糖尿病足评定表.doc

糖尿病足评定表医院编号患者姓名ID号患者一般资料性别民族出生日期文化程度：文盲（ ）小学（ )高中（ )大学及以上（ ）职业：体力劳动（ ）脑力劳动( )家庭妇女（ ）离退休( ）其他（ ）确诊糖尿病时间：糖尿病治疗情况：饮食( ）运动（ ）口服药物( ）胰岛素( ）血糖控制情况：空腹血糖 mmol/L，餐后2小时血糖 mmol/L既往史高血压：否( )是（ ） 年治疗否( ）是（ ）冠心病：否（ )是（ ） 年治疗否( ）是（ ）血脂异常：否（ )是（ ） 年治疗否（ )是（ ）CHOL mmol/L，TC mmol/L,LDL mmol/L,HDL mmol/L脑血管病：否（ )是（ ） 年类型：TIA（ ） 脑梗死（ ）脑出血（ ）周围血管病：否( )是（ ) 年治疗否( ）是( )药物名称：手术:否( ）是( ） 手术肢体:左侧（ ） 是（ ）手术类型: 血管搭桥（ ）血管成形术（ ）细胞移植（ )截肢手术： 无( ）是（ ）接受手术的肢体：左侧（ ）右侧（ ）截肢位置：足趾（ ）足前段( ）踝以下（ )膝以下（ ）膝以上（ ）体格检查血压 / mmHg心率 min，身高 m,体重 kg体重指数 kg/m2，腰围 cm，臀围 cm并发症情况：肾病：有( ）否（ ) 确诊时间: 年 月视网膜病变：有（ ）否（ ）确诊时间: 年 月性质左：（ )背景性 （ )增值性 （ ）黄斑水肿右:( )背景性 （ ）增值性 ( ）黄斑水肿自主神经病变：卧位血压 / mmol/L 立位血压 / mmol/L消化系统泌尿生殖系出汗异常其他周围神经病变:有（ )否（ ） 已 年下肢感觉：麻木（ ）疼痛（ )蚁行感（ ）袜套样感觉（ )踩棉絮感( ）神经系统检查：左侧 右侧膝反射:正常（ )减弱（ ）未引出（ ） 正常（ ）减弱（ ）未引出（ )踝反射：正常（ ）减弱( ）未引出（ ） 正常（ )减弱（ )未引出( ）尼龙丝感觉： 左侧 右侧尼龙丝感觉应测点5点 /5 /5周围血管检查动脉搏动：左侧 右侧足背动脉正常（ ）减弱（ ）未扪及（ ） 正常（ ）减弱( )未扪及（ ）肱/踝动脉压比值： 左侧 mmHg,右侧 mmHg胫后动脉:左侧 mmHg，右侧 mmHg间歇性跛行:有（ ） 无 ( ）足部检查皮肤颜色：左侧 右侧下肢正常（ )苍白（ ）暗紫（ ) 正常（ )苍白( ）暗紫（ ）足正常（ ）苍白（ )暗紫（ ） 正常（ ）苍白（ ）暗紫（ ）下肢/足皮温：正常（ ）发凉（ )升高（ ）左侧 右侧大腿( ）小腿( ）足背( ) 大腿( ）小腿( )足背（ ）胼胝：有( ） 无（ ）畸形:有（ ） 无（ )影像学检查溃疡评定溃疡：有（ ）无（ ) 溃疡数目：单发( ）两处（ ）多处( ）具体部位： 性质：缺血性（ ）神经性（ ）混合性（）填表人： 填表日期：