儿科学重点提要+大题（08级）.doc

重点提要小儿年龄：胎儿期：受精卵形成到小儿出生，40周；新生儿期：脐带结扎到28天；婴儿期：出生到1岁；幼儿期：1岁到3岁；学龄前期：3岁到6岁；学龄期：6岁到青春期前；青春期：女911岁开始，男1113岁开始；围生期：孕28周到1周。生长：各器官、系统、身体的长大，有相应的测量值，即有量的变化，主要是形态改变；生长是发育物质基础。发育：指细胞、组织、器官功能的分化与成熟，是机体质的变化，包括情感-心理的发育成熟过程。生长发育特点：连续性、阶段性；不平衡性；由上到下、由远及近、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂。体格生长的常用指标：体重（出生男3.3kg女3.2kg，3月龄翻倍，12月龄3倍），身高（出生50cm，前3月增长1113cm，等于后九月增长值），坐高（评价身材匀称度的指标），头围（出生3334cm，前3月增长6cm，等于后九月增长值），胸围（头围+年龄-1），上臂围，皮下脂肪。测量体重的临床意义：用于评价体形匀称，计算能量、用药量及输液量等。测量身高的临床意义：判断身材是否矮小（生长激素不足，甲状腺功能低下等）。测量坐高的临床意义：判断身材匀称（匀称性矮小：生长激素不足性矮小等；非匀称性矮小：甲状腺功能低下；坐高身高比值大：软骨发育不良）。测量头围的临床意义：反映脑和颅骨的发育情况（头围过小：脑发育不良、小头畸形；头围过大：脑积水）。胸围测量：乳晕下缘，肩胛骨下缘，吸气末和呼气末平均值，记录至0.1cm。测量胸围的临床意义：代表肺和胸廓的发育（胸围过小者多见于营养不良；胸廓畸形多见于佝偻病、先心病）。评价生长发育的参数：均值离差法（P3P97正常），百分位法（X2SD内为正常）。评价生长发育的方法：发育水平（横向比较；下等、中等、上等）、生长速度（纵向比较；正常、不增、下降、不足、过速）、匀称度（体形匀称：消瘦、正常、超重；身材匀称）。早产儿年龄矫正：矫正胎龄至40周（足月）后再评价；身长矫正至40月龄；体重矫正至24月龄；头围矫正至18月龄。囟门：前囟：出生12cm，1218月闭合；后囟：出生0.5cm，1.52月闭合；骨缝：34月闭合。前囟异常：早闭或过小：小头畸形；晚闭或过大：甲低、脑积水、严重佝偻病；张力高：颅内压增高；张力低：脱水。骨龄测定：婴儿：左膝；儿童：左膝+左腕。测定骨龄的临床意义：骨龄落后：甲状腺功能低下，生长激素缺乏症等；骨龄超前：性早熟，先天性肾上腺皮质增生症。牙齿：乳牙：410月开始，22.5岁萌齐；恒牙：6岁（第一恒磨牙），612岁乳牙被替换，12岁（第二恒磨牙），18岁后（第三恒磨牙）。脑发育：38岁；视力：36岁（新生儿焦距20cm）；听力（前六月）。大运动发育：二四六八十，抬翻坐爬站，周岁走二岁跑三岁单腿跳。精细运动发育：三玩手五抓物七换手九对指，周岁画二岁折纸三岁搭积木。语言：16月发音，711月学语，13岁单字单句，46岁成语。个人-社会能力口诀：二笑六认生，9月做再见，1岁示需要，2岁做游戏，3岁学穿衣。儿童神经心理发育评价：丹佛发育筛查法：小于6岁；Gesell量表：4周三岁。儿童行为异常：屏气发作（5岁前消失），吮拇指癖、咬指甲癖，遗尿（5岁后称遗尿症，丙米嗪），儿童擦腿综合征。推荐营养摄入量（RNI）：可满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中绝大多数个体的需要，是健康个体的膳食营养素摄入量目标。平均需要量（EAR）：某一特定性别、年龄及生理状况群体中对某营养素需要量的平均值，可以满足群体中50%对该营养素的需要。适宜摄入量（AI）：是通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的摄入量，可能高于RNI,不如RNI精确。可耐受最高摄入量（UL）：平均每日可以摄入该营养素的最高量。当摄入量超过UL时，发生毒副作用的危险性增加。营养素分类：宏量营养素（蛋白质、脂类、碳水化合物），微量营养素（矿物质、维生素、微量元素），其它膳食成份（膳食纤维、水）。能量需要：1岁：100kcal/kgd；1岁：1100 kcal /d；1岁：每增1岁递增100 kcal/日。蛋白质需要（RNI）：0-6月：2.2 g/kgd；6-12月2.0 g/kgd；1岁：35g/d；1岁： 每增1岁递增5g/d。婴儿供能比：蛋白质8-15%；动物蛋白占1/2；脂肪30-45%；动物脂肪1/2 ；碳水化合物45-55%。微量元素需要（RNI）：VA2000IU/d（肝脏），VD400IU/d（日照），VB12mg/d（豆类、谷类），VC40mg/d（蔬菜），钙400800mg/d（乳类），铁10mg/d（肝、血），锌10mg/d（肝、鱼），碘4070ug/d（海产品）。水需要：婴儿150ml/kgd，1岁以上每增3岁递减25ml/kgd。婴儿粪便：母奶喂养的大便：金黄色，酸臭，1-4次/d牛奶喂养的大便：浅黄、粗硬、中性或碱性臭，12次/d。生理性腹泻：可多达7-8次/日，粘液，少，但体重增加满意，无需治疗，加稠食自止。食物过渡期：4-6月是由流质食物过渡到固体食物（泥糊状食物）的敏感期，同时也是味觉的敏感期；自己进食的心理需要为7-12月；食物由少到多，由稀到稠，由细到粗，由一种到多种。母乳：初乳：4天的乳，量少、黄稠、含蛋白质多（SIgA），脂肪低；过渡乳：5-14天，蛋白质、矿物质下降；成熟乳：4天-9月，色较淡，先排的乳脂肪低、蛋白高。哺乳时间：产后2小时内开奶，410月断乳。配方奶粉：20g/Kgd，奶粉：水=1：7。改良鲜牛奶：8%糖牛奶：水=2：1。VD的来源：日照皮肤合成（人类VD的主要来源），胎盘转运，食物。食物中VD含量：母乳（40IU/L），牛奶（5-40IU/L），蛋（70IU/100g），一个普通膳食的婴幼儿可从天然食物中获 VD100IU/d(RNI 400IU/d)；婴儿配方奶400IU/100g（758ml），AD强化奶600IU/L，配方米粉400IU/100g。VD缺乏性佝偻病发病情况：3月-2岁，发病高峰6月-1岁。病因：日照不足、生长过快、围产期缺乏、食物、疾病。诊断：血生化（25-(OH)D3）和X线（干骺端毛刷样改变）为金标准。鉴别诊断：粘多糖病（多发性骨发育不全），软骨营养不良，脑积水，其他病因佝偻病（低血磷抗生素D佝偻病、远端肾小管性酸中毒、维生素D依赖性佝偻病）。预防：孕后期补充VitD600-800IU/d；补充日照（户外活动1-2h/d）；补充VitD（冬季，未采用配方奶粉喂养者）：生后2周-2岁，足月儿400IU/d；早产儿800IU/d，3月后改为400IU/d。VD缺乏性手足搐搦症：血钙低于1.75mmol/L，游离钙低于1mmol/L，表现为手足抽搐。胎龄分类：足月儿：胎龄37周至42周；早产儿：胎龄37周；过期产儿：胎龄42周。出生体重分类：低出生体重儿，出生体重2500g；极低出生体重儿，出生体重1000g至1500g；超低出生体重儿，出生体重1000g；正常体重儿：出生体重2500g和4000g；巨大儿：出生体重4000g。出生体重和胎龄关系分类：小于胎龄儿（SGA）：指出生体重在相同胎龄儿平均体重的第10百分位数以下者；适于胎龄儿（AGA）；大于胎龄儿（LGA）：指出生体重在第90百分位数以上者。出生后周龄分类：早期新生儿：围生期新生儿；晚期新生儿：出生后第2周开始至第4周末。高危新生儿：已发生或可能发生严重疾病而需要监护的新生儿；包括：母亲疾病史，40岁以上或16岁以下孕母，高危分娩史，新生儿窒息、早产、多胎、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染、先天畸形。足月儿外观特点：皮肤红润、皮下脂肪丰满毳毛少；头大，占全身比例14；头发分条清楚；耳软骨发育好、耳舟成形、直挺；乳房结节4mm，平均7mm；男婴睾丸已降至阴囊，女婴大阴唇遮盖小阴唇；指（趾）甲达到或超过指、趾端；足纹遍及整个足底。早产儿外观特点：皮肤绛红、水肿和毳毛多；头更大，占全身比例13；头发细而乱；耳软、缺乏软骨、耳舟不清楚；乳房无结节或结节4mm；男婴睾丸未降或未全降，女婴大阴唇不能遮盖小阴唇；指（趾）甲未达指、趾端；足底纹理少。足月儿生理特点：呼吸：呼吸频率快，腹式呼吸；循环：胎血循环停止，肺循环打开，左心室升压，体循环升阻，卵圆孔、动脉导管功能关闭，心率快（90160次/min），血压70/50mmHg；消化：肝酶、消化酶少，易发生生理性黄疸；泌尿：24h内排尿，浓缩功能差；血液：Hb出生时170g/L，血容量（85100）ml/kg，白细胞多但迅速下降，淋巴中性计数46天交叉，可能出现生理性贫血（Hb生后两周小于130g/L）；神经：脊髓相对长，末端在L3、L4间，有新生儿原始反射（觅食反射、吮吸反射、握持反射、拥抱反射），数月自然消失；体温：调节差，散热快，可发生新生儿脱水热（环境温度过高，进水少和散热不足，出现脱水，使体温增高），中性温度（维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的最适环境温度）为33度；电解质：钠12mmol/kgd，钾12mmol/kgd（10天后开始）。早产儿生理特点：呼吸：浅快不规则易暂停（呼吸暂停20s以上，心跳100次/min以下伴发绀），肺泡表面活性物质少；循环：心率更快，血压更低；消化：生理性黄疸持续时间长；血液：血容量（85110）ml/kg，生理性贫血出现较早；神经：原始反射不明显；体温：更易发生低体温，导致硬肿症；电解质：钠34mmol/kgd。几种常见的特殊生理状态：生理性黄疸；马牙和螳螂嘴；乳腺肿大、假月经；新生儿红斑和粟粒疹。预防接种：卡介苗：生后3天接种；乙肝疫苗：生后1天、1月、6月接种；开展先天甲低、苯丙酮尿症筛选。新生儿缺血缺氧性脑病（HIE）：各种围产期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。临床表现：轻度：兴奋，肌张力正常，原始反射活跃或正常，可有肌阵挛，瞳孔正常或增大，症状在72小时内消失，预后好；中度：嗜睡，肌张力减低，原始反射减弱，常有惊厥，有中枢性呼衰，瞳孔常缩小，前囟正常或稍饱满，症状在14天内消失，可有后遗症；重度：昏迷，肌张力松软，原始反射消失，惊厥频繁发作，中枢性呼衰严重，瞳孔不对称或散大，前囟饱满，病死率高。治疗：支持治疗：维持通气（中心），保持脑灌注（关键），维持血糖正常高值；控制惊厥：首选苯巴比妥；降低颅内压：呋塞米、甘露醇；功能恢复治疗。新生儿黄疸：胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染（新生儿超过57mg/dl）。新生儿胆红素代谢特点：胆红素生成过多：红细胞大量破坏、红细胞寿命短（80d）、组织血红素及骨髓红细胞前体较多；胆红素运输不足：酸中毒导致白蛋白结合力差；肝功能不足：Y蛋白缺乏（摄取UCB减少）、葡萄糖醛酸转移酶不足（处理UCB不足）、排泄胆红素功能低下；肠肝循环明显：肠腔-葡萄糖醛酸苷酶较多和肠道缺乏细菌导致UCB的合成和重吸收增加。黄疸加重的因素：饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿及颅内出血。生理性黄疸和病理性黄疸的区别：生理性：一般情况好，足月不超过两周出现（早产儿不超过34周），每日血清胆红素增高85umol/L，血清胆红素221umol/L（早产儿257umol/L）；病理性黄疸：具备以下任何一条件，24h内出现，血清胆红素221umol/L（早产儿257umol/L）或每日血清胆红素增高85umol/L，持续时间超过2周（早产儿4周），黄疸退而复现，血清结合胆红素34umol/L。病理性黄疸分类：感染：新生儿肝炎、新生儿败血症；非感染：新生儿溶血症、胆道闭锁、遗传性疾病、母乳性疾病（生后47天出现）。判断黄疸程度：头颈部100umol/L，躯干上半部150umol/L，躯干下半部及大腿200umol/L，臀、膝关节以下250umol/L，手背、脚背250umol/L。治疗：对因治疗：溶血（换血）、胆道闭锁（肝门空肠吻合术）等；光疗：TB205umol/L，诊断为新生儿溶血病，副作用发热、腹泻、皮疹、青铜症（DB68.4umol/L）；药物：丙种球蛋白、葡萄糖、白蛋白、活性炭（思密达）、酶诱导剂（鲁米钠、可拉明）；换血：胎儿水肿贫血明显，TB342umol/L、早期核黄疸表现，换2倍新生儿的血量；禁用药：磺胺异恶唑（SIZ），维生素K3，K4；纠正不利因素：低血糖、低体温、缺氧、贫血。新生儿溶血症：由于母婴之间血型（ABO、Rh等系统）不合引起的同族免疫性溶血。新生儿胆红素脑病（核黄疸）：TB阈值：342 umol/L；一般生后 1-7天发生，早产儿更易（低胆红素核黄疸；警告期：少吃嗜睡、肌张力下降、吸吮拥抱反射下降（1224h）；痉挛期：角弓反张、惊厥、发热等（1248h)），可致死亡；恢复期：症状逐渐消失（约2周）；后遗症期：智力下降，核黄疸四联征手足徐动、听力下降、眼球活动下降、牙釉质发育不良。新生儿寒冷损伤综合征：由于寒冷或感染导致的低体温和皮肤硬肿为主要临床表现，重症可发生MODS的综合征。临床表现：一般表现：反应低下、拒乳、活动减少；低体温：轻症3035，重症30以下；皮肤硬肿：由下而上；多器官功能损害。治疗：复温：肛温小于30者，置于高12温箱，每小时提高0.51，不超过34度，其余置于中性温度中；营养能量支持；控制感染；纠正器官功能紊乱；血管活性药物（多巴胺、多巴胺丁胺）。麻疹：由麻疹病毒（副粘病毒科）引起的呼吸道疾病，以发热、上呼吸道炎、结膜炎、口腔麻疹黏膜斑、全身斑丘疹及疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑为特征的感染性疾病，冬春季多发，死亡主要是由于肺炎引起的严重并发症。病理：广泛的单核细胞浸润、增生及多核巨细胞（华佛细胞）为病理特征。典型临床表现：潜伏期（平均10天）；前驱期（出疹前期，持续34天）：发热，上感症状，麻疹黏膜斑（下磨牙相对的颊黏膜上）；出疹期：体温进行升高，皮疹自上而下蔓延，弥漫肺部浸润性改变；恢复期：疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑，一般710天痊愈。非典型麻疹：轻症麻疹（有部分免疫力）：全身症状好，可无麻疹黏膜斑；重症麻疹：全身出血倾向，称黑麻疹；异型麻疹（有接种史而感染野病毒株）：持续高热，出疹顺序不典型。并发症：肺炎、喉炎、心肌炎、麻疹脑炎、亚急性硬化性全脑炎、结核病恶化、营养不良和VA缺乏。鉴别诊断：风疹：全身症状轻，退疹后无色素沉着及脱屑；幼儿急疹：热退疹出；猩红热：杨梅舌，针尖样皮疹；肠道病毒感染：有腹泻；药疹。治疗：一般治疗，对症治疗（退烧，抗感染，VA），并发症治疗。流行性腮腺炎：由腮腺炎病毒（副粘病毒科）引起的呼吸道疾病，以腮腺肿大及疼痛为特征，其他腺体组织器官均可受累为特征的感染性疾病，冬春季多发，死亡主要是重症腮腺炎病毒性脑炎。临床表现：潜伏期平均18天，常以腮腺肿大为首发体征，可持续5天，同时波及其他腺体（颌下腺、舌下腺、睾丸炎（男孩最常见的并发症）等）和神经组织（脑膜、耳等），伴有发热。实验室检查：血尿淀粉酶活力与腮腺肿胀程度平行。治疗：一般治疗，对症治疗（退热、止痛），早期可用利巴韦林静滴，重症用激素，脑炎按乙脑处理。流行性乙型脑炎（日本脑炎）：由乙脑病毒（黄病毒科）经蚊虫（三带喙库蚊）叮咬而传播的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病，发生于夏秋季，儿童多见；临床上以高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭、脑膜刺激征及病理反射征为主要特征；病死率高，部分病例留有严重后遗症。传染源：猪是主要传染源，人不是重要传染源。临床分期：潜伏期421天，初期、极期、恢复期、后遗症期。百日咳：由百日咳杆菌（鲍特菌属，G-，）引起的急性呼吸道传染病，以阵发性痉挛性咳嗽，咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气声为特征。病程较长，持续2-3月，幼婴患本病时易有窒息、肺炎、脑病等并发症，预后差。病理：气管支气管黏膜上皮细胞基底部有中性粒细胞和单核细胞浸润，并可见细胞坏死。临床表现：卡他期（710天）：低热（23天）、单声干咳；痉咳期：无热，夜间阵发性痉挛性咳嗽，鸡鸣样吸气声，排大量粘稠痰后终止；恢复期（23周）。实验室检查：血象淋巴细胞显著增加，卡他期80-90%，鼻咽拭法优于咳碟。并发症：支气管肺炎、肺不张、肺气肿（皮下气肿）、百日咳脑病。治疗：一般治疗，对症治疗（祛痰、镇咳、镇静），抗菌（首选红霉素），危重用激素，治疗并发症。中毒性细菌性菌痢：由痢疾杆菌（志贺菌属，我国福氏志贺菌多见）引起的急性菌痢的危重型，起病急，高热惊厥嗜睡，迅速发生呼吸衰竭、休克昏迷，肠道症状不明显或无，夏秋季好发，多见于27岁健壮儿童，病死率高。临床分类：休克型：表现为感染性休克；脑型：脑缺氧、水肿；肺型：ARDS；混合型。实验室检查：血象中性粒细胞显著增加，核左移；粘液脓血便，可分离出痢疾杆菌。治疗：降温止惊（冬眠疗法），防治感染性休克，防治脑水肿和呼吸衰竭，抗菌（阿米卡星、三代头孢）。腹泻病：多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。病因：内在因素：消化道功能发育不良；非感染因素：喂养不当、过敏、酶缺乏或活性降低；感染因素：轮状病毒、致腹泻大肠杆菌等。发病机制分类：渗透性腹泻，分泌性腹泻，渗出性腹泻，肠道功能异常性腹泻。发病机制：病毒感染：黏膜受累破坏（绒毛缩短肿胀），导致酶活性下降、载体减少、消化吸收面积减少，造成肠腔内大量具有渗透活性的物质不能吸收，导致渗透压增加，导致水样腹泻；肠毒素性细菌感染：细菌粘附在肠黏膜上繁殖产生肠毒素（LT、ST），激活腺苷酸环化酶、鸟苷酸环化酶，造成cAMP，cGMP增多，抑制钠水吸收并促进Cl分泌，导致分泌性腹泻，导致水样腹泻；侵袭性细菌感染：直接侵袭小肠或结肠肠壁，黏膜充血水肿、炎症细胞浸润引起渗出和溃疡；非感染性腹泻：肠道菌群移位导致内源性感染造成腹泻。临床表现：共同特点：每次量不多，水样，酸味，重型还有较重的全身中毒症状和电解质酸碱平衡紊乱；轮状病毒特点：秋冬季多发，蛋花样便，无腥臭味；侵袭性细菌：夏季多发，粘液脓血便，腥臭味，常有恶心呕吐腹痛里急后重；出血性大肠杆菌肠炎：开始黄色水样，后为血水便，特殊臭味。治疗原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。体液的损失包括：生理需要量（体重10kg：100ml/kgd，1120kg：1000+超过10kg体重数50ml/kgd，20kg：1500+超过20kg体重数20ml/kgd），累计损失量（轻度脱水3050ml/kgd，中度脱水50100ml/kgd，重度脱水100150ml/kgd），继续损失量（1040ml/kgd）。补液原则：三定：定量（轻度脱水90120ml/kgd，中度脱水120150ml/kgd，重度脱水150180ml/kgd），定性（低渗性脱水2/3张含钠液，等渗性脱水1/2张含钠液，高渗性脱水1/3张含钠液），定速（前8h一半，后16小时一半）；三先：先快后慢，先浓后淡，先晶后胶；三见：见尿补钾，见酸补碱，见惊补钙；特殊补液：休克（2030ml/kgd，2/3张含钠液，3060分钟快速推入，总量低于300ml）。小儿呼吸系统特点：胸廓成桶装，胸腔相对小而肺脏相对大，肺活量5070ml/kg，呼吸储备量小，易发生呼吸衰竭，潮气量610ml/kg。急性上呼吸道感染：由各种病原体（90%病毒）引起的上呼吸道急性感染，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病，临床上以流涕、干咳、咽痛为特征，可伴有全身症状为特点。疱疹性咽峡炎：柯萨奇A组病毒感染，夏秋季好发，咽部黏膜可见数个米粒大小灰白色疱疹，周围有红晕；咽部充血、扁桃体肿大。咽结合膜热：腺病毒3、7型感染，春夏季好发，咽部可见白色点块状分泌物，周围无红晕，易剥离，咽部充血、扁桃体肿大。并发症：直接蔓延：中耳炎、鼻窦炎、支气管炎、肺炎等；血行播散：败血症；变态反应：肾小球肾炎、风湿热。治疗：一般治疗，抗感染治疗：利巴韦林口服，流感用奥司他韦口服，合并结膜炎阿昔洛韦滴眼，合并细菌感染用抗生素；对症治疗：退热、镇静、止惊、止咽痛。支气管哮喘：多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性炎症，引起气道的高反应性，导致的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作或加剧，多数可自行缓解或治疗后缓解。发病机制：遗传和免疫因素（TH1/TH2下降，导致IgE的大量产生）导致的气道慢性炎症；神经、精神、内分泌导致的气道高反应性；最终导致气道狭窄、气流受限，引起临床症状。临床表现：阵发性，流涕、打喷嚏、胸闷、呼吸困难，查体可见桶装胸、三凹征，肺部满布哮鸣音，严重气道受阻可出现“闭锁肺”。诊断：喘息反复发作；发作时肺部哮鸣音；支气管舒张剂有效；除外其他疾病；支气管舒张实验阳性；支气管激发试验阳性。治疗目标：有效控制急性发作；防治症状加重或反复；尽可能保持肺功能正常；防治发生不可逆性气流受限；保持正常活动能力；避免药物不良反应；防治因哮喘而死亡。治疗原则：长期、持续、规范、个体化。辅助机械通气指征：持续严重的呼吸困难；呼吸音减低或几乎听不见；呼吸肌疲劳；意识障碍、烦躁或抑制甚至昏迷；吸氧状态下发绀进行性加重；PaCO265mmHg。肺炎：不同病原体或其他因素引起的肺部炎症，临床上以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定中、细湿啰音为特征。病理生理：支气管黏膜充血、水肿导致通气受限；肺泡壁充血、水肿、渗出导致换气受限；病原体释放的毒素；三者共同导致低氧血症、酸碱平衡紊乱和其他系统的改变。临床表现：一般表现：发热、咳嗽、气促、呼吸增快、三凹征、发绀、肺部啰音；重症表现：毒血症导致的心肌炎、心力衰竭、中毒性脑病、消化系统症状、抗利尿激素异常分泌综合征、DIC。肺炎合并心衰的诊断：呼吸超过60次/min；心率超过180次/min；极度烦躁不安；心音低钝、奔马律、颈静脉怒张；肝脏迅速增大；尿量减少（可有可无）。并发症：脓胸、脓气胸、肺大疱、败血症。治疗原则：控制炎症、改善通气、对症治疗、防治并发症。特殊肺炎：腺病毒肺炎：高热、中毒症状重、阵发性喘憋；金葡球菌肺炎：肺组织广泛出血、脓肿形成、起病急、病情严重、进展快、中毒症状明显；支原体肺炎：咳嗽为突出症状。室间隔缺损：最常见的先心病（50%），小型室缺（直径小于5mm或缺损面积0.5cm2/m2体表面积）常无症状，中型室缺（直径510mm或缺损面积0.51.0cm2/m2体表面积）和大型室缺（直径大于10mm或缺损面积1cm2/m2体表面积）可表现为肺多血、体循环少血，查体可闻及胸骨左缘3、4肋间全收缩期杂音和触及震颤；常见的并发症有支气管炎、充血性心衰、肺水肿、感染性心内膜炎。房间隔缺损：肺多血、体循环少血，查体可闻及S1亢进，S2固定分裂，肺动脉瓣区喷射样收缩期杂音，右心房增大，一定程度时可出现右向左分流，出现发绀。法洛四联症：主动脉骑跨、肺动脉狭窄、右心房增大、室间隔缺损，表现为青紫、蹲踞症状、杵状指、阵发性缺氧发作，胸骨左缘2、3、4肋间可闻及粗糙喷射样收缩期杂音。小儿尿量：48小时12ml/kgd，1岁400500ml/d，3岁500600ml/d，8岁6001000ml，14岁以上10001600ml；少尿：学龄少于400ml，学龄前少于300ml，婴幼儿少于200ml；无尿：少于50ml。急性肾小球肾炎：A组型溶血性链球菌感染后引起的免疫复合物性肾小球肾炎。病理：弥漫性增生性炎症及渗出性病变，电镜下可见电子致密物在上皮细胞下驼峰样沉积。临床表现：典型表现为水肿、血尿、蛋白尿、高血压、尿量减少；严重表现为急性肺水肿、心衰、高血压脑病、急性肾功能不全。治疗原则：对症，针对重症处理，防治并发症，保护肾功能，促进自然恢复。肾病综合征：一组由多原因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从鸟种丢失的临床综合征；临床上表现为大量蛋白尿（3.5g/d），低蛋白血症（30g/L），水肿，高脂血症。并发症：感染、电解质紊乱、低血容量、血栓形成、急性肾衰竭。治疗：一般治疗（限制水钠，防治感染），糖皮质激素：起始2mg/kgd，最大60mg/d，转阴后改为隔日服4周，以后每24周减量，疗程9月；免疫抑制剂（CTX）；抗凝药物；ACEI；中医药。小儿血象特点：23月生理性贫血，白细胞计数两个交叉，血容量相对成人多。小儿贫血：6月6岁低于110g/L，614岁低于120g/L，海拔升高1000m血红蛋白上升4%。贫血分类：红细胞和血红蛋白不足性贫血：缺铁贫、巨幼贫、再障等；溶血性贫血：PNH、蚕豆黄、地贫等；失血性贫血。缺铁性贫血：体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少，临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁减少和铁剂治疗有效为特点的贫血症。小儿铁需要量：4月3岁，1mg/kgd，早产儿2mg/kgd，每天不宜超过15mg。病因：先天储铁不足，铁摄入量不足，生长发育因素，铁的吸收障碍，铁的丢失过多。临床表现：一般贫血表现（皮肤黏膜苍白、易疲倦、毛发干枯、营养底下、发育迟缓），髓外造血（肝脾轻度肿大），其他系统表现（消化、神经、心率增快）。治疗：一般治疗，去除病因，铁剂治疗：口服铁46mg/kgd。营养性巨幼细胞贫血：VB12、叶酸缺乏所致的一种大细胞性贫血，以贫血、神经精神症状、红细胞变大、骨髓中出现巨幼红细胞、VB12、叶酸治疗有效为特点的贫血症。病因：摄入不足、需要增加、吸收或代谢障碍。临床表现：一般贫血表现（可有浮肿），神经精神症状，消化系统症状出现较早。治疗：一般治疗，去除病因，VB12、叶酸治疗：VB125001000ug/d肌注，叶酸15mg/d口服。化脓性脑膜炎：小儿、尤其是婴幼儿常见由化脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病，以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液脓性改变为特征。临床表现：感染中毒及急性脑功能障碍症状：发热、烦躁不安、意识障碍、惊厥；颅内压增高：头痛、呕吐；脑膜刺激征：颈项强直最常见。实验室检查：脑脊液外观米汤样，中性粒细胞增多为主。并发症：硬脑膜下积液（30%60%）：体温不退或复升；脑室管膜炎：治疗被延误，抗生素治疗效果差，脑室扩大，预后差；抗利尿激素异常分泌综合征：低钠血症；脑积水：分为交通性脑积水和非交通性脑积水；各种神经功能障碍。鉴别诊断：结核性脑膜炎：结核接触史，脑外结核，脑脊液毛玻璃样改变，单核细胞增多为主；病毒性脑膜炎：脑脊液清亮，脑脊液中白细胞计数少。治疗原则：早期、联合、足量、足疗程、初期静脉给药。篇章梳理第一单元绪论第一节 小儿年龄分期及各期特点（一）胎儿期：受孕到分娩，约40周（280天）。受孕最初8周称胚胎期，8周后到出生前为胎儿期。（二）新生儿期：出生后脐带结扎开始到足28天。 围生期：胎龄满28周（体重1000g）至出生后7足天。1.加强护理，注意保暖，细心喂养，预防各种感染。2.发病率、死亡率高，尤其生后第一周。3.围生期死亡率是衡量产科新生儿科质量的重要标准。（三）婴儿期：出生后到满1周岁。1.小儿生长发育最迅速的时期，身长5075cm，体重39kg.2.易发生消化不良和营养缺乏。易患各种感染性疾病，应按时预防接种。（四）幼儿期：1周岁后到满3周岁。1.中枢神经系统发育加快。2.活动能力增强，注意防止意外。3.喂养指导。4.传染病预防。（五）学龄前期：3周岁后到67周岁。（六）学龄期：从入小学起（67岁）到青春期（1314岁）开始之前。（七）青春期：女孩11、12岁到17、18岁；男孩13、14岁到1820岁。第二单元生长发育第一节 生长发育规律 婴儿期是第一个生长高峰；青春期出现第二个生长高峰。一般规律为由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂。第二节 体格生长（重点） （一）体格生长的指标 1.体重：出生体重平均3kg，生后第1周内生理性体重下降（39%）。 1岁体重平均为9kg，2岁12kg，2岁到青春前期每年增长2kg。 体重计算公式： 6月龄婴儿体重（kg）出生体重 + 月龄0.7kg 712个月龄婴儿体重（kg）6 + 月龄0.25kg 2岁青春前期体重（kg）年龄2 + 8（7）kg 2.身高：新生儿50cm，前半年每月增长2.5cm，后半年每月增长1.5cm。 1岁75cm，2岁85cm，2岁以后每年长57cm。 212岁身长计算公式 身长（cm）年龄7 + 70 3.头围 新生儿头围34cm，3个月40cm，1岁46cm，2岁48cm，5岁50cm，15岁5458cm，半岁42cm。 4.胸围 出生时比头围小12cm，约32cm；1岁时与头围相等约46cm。（二）骨骼的发育1.囟门 前囟：出生时1.52cm，1218个月闭合。 后囟：68周闭合；颅骨骨缝34个月闭合。 2.脊柱的发育： 3个月抬头颈椎前凸；6个月会坐胸椎后凸；1岁会走腰椎前凸。 4.长骨骨化中心的发育 摄左手X线片。头状骨、钩骨3个月左右出现；10岁出齐，共10个；29岁腕部骨化中心数目约为小儿岁数 1 。 （三）牙齿的发育 乳牙多于生后68个月萌出，最早4个月，12个月未出牙可视为异常。乳牙20个，22.5岁出齐。2岁内乳牙数为月龄减46。 恒牙的骨化从新生儿时开始；6岁萌出第一磨牙。（四）运动功能的发育 2个月开始抬头；4个月手能握持玩具；6个月会坐；7个月翻身；8个月爬；9个月站；1岁会走 ；2岁会跳；3岁跑，骑三轮车。 （五）语言的发育 2月发喉音；34个月咿呀发音并能笑出声；56个月发单音认识母亲及生熟人；78个月发双重音；9个月懂再见；1011个月模仿成人动作；11.5岁能说出物品及自己的名字，2岁用简单语句表达需要。 第三单元儿童保健第一节 婴儿期计划免疫 出 生：卡介苗，乙肝疫苗1月龄：乙肝疫苗2月龄：脊髓灰质炎三型混合疫苗3月龄：脊髓灰质炎三型混合疫苗，百白破混合制剂4月龄：脊髓灰质炎三型混合疫苗，百白破混合制剂5月龄：百白破混合制剂6月龄：乙肝疫苗8月龄：麻疹减毒疫苗第四单元营养和营养障碍疾病第一节营养基础（一）能量（碳水化合物、脂肪、蛋白质供能）1.基础代谢：婴幼儿基础代谢所需能量占总能量的5060%，1岁以内婴儿约需55kcal/（kg.d）。2.生长发育所需：小儿所特有。婴儿用于生长发育的能量为3040kcal/（kg.d）,占总能量的2530%。增加1g体重需能量5kcal。（特有）3.食物特殊动力作用（SDA）：蛋白质、脂肪和碳水化合物，可分别使代谢增加30%，4%和6%。婴儿此项能量所需占总能量78%。4.活动所需：婴儿每日所需1520kcal/kg。5.排泄损失能量：婴幼儿这部分损失约占进食食物量的10%，每日损失能量811kcal/kg。1岁以内婴儿总能量约需110kcal/（kg.d），每三岁减去10kcal简单估计。1215%来自蛋白质，3035%来自脂肪，5060%来自碳水化合物。（二）蛋白质：乳类和蛋类蛋白质具有最适合构成人体蛋白质的氨基酸配比，其生理价值最高。（三）脂肪：脂肪由甘油和脂肪酸组成，是主要供能营养素，储能、保暖、隔热和保护脏器、关节等组织的功能。婴幼儿脂肪需要量46g/（kg.d）。（四）碳水化合物：糖类所供给的的能量为总能量的45%（婴儿）60%（年长儿），一般占50%。（五）维生素与矿物质：脂溶性（维生素 A、D、E、K）及水溶性（B族和C）。（六）水：婴儿体内水分占体重的7075%。内生水，混合膳食约100kcal产生水12ml。第二节婴儿喂养（一）母乳喂养1.母乳成分及量：初乳一般指产后4天内的乳汁：含球蛋白多，含脂肪较少。过渡乳是产后510天的乳汁：含脂肪最高。成熟乳为第11天9个月的乳汁。晚乳指10个月以后的乳汁。2.母乳喂养的优点（1）营养丰富，易于消化吸收，白蛋白多，不饱和脂肪酸多，乳糖多，微量元素较多，铁吸收率高，钙磷比例适宜。（2）母乳缓冲力小，对胃酸中和作用弱，有利于消化。（3）母乳含优质蛋白、必需氨基酸及乳糖较多，有利于婴儿脑的发育。（4）母乳具有增进婴儿免疫力的作用。（5）乳量，温度及泌乳速度也较合宜，几乎为无菌食品，简便又经济。（6）母亲自己喂哺，有利于促进母子感情，密切观察小儿变化，随时照顾护理。（7）产后哺乳可刺激子宫收缩，促使母亲早日恢复；推迟月经复潮，不易怀孕。3.喂养方法：尽早开奶，按需哺乳，每24小时1次，每次哺乳1520分钟4.断奶：46个月起可添加一些辅助食品，12个月左右可完全断奶。（二）人工喂养：牛乳为最常用者1.牛奶（1）牛奶成分：酪蛋白为主，不易消化。饱和脂肪酸多，乳糖少，加58%的糖。矿物质成分较高，不利于新生儿、早产儿及肾功能差的婴儿。牛奶含锌、铜较少，铁吸收率仅为人乳的1/5。（2）牛奶制品：全脂奶粉：重量1：8或体积1：4配制。蒸发乳：酸奶：婴儿配方奶粉：接近母乳。甜炼乳、麦乳精等不宜作为婴儿主食。（3）牛乳量计算法（重点）：一般按每日能量需要计算：婴儿每日能量需要（100120kcal）/kg,需水分150ml/kg。100ml含8%糖的牛乳约能供应100kcal,故婴儿每日需加糖牛奶100120ml/kg。例如一个3个月婴儿，体重5公斤，每日需喂8%糖牛奶量为550ml，每日需水750ml，除牛乳外尚需分次供水200ml。全日奶量可分为5次喂哺。2.羊奶：叶酸含量极低，维生素B12也少，可引起巨红细胞性贫血。3.代乳品：以大豆为主的代乳品，可作为34个月以上婴儿的代乳品。（三）辅助食品的添加：从少到多；由稀到稠；从细到粗；习惯一种食物后再加另一种；应在婴儿健康、消化功能正常时添加。第三节蛋白质-热能营养不良蛋白质-热能营养不良是因缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。（一）病因营养或饮食不当；疾病诱发。（二）临床表现体重不增是最先出现的症状，皮下脂肪减少或消失，首先为腹部，最后为面颊。度：体重低于15?25?，度：体重低于25?40?，度：体重低于40?以上。（三）并发症：营养性贫血：最多见为营养性缺铁性贫血。各种维生素缺乏：常见者为维生素A缺乏。感染。自发性低血糖。（四）治疗：去除病因；调整饮食及补充营养物质。轻度营养不良：热量