的枸橼酸咖啡因），24小时后给予单日维持量2.5mg/kg（相当于枸橼酸咖啡因5mg/kg）。使这一剂量在负荷量后血浆有效浓度达到8-14mg/L。在维持量达到7-20mg/L时，静脉维持量为2.5-5mg/kg每日1次应注意静脉注射时药物不宜外渗，以避免坏死。咖啡因有强的刺激兴奋呼吸中枢的作用还有促进膈肌收缩，防止膈疲劳的作用，其有效血浓度在5-25mg/L是稳定的，血的药浓度在60mg/L可出现副作用有烦躁不安、惊厥、心动过速等。比较少见的副作用 有 食管反流、便秘、尿液中尿钠尿钙排泄增加。目前,国内产品苯甲酸钠咖啡因可和胆红素竞争白蛋白,有低蛋白血症、黄疸严重的极低出生体重儿或超低出生体重儿应慎用。3.4多沙普伦（多沙普伦（doxapram）多沙普伦又称吗乙苯吡酮（doxapram），吗啉吡咯酮。是一种主要通过外周化学感受器的作用，兴奋呼吸中枢，兴奋周围化学感受器。小剂量0.5-1.0mg/kg，刺激化学感受器，特别作用于颈动脉球，有增加每分钟通气量和潮气量的作用，大剂量每小时1-1.5mg/kg，持续静脉滴注。推荐剂量为1-1.5mg/kgh,呼吸暂停控制后可酌情适当减量，0.5-0.8mg/kgh，无效时最大剂量可增加至2.5mg/kgh。也可先用负荷剂量5mg/kg而后以1mg/kgh维持，只有静脉持续用药，才可达到有效浓度，当血浆浓度3.5mg/L出现副作用。多沙普伦半衰期为8-10小时。停药时可按0.5mg/kg的速度在24-48小时停药。逐渐在决定停药时须监测呼吸暂停的频率、通气（PaCO2）供氧情况。多沙普伦可增加呼吸频率和每分钟通气量，降低PaCO2，增加PaO2。但是多沙普伦在抢救呼吸暂停时不是首选药物，该药多用于成年人，而新生儿和婴儿较少应用；其副作用为兴奋易激惹，烦躁不安、流涎、肝脏损伤、高血压；口服易出现胃肠道反应，恶心、呕吐、呕吐、胃潴留等。3.5 甲硫酸二苯甲哌（甲硫酸二苯甲哌（pantal）甲硫酸二苯甲哌为抗胆碱类药物，类似阿托品作用。口服时胃肠道吸收差，副作用多，主要应用迷走神经张力过高，而排除其它原因引起的呼吸暂停。推荐剂量为3-5mg/kgd，不超过10mg/kgd，应用中要监测心电图，观察Q-T间期延长，该药现处于试用期。4.机械通气机械通气早产儿呼吸暂停首先治疗原发病，频发性阻塞性或混和性呼吸暂停，经应用药物治疗或用鼻塞持续正压呼吸(CPAP)、高流量鼻导管给氧0.5L/分钟，氧流量达到1-2.5L/分钟，后者可产生与CPAP相似的肺泡扩张压力，减少呼吸暂停次数。如经上治疗无效时，需要人工呼吸机通气，呼吸机参数不需要调很高，初调参数值初调参数值为：吸入氧气浓度（FiO2）0.25-0.4，呼气末正压（PEEP）0.29kPa(3cmH2O),吸气峰压（PIP)0.98-1.47kPa (10-15cmH2O),呼吸频率20-30次/分钟，吸气时间0.4s。还要根据患儿的临床表现与监测血气结果调整各项参数 氧气疗法在新生儿，尤其早产儿诊治中是普遍采用的治疗措施，相同于药物治疗，而且是“危险的药物”其副作用不可忽视，如引起急性或慢性肺损伤、早产儿视网膜病（ROP）、神经系统的颅内压增高，惊厥与昏迷等。例如，早产儿视网膜病（ROP），以往称为晶体后纤维增生症，和接受用氧治疗有关，使眼底血管增生、扩张变形、伸入玻璃体内、纤维血管增生牵拉玻璃体出血，导致牵拉视网膜脱离。胎龄越小，体重越低，越容易合并此病，有报告胎龄33周，出生体重1500克易患此病，体重750克发生率高达90%以上；体重在10001200克发生率达45%左右。所以，务必严格用氧气治疗指征。根据临床表现：呼吸窘迫（足月儿安静时呼吸持续）60次/min，严重者80100次/min，吸气时三凹征，鼻翼煽动与鼻孔扩张，呼气呻吟；呼吸衰竭者：呼吸困难（呼吸率60次/min，或30次/min，节律不整，呼吸暂停)、紫绀、精神萎靡不振，循环不良等；血气分析：正常新生儿在海平面吸入空气时的PaO210.713.3kPa(50100mmHg)，小于10.7kPa为低氧血症，小于6.7kPa为缺氧，为型呼吸衰竭，提示换气功能障碍。如伴有动脉PaCO26.7kPa,为型呼吸衰竭,提示通气功能障碍。现在认为PaO27.3kPa(55mmHg),在新生儿相当于SaO20.9,已到失代偿的边缘,为给氧气疗法的绝对指征,不可到PaO2降到6.7kPa,再给氧疗。为了预防早产儿视网膜病变早产儿视网膜病变，受卫生部委托，中华医学会紧急制定早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南将出版，对早产儿用氧作了细致的规定，内容包括用氧时间，用氧浓度和医院必须有的监测手段。监测手段包括氧浓度监测，血氧分压监测，血氧饱和度监测，经皮氧饱和度监测。还要求充分尊重患者家长的知情选择权；对本病要做到早发现，早治疗。并规定所有用过氧的早产儿在出生后的第4周至第6周进行眼科医生检查，降低早产儿视网膜病变的发生率。5 呼吸暂停的预后呼吸暂停的预后新生儿尤其是早产儿呼吸暂停的预后，常和发病原因有关，单纯性早产儿特发性呼吸暂停，早期发现，早期治疗，预后良好，低氧血症与心动过缓者，反复发作呼吸暂停，继发于中枢病变、缺血缺氧性脑病、脑白质软化者预后差。心脏是个耗氧器官，心脏停止跳动最容易受缺氧损害，心脏骤停冠状动脉与心肌微循环立即停止，心肌处于无氧代谢，当心肌缺氧缺血10秒钟即可完全失去收缩功能，心肌代谢底物耗竭，心脏停跳后6-10秒出现神志障碍，10秒处于昏迷状态。因脑缺氧缺血引起：（1）能量供应不足，“钠泵”障碍，为细胞外钠离子，氢离子与水分向细胞内转移致脑水肿和酸中毒；（2）血脑屏障通透性增加与微循环障碍，通透性增加，脑间质水肿。所以，一定要重视呼吸暂停。6.原发病的治疗原发病的治疗新生儿呼吸暂停一定要注意和成熟程度有关的容易发生的相关疾病，如代谢性疾病：低血糖、低钙血症、低镁血症、酸中毒；中枢神经系统疾病：颅内出血、缺氧缺血性脑病；心血管系统疾病；全身性感染等。谢谢大家！谢谢大家！