糖尿病足评定表.doc

糖尿病足评定表
医院
编号
患者姓名
ID号
患者一般资料
性别
民族
出生日期
文化程度：文盲（ ）小学（ )高中（ )大学及以上（ ）
职业：体力劳动（ ）脑力劳动( )家庭妇女（ ）离退休( ）其他（ ）
确诊糖尿病时间：
糖尿病治疗情况：
饮食( ）运动（ ）口服药物( ）胰岛素( ）
血糖控制情况：空腹血糖 mmol/L，餐后2小时血糖 mmol/L
既往史
高血压：否( )是（ ） 年治疗否( ）是（ ）
冠心病：否（ )是（ ） 年治疗否( ）是（ ）
血脂异常：否（ )是（ ） 年治疗否（ )是（ ）
CHOL mmol/L，TC mmol/L,LDL mmol/L,HDL mmol/L
脑血管病：否（ )是（ ） 年类型：TIA（ ） 脑梗死（ ）脑出血（ ）
周围血管病：否( )是（ ) 年治疗否( ）是( )药物名称：
手术:否( ）是( ） 手术肢体:左侧（ ） 是（ ）
手术类型: 血管搭桥（ ）血管成形术（ ）细胞移植（ )
截肢手术： 无( ）是（ ）接受手术的肢体：左侧（ ）右侧（ ）
截肢位置：足趾（ ）足前段( ）踝以下（ )膝以下（ ）膝以上（ ）
体格检查
血压 / mmHg心率 min，身高 m,体重 kg
体重指数 kg/m2，腰围 cm，臀围 cm
并发症情况：
肾病：有( ）否（ ) 确诊时间: 年 月
视网膜病变：有（ ）否（ ）确诊时间: 年 月
性质
左：（ )背景性 Ⅰ Ⅱ Ⅲ （ )增值性 Ⅳ Ⅴ Ⅵ（ ）黄斑水肿
右:( )背景性 Ⅰ Ⅱ Ⅲ （ ）增值性 Ⅳ Ⅴ Ⅵ( ）黄斑水肿
自主神经病变：卧位血压 / mmol/L 立位血压 / mmol/L
消化系统泌尿生殖系出汗异常其他
周围神经病变:有（ )否（ ） 已 年
下肢感觉：麻木（ ）疼痛（ )蚁行感（ ）袜套样感觉（ )踩棉絮感( ）
神经系统检查：左侧 右侧
膝反射:正常（ )减弱（ ）未引出（ ） 正常（ ）减弱（ ）未引出（ )
踝反射：正常（ ）减弱( ）未引出（ ） 正常（ )减弱（ )未引出( ）
尼龙丝感觉： 左侧 右侧
尼龙丝感觉应测点5点 /5 /5
周围血管检查
动脉搏动：左侧 右侧
足背动脉正常（ ）减弱（ ）未扪及（ ） 正常（ ）减弱( )未扪及（ ）
肱/踝动脉压比值： 左侧 mmHg,右侧 mmHg
胫后动脉:左侧 mmHg，右侧 mmHg
间歇性跛行:有（ ） 无 ( ）
足部检查
皮肤颜色：左侧 右侧
下肢正常（ )苍白（ ）暗紫（ ) 正常（ )苍白( ）暗紫（ ）
足正常（ ）苍白（ )暗紫（ ） 正常（ ）苍白（ ）暗紫（ ）
下肢/足皮温：正常（ ）发凉（ )升高（ ）
左侧 右侧
大腿( ）小腿( ）足背( ) 大腿( ）小腿( )足背（ ）
胼胝：有( ） 无（ ）
畸形:有（ ） 无（ )
影像学检查
溃疡评定
溃疡：有（ ）无（ ) 溃疡数目：单发( ）两处（ ）多处( ）
具体部位： 性质：缺血性（ ）神经性（ ）混合性（）
填表人： 填表日期：