执业医师注册健康体检表.doc

执业医师注册健康体检表体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名性 别出生日期小二寸免冠近照体检单位骑缝章工作单位出 生 地民 族既往病史家 族 史外 科甲状腺脊柱医师签字：淋 巴四肢肛 门关节泌尿生殖器其 它内科血 压医师签字:神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹 部 器 官肝脾其 它胸部X线透视医师签字：心 电 图医师签字：转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字:五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾病咽喉其它主检结果(以下部分请在符合的项目上用“表示)结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“表示） 1心血管病 6结核病 2脑血管病 7糖尿病 3慢性呼吸系统病 8神经或精神疾病 4慢性消化系统病 9其它慢性病（具体）： 5慢性肾炎体检医院盖章主检医师签字：填写日期:年月日注册机关意见注册机关盖章填报日期：年月日注：1表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改,不得弄虚作假。 2体检后此表交注册机关。3X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。