中医诊断学笔记(考试必备非常详细)教学文案.doc

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此文档仅供收集于网络，如有侵权请联系网站删除中医诊断学一、审察内外　必须从整体上进行多方面的考察，而不能只看到局部的表现。　　1、人体是一个有机的整体；　　2、人与自然是一个有机的整体；二、辨证求因　病证结合，以证为主三、中医诊断疾病的基本法则 “证”和“症”和概念 “证”指的是一组症状群，这类症状具有相同的性质，或由某一共同的病机所引起。辨证就是对疾病的本质作出决定如：痰热壅肺证肾阴虚证卫分证三、四诊合参　四诊并重，不可偏废第三节中医诊断学的主要内容（一）四诊：是中医诊察收集病情的基本方法望—诊察病人的神、色、形、态闻—听声音、嗅气味问—询问有关疾病的情况切—诊脉和按诊中医诊断学的主要内容（二）八纲（三）辨证：对表现出来的症状确定证型辨证的方法　　　病因辨证　气血津液辨证　脏腑辨证　六经辨证　卫气营血辨证第四节学习中医诊断学的方法一、打好基础：掌握基本理论知识二、博览群书：以教材为主，兼看一些其它书籍三、参加临床实践： “熟读王叔和，不如临证多” 第二章四诊第一节望诊望诊注意事项：（1）光线（2）动作熟练、敏捷“一望而得” （3）有步骤、有重点先全身→分部；上→下，头→足第一节全身望诊一、望神二、望色三、望形态四、望姿态一、望神（一）望神的含意：神是人体生命活动的总称广义──指整个人体生命活动的外在表现：生命狭义──人体的精神活动：精神（二）望神的原理和意义 • 先天之精→神←滋养后天之精 • 神、精、气三者同盛同衰 • 精能生神，神能御精，精足则形健，形健神旺　　望神可以了解脏腑精气的盛衰　　“得神者昌，失神者亡” （三）望神的要点 • 目光（重点）、神情、气色 • 体态、言谈举止、应答反应得神的临床表现及临床意义 • 得神：有神、精充气足神旺面色：面色润泽两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常精神：精神充沛、神清、对外界反应合理饮食：正常或稍减临床：正气未伤,脏腑功能未衰，病轻预后好得神失神的临床表现及临床意义 • 失神：无神、精损气亏神衰　面色：晦暗暴露　两目：活动迟钝、目无精采　言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱　形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反　应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线　精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反　　应失常　临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚）　　　　　　失神假神的临床表现及临床意义假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，临终前预兆（回光反照，残灯复明）面色：突然颧红如妆两目：目光突然转亮、浮光外露言语呼吸：突然言语不休、声音转亮精神：突然精神转佳、意识似清饮食：突然思食、索食临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决阴不敛阳，虚阳外越假神 1、神气不足：轻度失神虚证患者 2、神志异常癫－－抑郁型（湿痰蒙闭）狂－－兴奋型（痰火扰心）痫－－发作型（肝风挟痰上扰）望神的注意事项 • 1、重视诊察病人时的第一印象 • 2、做到神形合参 • 3、抓住重要症状和体征 • 4、注意假神与重病好转的区别二、望面色 • 望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。 • 一般以望面部色泽为主（一）面部色诊原理面部色诊原理：面部血脉分部丰富 “十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍” （1）色泽是脏腑气血之外荣（2）面色与脏腑有内在联系（二）面部色诊的意义 1、判断气血的盛衰： 2、识别病邪的性质： 3、确定疾病的部位：　　气色正常：脏腑未伤，正气未挫，预后较好，其病易治气色不正常：脏腑已伤，正气已虚，预后不佳，其病难治色与泽的关系色与泽，又称“气色” 色属阴，主血，反映血液的盈亏泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰《内经》记载望色的方法（1）按照五色与五脏对应的关系青－－肝赤－－心黄－－脾白－－肺黑－－肾按照颜面的脏腑分部位诊图（1）按照颜面的脏腑分部位诊图（2）（三）望色十法（四）常色与病色 1、常色：健康人面部的色泽红黄隐隐，明润含蓄──有胃气，有神气（1）主色──面色、肤色一生不变的色泽（2）客色──因季节、气候不同而发生正常变化的面色常色 2、病色 (1)五色善恶顺逆 • 善色－五色光明润泽　　　虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，“气至”，预后良好 • 恶色－枯槁、晦暗、暴露　　　气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气不至”，预后较差《素问　五脏生成篇》　　青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、白如豕膏、黑如乌羽　青如草兹、赤如血、黄如枳实、白如枯骨、黑如炲 (2) 五色主病 1、青色主寒证、痛证、瘀血和惊风　面色淡青或青黑－阴寒内盛　　面色青灰，口唇青紫－心阳虚衰　面色青灰，突发剧烈心痛－心阳暴脱　眉间、唇周青灰－小儿惊风五色主病 2、赤色　　主热证，亦可主戴阳证　　　实热：满脸通红、目赤虚热：午后颧红　　戴阳证：面红如妆五色主病 3、黄色　　主虚证、湿证虚证：脾虚──黄胖（黄而虚浮）　血虚──萎黄（淡黄枯槁无光）黄疸：阳黄──黄而鲜明如橘子　阴黄──黄而晦暗如烟熏　　　　五色主病 4、白色　主虚证、寒证、脱血、夺气　淡白无华──气血不足　　恍白 ──阳虚水泛　　苍白──阳气暴脱或阴寒凝滞　　　　大失血证五色主病 5、黑色　主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血　　肾虚：阳虚──面黑暗淡　　阴虚──黑而干焦水饮：眼眶黑瘀血：黧黑，肌肤甲错（五）色、脉、证合参 • 1.注意病色与常色的比较 • 2.注意整体色诊与分部色诊相结合 • 3.注意面部色泽的动态变化 • 4.注意非疾病因素对面色的影响小结 1、神的含义、得神、失神、假神 2、常色：主色、客色 3、病色：五色善恶 4、五色主病三、望形态扁平胸──肺肾阴虚或气阴两虚桶状胸──肺肾虚损、伏饮积痰鸡胸──先天不足、后天失养呼吸节律不整──多为重病腹部膨隆──肝气郁滞、水肿病、积聚腹壁青筋暴露──多属肝郁血瘀脐部突起──水肿、臌胀腹部凹陷──腹皮甲错，深凹着脊（舟状腹）：精气耗竭，多属病重四肢肿胀──多见于水肿病膝部肿大──热痹：风湿郁久化热鹤膝风：寒湿久留气血亏虚龟背──先天不足、或后天调理失宜背曲肩随──心肺精气衰败脊疳──极度消瘦，脊骨突出 “膝内翻”（“O”型腿） “膝外翻”（“X”型腿）二者均属先天不足，或后天失养小腿青筋暴露──多属血瘀手指变形──梭状指：风湿久蕴，筋脉拘挛杵状指：心肺气虚，血瘀湿阻四、望姿态 • 喜动　仰卧　常揭衣被者　阳证　　　　　　　　　　　　 • 喜静　俯卧　喜加衣被者　阴证 • 角弓反张　　　　　　　肝风内动 • 循衣摸床，撮空理线　　邪热扰心　　　　　　　四、望头颈五官九窍（一）望头面颈项与头发（一）望头面 1、头形过小──囟门早闭过大──先天性脑积水均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚） 2、囟门高突：“囟填”──多属实证、热证下陷：“囟陷”──多属虚证迟闭、不闭：“解颅” ──肾气不足 3、头摇 4、面肿──水肿：阳水、阴水火肿：红肿焮热──火毒邪热上攻 5、腮肿：耳下肿痛──感受时邪热毒 6、口眼歪斜：中风三、望躯体 2、望颈项瘿瘤──颈前颌下结喉之处，有肿物如瘤，逐渐长大，可随吞咽移动。肝郁气结痰凝，或与地方水土有关瘰疬──颈侧颌下，肿块如垒，累累如串珠，历历可数。肺肾阴虚、感受风火时毒项强──温病火毒上攻，或太阳经证项软──肾气亏虚、或病危颈脉搏动── 安静明显：肝阳上亢（高血压）、水肿病卧位怒张：哮喘、征忡（心肾阳虚，水气凌心） 4、特殊面容： “惊恐貌”──小儿惊风、狂犬病 “苦笑貌”──新生儿脐风、破伤风 “狮面”──麻风病 3、头发 • 发黑浓密润泽——肾气盛，精血充足 • 发黄稀疏干枯——精血不足 • 片状脱发——血虚受风 • 白发——肾虚禀赋 • 小儿发结如穗——疳积（二）望目五轮学说：心──内外眦的血络──血轮肝──黑睛──风轮肺──白睛──气轮脾──眼胞──肉轮肾──瞳人──水轮目部色诊目赤肿痛──热证眦赤：心火白睛赤：肺火全目赤肿：肝火、肝经风热上攻眼胞红肿湿烂：脾火白睛黄──黄疸（湿热、寒湿）、脂肪沉着目眦淡白──血虚、失血目胞色黑晦暗──肾虚目形主病目胞浮肿──水肿老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束目窠凹陷──伤津耗液，气血不足眼球突出──瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧）目形主病针眼、眼丹──风热邪毒或脾胃蕴热上攻眼生翳膜（白内障）、胬肉攀睛昏睡露晴──脾虚、疳积目态主病瞳孔缩小──肝胆火炽、中毒（川乌、有机磷农药）瞳孔扩大──肾精耗竭、中风、绿风内障目翻上视、瞪目直视、戴眼反折──危重眼睑下垂──脾肾双亏、外伤（三）望耳正常人──耳廓红润，厚薄适中（肾精充足） 1、色泽变化：润枯——润：肾气充足枯：先天肾阴不足淡白──气血亏虚，白而薄肾败（垂危）青黑──痛、寒干枯焦黑──肾精亏耗红肿胀大──肝胆湿热、热毒上攻耳背络红、耳根发凉──小儿麻疹先兆 2、形态变化：肉厚润泽──先天之肾精充足耳薄干枯──肾精不足耳廓甲错──久病瘀血、肠痈 3、耳道分泌物脓耳──耳内流脓：肝胆湿热，肾阴不足、虚火上炎 (四)望鼻 1、五色变化鼻头色青——腹中冷痛鼻头色黄——里有湿热鼻头色白——亡血鼻头色赤——脾肺二经有热鼻头色微黑——有水气鼻头色明润——无病或病将愈（四）望鼻 2、形态变化与意义：鼻红肿生疮──胃热、血热鼻端色红生粉刺──酒齄鼻：肺胃蕴热鼻柱塌陷，眉毛脱落──麻风恶候鼻煽──肺热、哮喘、肺气将绝（久病）鼻流清涕──外感风寒或阳气虚弱鼻流浊涕──外感风热鼻流腥臭脓涕（鼻渊）──肝胆湿热鼻衄──肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络（五）望口与唇 1、色泽唇色红润：胃气充足，气血调和淡白──血虚、气血两虚（血不上荣）深红──实热深红而干──热盛伤津赤肿而干──热极紫暗或暗黑──瘀血 2、形态变化与意义（1）口唇干裂──热盛伤津，阴虚火旺（2）口角流涎──小儿脾虚湿盛或成人中风（3）口唇靡烂──色红：脾胃积热淡红：虚火鹅口疮：心脾积热（4）口唇生疮──疔、疮：火毒郁结（5）口腔粘膜斑点──麻疹粘膜斑口撮──上下口唇紧聚：小儿脐风、破伤风口僻──口角向左或右歪斜：中风口角掣动──动风之象（六）望齿与龈 1、望齿牙齿洁白润泽──津液内充，肾气充足干燥如枯骨──阴液已伤（胃阴或肾精）牙齿松动──肾虚咬牙啮齿──动风、小儿虫积、胃有积滞 2、望龈正常──色淡红而明润：胃气充足，气血调匀淡白──血虚、失血牙龈肿痛──胃火上炎齿衄──兼红肿：胃火上炎　　　　红肿不甚：脾虚失摄（七）望咽喉 1、红肿痛：红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾） ──实热（肺胃热毒壅盛）红色娇嫩，肿痛不甚 ──虚热（肾水亏少，虚火上炎） 2、伪膜松厚、易剥、不出血：肺胃热盛坚韧、着实、刮不去、出血：白喉 3、辨脓液咽喉局部红肿高大，有波动感——脓已成压之坚硬——脓未成（八）望下窍 1、望前阴阴囊肿──水疝：阴囊水肿　　　　　狐疝：疝气阴挺──子宫下垂：脾虚下陷阴部湿疹──肝胆湿热下注（二）后阴肛痈──湿热下注或外感热毒肛裂──燥热痔疮──风燥湿热肛瘘──同肛痈、痔疮脱肛──中气下陷五、望皮肤（一）色泽发赤── 丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹）发黄──黄疸：阳黄、阴黄　发黑──肾阳虚衰白斑──白殿风：风湿侵袭，气血不荣（二）润枯皮肤润燥──　干涩：津液已伤　　　　　　　如鱼鳞片：肌肤甲错（三）肿胀肿胀──近按之如泥：水肿（阳水、阴水）按之随手而起：气胀（气机不畅）（四）痘疮 1、天花 2、水痘（五）斑疹斑──色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。阳斑、阴斑疹──形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色麻疹、风疹、瘾疹（六）白与水疱白碚—湿温等患者皮肤上出现的白色小颗粒，多由湿郁，汗出不畅所致痱子──湿郁湿出不彻（暑湿、湿温）热气疮──外感风热或肺胃蕴热缠腰火丹——多为肝火所致湿疹──湿热蕴结，复感风邪（七）痈疽疔疖痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证）疽：漫肿无边，皮色不变（阴证）疔：形小根深，麻木痒痛疖：形小而圆，红肿热痛不甚六、望络脉正常络脉：色浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内。其形态多为斜形、单支，粗细适中。形色主病浅浮──主表（邪浅、病轻）沉滞──主里（邪深、病重）（二）色泽辨寒热紫热红伤寒，青惊白是疳三关测轻重风关──邪浅病轻气关──邪深病重命关──危重透关射甲──凶（二）望鱼际络脉（三）望指甲形色七、望排出物与分泌物（一）望痰涎涕唾 1、痰与涕痰黄粘稠成块──热痰痰白清稀，灰黑点──寒痰痰清稀而多泡沫——风痰痰少而粘难咯──燥痰痰白滑量多易咯出──湿痰痰中带血、鲜红──热伤肺络脓血腥臭痰──肺痈咳吐涎沫，口张气短——肺痿鼻流浊涕——外感风热鼻流清涕——外感风寒久流浊涕——鼻渊 2、涎与唾口流清涎量多──脾胃虚寒（脾冷）口中时吐粘涎──脾胃湿热（脾热）不自主流涎──中风后遗症 “滞颐”（小儿口角流涎）──脾虚、胃热虫积（二）望呕吐物小结：名词解释：1、解颅　囟填　囟陷　 2、瘿瘤瘰疬 3、斑疹痈疽疔疖简答：1、何谓“五轮学说” 2、试述痰的性状与病机 3、试述小儿指纹色泽的临床意义八、　望舌 • 概念：是通过观察舌质、舌苔的变化以诊察疾病的方法 • 目的要求： • 1、掌握舌色、苔色的主病及其机理 • 2、掌握舌态、苔质的主病及其机理 • 3、了解相兼舌的分析方法 • 重点：舌色苔色主病　　 • 难点：舌态、苔质变化与主病舌诊历史简介 • 1、《黄帝内经》舌诊历史简介 • 2、张仲景　《伤寒杂病论》舌诊历史简介 • 3、宋代有了我国第一部舌诊专著 • 　　《敖氏伤寒金镜录》舌诊历史简介 • 4、叶天士　《温病条辨》　注重“温病察舌” 一、舌诊基础 • （一）舌的结构与舌象的物质基础舌的结构舌的结构 • 舌正面图舌的显微结构（二）脏腑经络与舌象 1、舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本（二）脏腑经络与舌象形成的关系 2、舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本，散舌下（二）舌与脏腑的关系 3、肾藏精，足少阴肾经挟舌本精气神与舌象 • 舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关 • 唾为肾液；涎为脾液（金津、玉液）舌诊脏腑部位分布图（三）舌诊的方法和注意事项（一）望舌的体位和伸舌姿势 1、坐位或卧位 2、自然伸出（二）望舌的方法 1、先看舌尖，再舌中，舌侧，最后看舌根部 2、刮舌：以鉴别舌苔真伪诊舌的注意事项 1、光线影响：变色 2、饮食或药品影响：染苔 3、口腔对舌象的影响：齿痕、干燥等正常舌象及生理差异（一）正常舌象：　淡红舌、薄白苔　　舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀干湿适中－－为气血充足，阳气旺盛（二）舌象的生理差异 1、年龄因素：儿童多淡嫩；老人多紫暗 2、体质因素：有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，但无任何临床表现 3、性别因素：无明显差异 4、气候因素：夏季炎热潮湿，舌苔略黄厚腻　　　秋季气候干燥，舌象微干而欠润四、望舌质概念：即舌体的颜色、形态的变化分类正常舌象：淡红舌病理舌象：舌色变浅—淡白舌舌色加深—红绛舌、青紫舌（1）察舌神（二）望舌色 • 淡白舌 • 淡红舌 • 红舌 • 绛舌 • 紫舌 • 青舌（1）淡白舌（2）红舌　　实热　虚热（阴虚）（3）绛舌（4）紫舌淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致绛紫舌：热盛伤津，血凝所致淡红瘀点：气滞血瘀所致　注意点：青紫舌主病的两重性绛紫舌色红，干枯少津－－热盛血瘀淡紫舌色白，湿润多津－－寒凝血瘀（3）望舌形 • 老舌、嫩舌 • 胖大舌、肿胀舌 • 瘦薄舌 • 点剌舌 • 裂纹舌（1）老嫩 • 老：舌体坚敛苍老，纹理粗糙，舌色较暗；　　　　　　　　　　　－－　主实证 • 嫩：纹理细腻，舌色浅多津；　　　　　　　　　　　　－－　主虚证　（2）肿胀：舌体较正常大而厚　　淡白而胖大－－气虚、阳虚；　　红肿而胖大－－心脾积热； (3)瘦小舌：舌体较正常瘦小而薄；　　淡白而瘦小－－气血两虚；　　红绛而瘦小，少苔或无苔－－阴虚火旺；（4）裂纹舌　舌表面有各种形状的裂纹　　红而干燥有裂－－热盛伤津；　　淡白有裂－－阴血不足；（5）芒剌　舌乳头增生，肥大，高起如剌，邪热亢盛；　　舌尖－－心火亢盛　　舌中－－胃火亢盛（4）望舌态（1）强硬：热入心包　痰浊内阻　中风先兆（2）痿软：气血两虚　阴液枯竭（3）震颤：气血亏虚　肝风内动（4）吐弄：心脾有热　动风先兆（5）歪斜：肝风内动　痰瘀阻络（6）短缩：寒凝经脉　热灼筋痿　二、望舌苔舌苔为胃气上蒸所形成。正常为薄白苔舌苔的变化　苔色的变化　　　　　　苔质的变化　　　　　　 • 白苔 • 黄苔 • 灰黑苔（1）白苔：主表证、寒证　　白而干裂如积粉－－内热伤津，瘟疫暴起（2）黄苔：主里证、热证　　黄色有浅黄与焦黄的不同　　　　　黄色越深则表示热越深（3）灰苔：主热证、寒湿证　　灰而干燥－－热甚伤津　　灰而滑润－－内有寒湿（4）黑苔：主里证（热极或寒极）　　多由灰苔发展而来　　　黑而干燥－－热极津枯　　　黑而滑润－－寒湿内盛（2）润燥：反映津液状况　润苔－－为津液未伤，过润则为水湿内停；　燥苔－－为津液已伤，主热盛；　　　　　由润变燥－－病情加重；　　　　　由燥变润－－病情好转；（3）腐腻：　腐苔－－如豆腐渣　主胃气衰败；　腻苔－－如油状物　主湿浊内盛；（4）剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损　　全部脱落－－镜面舌、猪腰舌　　部分脱落－－地图舌淡白舌：红舌：绛舌：青紫舌：小结 • 淡白舌：主虚寒证 • 红绛舌：主热证（有实热与虚热之分） • 青紫舌：主瘀血证（有寒热之分）舌色的现代研究 1、淡白舌：与红细胞减少、白蛋白合成障碍、血浆蛋白偏低、组织水肿有关。 2、红绛舌： A、高热、脱水、维生素缺乏，电解平衡失调等造成体内“阴”不足；可作为弥漫性血管内凝血早期诊断的参考； B、慢性病出现的阴虚舌以舌红少苔，舌体瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎缩、变性所致； 3、青紫舌：与静脉瘀血、血流缓慢、血粘度增高、毛细血管扭曲畸形、微循环障碍因子有关。多见于肝胆系疾病和心脏病、癌肿患者。病例分析第二章闻　　诊概念：听声音、嗅气味【目的要求】 1 掌握呼吸、语言、咳嗽、发声等变化及其临床意义。 2 熟悉呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣等变化的一般临床意义，口气、汗以及病室气味等变化及其临床意义。第一节听声音声音的产生除了发音器官外，还与脏腑功能有关 “言为心声” “气动则有声” “音声之器，在心为言，在肺主声，然由肾间动气上出于舌，而后能发其声” “听声审音，可察盛衰之存亡” 正常声音 • 发声自然 • 声调和谐 • 柔和圆润 • 言与意符语声变化与情志的关系喜——发声快乐而和缓怒——发声急厉哀——发声悲惨而断续敬——发声严肃爱——发声温柔而愉悦病变声音 (一)语声 1、语声重浊：外感风寒，肺气失宣 2、嘶哑音哑——发音困难失音——完全不能发音　实证：肺气不宣，清肃失职（金实不鸣）　　虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（金破不鸣）　　妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣病变声音 3、呻吟：痛楚结合姿态来判断（护处必痛） 4、惊呼：　　　小儿－惊风、惊恐、疼痛、食积等　　　成人－剧痛，病位在骨节、脏腑　　　　　　“喜惊呼者，骨节间病”　　　　痫病－口中如作猪羊声　（二）语言（1）谵语：神识不清，语无伦次，声高有力 ---热扰神明（实证）（2）郑声：神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱　　　　　　　　　　---心气大伤（虚证）（3）独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续，见人则止　　　　　　　　　 ——气郁痰结（癫症）语言异常（4）错语：语言错乱，说后自知　 ——心脾两虚（5）狂言：语无伦次，骂詈不避亲疏　　　　　　　　　　　 ——痰火扰心（6）语言謇涩：吐字困难，思维正常　　——中风先兆和后遗症（三）呼吸 • 虚、寒：气微而慢 • 实、热：气粗而快 • 喘：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧实证：病邪壅塞肺气，气机不利虚证：肺虚不能主气，肾虚不能纳气 • 哮：呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止宿痰内伏，复感外邪呼吸异常气短—呼吸急而短，数而不能接续，似喘而不抬肩，主症有虚实之分少气—呼吸微弱，短而声低，气少不足以息，多见于虚证。气虚所致 “短气者，气短不能续息也；少气者，气少而不能称形也” （四）咳嗽咳——有声无痰；嗽——有痰无声； “五脏六腑皆令人咳，非独肺也” 实证—咳声重浊虚证—咳声无力，声低气怯外感：风寒、风热、风燥内伤：阴虚、痰湿、留饮，表现为肺失宣降，脾失健运，肾失摄纳咳嗽咳声重浊紧闷——寒痰湿浊停聚咳声不扬，痰稠而黄——热证燥咳—干咳无力，痰少而粘湿痰咳嗽——痰白量多而易咳顿咳—阵发，气急，连声不断，终止作鹭鸶叫百日咳白喉—咳声如犬吠（白喉）（五）呕吐实热—声大、势猛、黄绿苦水虚寒—声小、势缓、清水 “朝食暮吐”“暮食朝吐” （六）呃逆实热—呃声频作、声高有力虚寒—呃声低沉、气弱无力（七）嗳气食滞胃脘—嗳气酸腐，肝气犯胃—嗳气频作与情绪相关脾胃虚弱—嗳声低沉，纳呆乏力如囊裹水，振动有声－－痰饮饥肠漉漉，得食则减－－中气不足肠鸣消失，腹胀痛拒按－－腑气不通（八）太息：又称叹息肝气不舒（九）喷嚏：新病为风寒侵袭，阳气无所发越久病突发喷嚏为阳气回复之证（十）鼻鼾：肥胖气道不利,痰湿内停　　　　　　热入心包或中风入脏（十一）肠鸣：第二节嗅气味一、病体之气（一）口气秽臭----胃热酸臭气---胃有宿食腐臭---牙疳或内痈（二）汗气　汗出腥膻---湿热久蕴　　　　　　汗出臭秽---热毒内盛　　　　　　腋下汗气膻臊---狐臭（三）痰涕之气（四）呕吐物之气（五）排泄物之气二、病室气味臭气触人——多为瘟疫病尸臭味—— 脏腑败坏血腥味——失血　腐臭——疮疡尿臊味——水肿晚期烂苹果味——消渴病闻诊小结 1、闻诊包括听声音和嗅气味两方面 2、“金实不鸣”“金破不鸣” 3、语言病变多属心，为神明失守所致实、热：狂言、谵语虚、寒：郑声、独语、错语 4、喘、哮、咳嗽与肺病有关 5、呕吐、呃逆、嗳气与胃气上逆有关 6、尿臊味（水肿病晚期） 7、烂苹果味（消渴病晚期）问　诊第三章问诊第一节问诊的意义及方法一、问诊的意义：通过有目的地询问，了解病情，协助诊断。二、方法：有目的，有步骤，重点突出，内容全面，避免套问、暗示。要在安静的环境下进行，态度要亲切，少用医学术语，尽量询问其本人。第二节问诊的内容一、一般情况二、主诉：例：①发热、咳嗽三天。 ②发热、咳嗽三月。　　　　　③发热、咽痛伴颜面浮肿一周。问诊三、现病史（一）发病情况：时间、起因等（二）病变过程：病情演变情况（三）诊治经过：检查与治疗的情况四、问既往病史：五、个人生活史：六：家族病史：第三节问现在症状《十问歌》（明 · 张景岳）一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。一、问寒热寒—怕冷： “恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减 ——外邪侵袭，卫阳被遏 “畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解 ——阳气不足，失去温煦热—发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热常见的寒热症状有四个证型（一）恶寒发热 —— 恶寒发热并见，多见于外感表证 • 机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热 • 根据恶寒发热的轻重分为表寒证 — 恶寒重，发热轻表热证 — 发热重，恶寒轻表虚证 — 发热、恶风、汗出（二）但寒不热——只怕冷而不发热，有虚实之分 • 实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病） • 虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）（三）但热不寒——只发热不怕冷，见于里热证，根据发热的特点分为三种类型：但热不寒 • 壮热：持续高热，多见于里热实证，乃阳盛热实的表现，伴面赤、汗多、口渴多饮 • 潮热：发热象潮水一样有定时，按时而热或按时热势增高 • 微热：长期发热而热度不高或自觉发热而体温正常，见于阴虚证、气虚证或疰夏病潮热问寒热（四）寒热往来 — 恶寒发热交替而作，邪正分争在半表半里少阳病：寒热往来无定时 ——外感病达半表半里阶段疟疾：寒热往来，发有定时　　——邪伏膜原，定时而发二、问汗概念 “汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。意义诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。内容 1、辨汗出有无 2、辨汗出时间 3、辨汗出部位（一）表证辨汗 • 表证有汗－－外感风邪（中风证） • 表证无汗－－外感寒邪（伤寒证）（二）里证辨汗 • 自汗：　气虚或阳虚 • 盗汗：　阴虚或气阴两虚 • 大汗：　里热证　　亡阳证 • 战汗：　邪正相争之转折点 • 黄汗：　湿热交争（三）局部辨汗课堂小结：寒热症状的四个类型： 1、恶寒发热：外感表证 2、但寒不热：恶寒畏寒 3、但热不寒：壮热潮热 4、寒热往来：少阳病疟疾问汗：自汗盗汗三、问疼痛病机实——邪气壅盛，阻滞气血、经络； “不通则痛” 虚——阴阳气血不足、脏腑经络失于濡养；　“不荣则痛” （一）问疼痛性质胀痛——痛而有胀感，多为气滞刺痛——疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致走窜痛——疼痛部位游走不定，或走窜攻痛　　胸胁脘腹部多为气滞；四肢关节为行痹固定痛——脘腹部多为血瘀；四肢多为寒湿痹痛冷痛——疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤阳灼痛——疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所致问疼痛的性质绞痛——痛势剧烈如刀绞；有形实邪阻碍气机隐痛——疼痛不剧烈，但连绵不止，多因精血不足、阳气不足筋脉失养所致重痛——疼痛并有沉重感，多是湿邪困阻气血所致空痛——气血精血亏虚掣痛－经脉失养，多与肝有关酸痛——疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾虚 1、头痛头痛的部位与经络的关系：（从部位分）头痛连项——太阳经两侧头痛——少阳经前额痛——阳明经巅顶痛——厥阴经 2、胸痛（1）肺热——胸痛发热，咳喘，吐黄痰（2）气滞证——胸胀痛走窜，太息善怒（3）瘀血证——胸部刺痛，固定不移（4）胸阳不振，痰浊内阻，气虚血瘀——胸痛憋闷，痛引肩背（5）真心痛——胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝 3、胁痛多属肝胆病变 4、脘痛 “脘”是胃所在的部位，其病变有虚实之分 5、腹痛（1）腹痛——脐以上部位疼痛，多属脾胃病变（2）小腹痛——脐以下部位疼痛，多属膀胱、大、小肠及胞宫病变（3）少腹痛——小腹两侧痛，多属肝胆病变 6、背痛： 7、腰痛 “腰为肾之府” 实证－寒湿、瘀血阻滞经络虚证－肾虚及肾的实质性病变 8、四肢痛：四肢关节疼痛多属痹证，因感受风寒湿邪所致；独见足跟疼痛，甚者引腰背，或胫膝酸痛者，多属肾虚 9、周身疼痛：四、问头身胸腹不适（一）头晕：有晕眩之感，视物旋转，站立不稳肝火上炎—晕眩伴烦躁易怒，口苦口干，舌红苔黄，脉弦数肝阳上亢—晕眩伴见头胀，耳鸣，腰膝酸软，颜面烘热，舌红少苔，脉细数气血亏虚—头晕面白，神疲体倦，每因劳累加重，舌淡，脉细痰湿内阻—头晕且重，如物裹首，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉弦滑瘀血阻络—多见于外伤后瘀血阻滞，脉络不通；问头身胸腹不适（二）胸闷：与心、肺有关（三）心悸：心悸—心中悸动不安怔忡—心跳剧烈（四）胁胀：肝胆病变（五）脘痞：脾胃病变（六）腹胀：喜按—属虚：脾虚不能运化拒按—属实：气机阻塞不通（七）身重：与脾肺有关，水肿，湿困等（八）麻木：气血亏虚，肝风内动，痰饮瘀血（九）乏力：五、问耳目（一）问耳 1、耳鸣：实证—突发、声大，按之不减；肝胆火炎虚证—渐觉、声小，按之鸣减；肾精亏虚 2、耳聋：“精脱者耳聋” 实证—暴聋；实邪上壅于耳，清窍闭塞虚证—渐聋；年老精衰气虚，脑海失充 3、重听：年老肾之精气虚衰（二）问目 1、目痛：红肿疼痛明显——肝火上炎，暴发火眼等微痛并感干涩——阴虚火旺 2、目眩：眩晕症 3、目昏——视物不清（视力减退）雀盲——每至黄昏视物不见歧视——视一为二七、问饮食口味（一）口渴与饮水： 1、口不渴：多见于寒证、湿证 2、口渴多饮：伴壮热、口渴喜冷饮——阳明经证伴小便量多，体渐瘦——消渴病 3、口渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证　　渴欲饮但水入即吐：饮停于胃　　渴但欲漱水不咽：内有瘀血（二）食欲与食量： 1、食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健

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