重症医学科简介.pdf

重症医学critical care medicine icu最初的想法 19世纪50年代，克里米亚战争期间，英 国的战地战士死亡率高达42%。南丁格尔主 动申请，自愿担任战地护士。她们将危重患 者集中看护，仅仅半年左右的时间伤病员的 死亡率就下降到2%。概 述 ICU的雏形1926年，Johns Hopkins医院神经外科主任Dandy用3张 病床，创建美国第一家ICU。医学界普遍认为1952年脊髓灰白质炎在哥本哈根 的流行，标志着ICU新纪元的开始。当时将病人 集中管理，并应用人工呼吸支持治疗后，死亡率 从原来的87%下降到40%。概 述 北京协和医院1982年按国际先进理念，率先成立 ICUo 1984年正式成立第一家独立的医疗科室，拥 有8张病床。我院于2006年成立ICU,目前12张床位，21张床位 新病区即将投入使用。特别经历2003年SARS、2008和2009年汶川-玉树大 地震的医疗救援，ICU的医疗功能和效益已为社会 认可。重症医学作为一门医学专业已为学术界肯 定。2008年，二级学科，学科代码：320.58o北欧更多地以呼吸科医师负责ICU,南欧国家更多 地以麻醉科医师负责，北美一度由外科医师占统 领的地位。ICU在兴起之初，不同的历史背景形成 了多元性特点。,重症医学(critical care medicine)是现代医学的 一门新兴学科，是医学进步的重要标志之一。重症医学的基本思想，就是系统的、整体的、均衡 的思想，以现代医学基础理论与临床研究的最新进 展，结合最新的现代诊断和治疗技术对病人进行实 时的监测和动态的、有预见性的、均衡的治疗。逆转疾病发展 I维护器官功,维护内环境 提高存活率提高生存质量重症医学科(Intensive care unitJCU)概 述,ICU（intensive care unit,重症监测治疗病房、加强医疗病房、重症医学科）是为危及生命的危急重症患者，在发生单个或多个器官功能障碍时尽早给予生命支持性治疗，同时，针对病因进行积极治疗的场所。ICU是重症医学的临床基地，是医院中危重病人集 中管理的单位。传统ICU设十时尚的“岛”式潮流（第三代）医院急症重症功能间辅助设施发展回顾：开创一代固定式设计.提供了供氯端口、负压端口、电源插座基本设施。摆脱了以前繁杂、设置堆放杂乱的障碍，为医护人员创造了方便空间，使医疗抢救率的提高有了实质性的飞跃C局限性：医护人员活动范IB为180度,在抢救病人的危急情况下,这种设计给医护人员在进行气管插管、气道管理、床边监护、人员配合等操作造成困难.有可能延误抢救病人的“黄金时机”180度活动范围进化二代功能较第一代增加，采用了床头条带式（固定）或床头柱式（移动）设计,方便了仪器的放置使用，外观设计上也有了进一步改良。比较结论：更适用于病房设置局限性：仍没克服活动范围的限制（180）,在抢救病人时.有可能延谀抢救病人的“黄金对机”时尚的“岛”式潮流（第三代）360度活动范围“0”0 式平台吸收了一、二代的优点，打破180度的局限性，为使得医务人员更方便协同抢救危急病人,创出360度全方位空间，抓住,黄金时机”，降低死亡率！ICU的规模 ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需 要，一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的 28%为宜 每个ICU管理单元以8到12张床位为宜 床位使用率以65-75%为宜，超过80%则表明ICU的 床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模 ICU的人员配备 icu专科医师的固定编制人数与床位数之比为 以上-ICU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理 单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责 医疗工作。ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为3-4:1以上。ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员（呼吸治疗师、响医药师等），有条件的医院可 配备相关的技术与靠修人员。概 述 ICU医护人员专业要求 ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜 任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。ICU医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重 要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知 识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。ICU病房建设标准 icu应该有特殊的地理位置，设置于方便患者转运、检查 和治疗的区域并考虑以下因素 ICU开放式病床每床的占地面积为1518M2；每个ICU最少 配备一个单间病房，面积为1825M2 每个ICU中的正压和负压隔离病房的设立，通常配备负压 隔离病房12间。概 述 ICU必配设备每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负 压吸引等功能支持每张监护病床装配：-电源插座12个以上-氧气接口2个以上-压缩空气接口2个-负压吸引接口2个以上医疗用电和生活照明用电线路分开每个ICU床位的电源应该是独立的反馈电路供应。ICU最好有备用的不 间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；最好每个电路插座都在主面 板上有独立的电路短路器概述 ICU必配设备 应配备适合ICU使用的病床，配备防褥疮床垫。每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和 度、有创压力监测等基本生命体征监护 为便于安全转运患者，每个ICU单元至少配备便携式监护 M台。三级医院的ICU应该每床配备1台呼吸机，二级医院的ICU 可根据实际需要配备适当数量的呼吸机 每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）为便于安全转运患者，每个ICU单元至少应有便携式呼吸 机台O概述 ICU必配设备输液泵和微量注射泵每床均应配备，其中微量 注射泵每床2套以上。另配备一定数量的肠内营 养输注泵。医院或ICU必须有足够的设备，随时为ICU提供 床旁B超、X光、生化和细菌学等检查。概述ICU必配设备其他设备：-心电图机-血气分析仪-除颤仪-血液净化仪-连续性血流动力学与氧代谢监测设备品露官集菁曾摹（车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品心肺 以及-体外起搏器-纤维支气管镜-电子升降温设备等。概述 ICU选配设备 简易生化仪和乳酸分析仪。闭路电视探视系统，每床一个成像探头。脑电双频指数监护仪（BIS）。输液加温设备。胃粘膜二氧化碳张力与pHi测定仪。呼气末二氧化碳、代谢等监测设备。体外膜肺（ECMO）。床边脑电图和颅内压监测设备。主动脉内球囊反搏（IABP）和左心辅助循环装置。防止下肢DVT发生的反搏处理仪器。胸部震荡排痰装置概 述 icu存在多种模式，如专科ICU或综合ICU；专科 ICU往往附属于某一专科，故一般来说对本专科问 题有较强的处理能力；但从危重病医学发展需要 来看，目前ICU更倾向于向综合性的，全专业化的 方向发展。ICU的主要任务和工作职责臼司 1.主要任务-严密监测，及时发现处理高危因素-分析评估病情，及时诊断治疗 2.ICU医护的职责-护士床边监护，医生直视诊治 适当监测、检查 维持内环境稳定 呼吸管理和治疗 循环管理 重要器官功能的管理 发现专科情况 查房，疑难问题及时报告或组织会诊 会诊ICU的主要任务和工作职责 3.原病房主管医师的职责专科治疗-特殊治疗-每日查房-共同向家属家待病情-与ICU医师密切合作ICU收治对象和转出标准收治对象-ICU主要收治那些经过严密监测和积极治疗后 有可能恢复的各类重症患者，在ICU能获得在 普通病房所不能达到的疗效。-晚期肿瘤及其他易于交叉感染或传染病患者,均不宜收入ICU。ICU收治适应症 各种类型循环衰竭；严重感染；急性大出血及严重多发创伤；(4)多脏器功能衰竭(MOF)；各种高危手术及术后重症(尤其是有合并者)；(6)急性呼吸功能不全，必须作呼吸管理的病人；ICU收治适应症 严重酸碱、水电解质紊乱及重症代谢障碍;急性意识障碍，尤其是频发痉挛的病人；急性中毒及药物过量；破伤风；(11)重症肌无力危象；脏器及骨髓移植；(13)其他经短期强化治疗可望恢复的危重病人。ICU非适应症 脑死亡；急性传染病；无急性发作的慢性疾患；(4)恶性肿瘤晚期；老龄自然死亡过程；(6)其他救治无望或因某种原因放弃治疗的病人。转出ICU的标准患者重要器官功能状态稳定后参考标准：-神志清楚-自主呼吸平稳-循环稳定-无严重外科并发症-肝、肾功能无急性衰竭征象四.ICU监测项目 循环系统监测 呼吸功能监测 神经系统监测 肾功能检测 其他监测循环系统监测 2.动脉血压 3.中心静脉压 4.肺动脉漂浮导管lodiiutxxi coble and cooutuioui 1.心电图 5.其他监测:皮肤黏膜色泽、毛细血管再充盈时间、尿量、体温、无创心排、PiCCO等呼吸功能监测原病史采集、呼吸系统的物理检查、胸部X线片及血气分析等常用监测参数:正常值参数正常值潮气量氧80-100呼吸频率72-20脉搏而氧饱和度96-400每分通稿6-8肺内分流3-5无效腔量/潮气量0.25-014p肺活量65-75三氧化碳分压35-45最大吸气力75-100神经系统监测意识、反射、瞳孔变化等 Glasgow昏迷评分法睁限评芬1言语反运动反应评分自动睁眼4 71够正确-5/遵嘱运动1呼唤睁眼3 7回答错语刺痛定位5刺痛睁眼语无伦次3 J躲避褫4/睁眼只能发声2、肢体屈曲肢体过伸2关K应1最高15分，清醒；8分以下，昏迷；3分，濒死状态必要时可监测脑血流图、脑电图或诱发电位、颅内压等。肾功能监测肾功能的动态变化（尿量、血尿素氮、肌酊等），评价肾脏本身的功能状态，而且可评估全身的组 织灌注、体液平衡状态及心血管功能等。及时发现，早期干预。其他监测 记录24小时出入量；血清钾、钠、氯、钙等；血红蛋白、血细胞比容、白细胞、血小板；凝血功能；肝功能 腹痛、肠鸣音变化内分泌功能、血糖、营养状态等。五.ICU治疗 呼吸治疗 循环治疗 纠正水电解质平衡紊乱,营养支持 其他治疗呼吸治疗氧疗：鼻导管、面罩、储氧面罩、文丘里温湿化 系统胸部物理治疗：体味引流、拍背、胸部震颤、辅 助咳嗽和呼吸功能训练等机械通气：无创机械通气、有创机械通气、ECMO（体外膜肺氧合）基于评价血容量是基础 改善心肌功能 血管活性药物 抗心律失常 同时纠正缺氧、C02蓄积、酸碱失衡及电解质紊乱。IABP（主动脉球囊反搏）纠正水电解质平衡紊乱 脱水、水过多 低钠、高钠 低钾、高钾钙镁失衡 酸中毒、碱中毒等营养支持 首选肠道营养 静脉营养其他治疗预防控制感染连续肾脏替代治疗(CRRT)镇静镇痛