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重症医学科诊疗常规武汉市第五医院目录1心脏骤停及心脏性猝死诊疗常规 2呼吸机常用参数设置3营养支持治疗常规4镇静、镇痛及麻醉药使用常规5 ARDS诊疗常规6肺栓塞诊疗常规7 DIC诊疗常规8消化道出血诊疗常规9重症急性胰腺炎诊疗常规10休克诊疗常规11糖尿病酮症酸中毒诊疗常规12高渗性非酮症昏迷诊疗常规13甲亢危象诊疗常规14有机磷中毒诊疗常规15镇静催眠剂中毒诊疗常规16癫痫持续状态诊疗常规17多发性创伤诊疗常规18脑外伤诊疗常规19脑出血诊疗常规20蛛网膜下腔出血诊疗常规21常用水电酸碱平衡计算公式22呼吸机撤机标准1心脏骤停与心脏性猝死诊疗常规【概述】心脏性猝死是在急性症状发生后1小时内突然发生意识丧失 的因心脏原因导致的自然死亡。冠心病是导致心脏性猝死最主要 的原因，尤其是心肌梗死后1年内。除冠心病外，心脏性猝死的 第二大病因是心肌病。止匕外，一些先天性或遗传性疾病导致的原 发性心电异常也是碎死的原因，包括；长QT综合征、Brugada 综合征、马凡综合征等。心脏性猝死发生的主要病理机制是冠状 动脉痉挛或微血栓所引起的急性心肌缺血进而产生严重心律失 常，室颤是猝死的具体表现。产生室颤的电生理基础是心肌缺血 使心电活动下稳定和心肌折返激动。【临床表现】猝死的临床表现框架分为4个组成部分：1.前驱症状 新的血管症状的出现或原有的症状加重，如胸 闷或心前区不适、典型的心绞痛、心慌、气短或乏力等，发生在 终末事件之前的数天、数周或数月，但这些症状既不敏感也缺乏 特异性。2.终末事件的发生 急骤发生的心悸或心动过速、头晕、呼 吸困难、软弱无力或胸痛。时间非常短暂，患者往往不能回忆起 晕厥发生之前的症状。终末事件的发生代表了心脏的结构性异常 与功能性影响之间的相互作用，其结果是易于产生心律失常及心 肌代谢环境的改变。3.心脏骤停 由于脑血流量不足而致的意识突然丧失、呼吸停 止和脉搏消失。其心电机制是室颤（60%80%）、缓慢心律失 常或心脏停搏（20%30%）、持续VT（5%10%）。其他少见 机制包括电机械分离、心室破裂、心脏压塞、血流的急性机械性 阻塞（大的肺动脉栓塞）以及大血管的急性事件（大动脉穿孔或 破裂）等。4.生物学死亡 如不进行治疗干预，持续46分钟的室颤引 起不可逆的大脑损害。在猝死后4分钟内开始进行复苏术成活的 可能性是很大的。8分钟内若缺乏生命支持治疗措施，即刻复苏 和长时间存活几乎不可能。【诊断要点】1.突然意识丧失伴有抽搐，多发生在心脏停跳后10秒内。2.大动脉如颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不到。3.心音消失。4.呼吸呈叹息样，随即停止。5.瞳孔散大，对光反应迟钝或消失，多在心脏停跳后3060秒 后出现。【治疗方案及原则】现场抢救心肺复苏（CPR）是提高存活率的关键。1.开放气道（airway）使用抬下须一仰头法帮助无意识患 者开放气道，在头颈部有损害时考虑使用托颌法；用指套或纱布 保护手指去除患者口中分泌液体，清除固体物时可用另外一只手 分开舌和下须。2.人工呼吸（breath）最初的口对口人工呼吸应缓慢吹气，时 间应在2秒以上，判断吹气有效的直接方法是见胸部有抬高。如 心肺复苏5分钟尚未见效，应及早做气管插管，连接人工呼吸 器。3.人工循环（circulation）心前叩击转复：在胸骨中部心 前区拳击23次，如无复跳迅速做胸外按压；胸外心脏按压;按压部位为患者的胸骨下半部；按压频率100次/分。无论单人 操作还是双人操作，按压与通气的比率30：2（胸外按压30次 再行人工呼吸2次，周而复始）。4.电除颤 凡有室颤者应立即电除颤，“盲目”除颤可使复苏率 明显提高。仅进行1次双相波电击，以保持心脏按压的连续 性。5.复苏药物肾上腺素为一线用药，因能使室颤波变粗，有利 于除颤；胺碘酮是复苏的首选抗心律失常药物；阿托品在心动过 缓时用，如无效给予临时起搏；多巴胺、间羟胺在低血压时用。6.复苏后支持治疗包括治疗原发病（如急性心肌梗死、心律 失常、水电解质平衡紊乱等）；保护脑细胞，防止脑水肿（甘露 醇脱水、低温疗法、激素的应用等）；纠正酸中毒（碳酸氢钠用 于有高钾血症、酸中毒、三环类抗抑郁药过量以及长时间心脏停 搏的患者）；维持有效循环（多巴胺、间羟胺。肾上腺素等，药 物无效可应用主动脉内气囊反搏术）；维持呼吸功能（给氧、机 械通气、呼吸兴奋剂如洛贝林、尼可刹米、二甲弗林）；防治肾衰竭；防止继发感染等2 呼吸机常用机械通气方式、模式、基本参数设置【适应证】1心肺复苏2各种呼吸衰竭3特殊目的的机械通气（如全麻术后病人复苏）【禁忌证】1大咳血并呼衰2气胸、张力性肺大泡、多发性肋骨骨折、低血压、脑缺血【通气方式】【通气模式】容量控制-辅助控制（A/C）、同步间歇指令（SIMV）、压力支持（PSV）压力控制-辅助控制（A/C）、同步间歇指令（SIMV）、压力支持（PSV）自主呼吸-无自主呼吸、呼吸中枢驱动能力差、呼吸肌无力和疲劳者禁用【基本参数设置】（适用于大多数呼吸功能较差的病人）指令频率（MR）潮气量（VT）分钟通气量（MV）气道压力（PIP）吸呼比（I：E）压力支持（PSV）触发敏感度35L/分吸入氧浓度PEEP送气流速VAPS方式通气方式1020次/分510毫升/kg410L/分15 25cll1H2O1：1 1：3520cm比0压力触发：12cmH2。流量触发:0.21 1220cmH203070L/分开，压力控制设置在410cmH20根据病人情况而定3 营养支持治疗常规【总能量】2040kcal/kg/d；总液体量：3040ml/kg/d糖：34g/kg/d；脂肪：1 1.5g/kg/d；蛋白：1 2.5g/kg/d；钠：7Hg/d；钾：36g/d；钙、镁、磷适量；水溶性及脂溶 性维生素、微量元素和谷氨酰胺等视病情加用。【热氮比】100150：lg N【营养支持原则】能肠内，不肠外；不能肠内，先肠外，尽快 转向肠内。【支持方法】一 肠外（TPN）：1药物：10%,50%葡萄糖;30%、20%脂肪乳、力能MCT；8.5%、11.4%乐凡命;10%氯化钠、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙；25%硫 酸镁；水乐维他、维他利比特、安达美、力肽、格利福斯等。2配置方法：全部混装入三升袋（最后缓慢混入脂肪乳）。3输注途径：中心静脉-糖最终浓度小于20%,可长时间使用。外周静脉-糖最终浓度小于1215%,氨基酸浓度小于8%；疗程小于两周。4输注方法：持续滴注-主要的输入方法，全天量于24h均匀输入。循环滴注-全天量于1218h输完（使用原因：减少输注营养物对机体生理状况影响，持续高糖可刺激胰岛素高水平分泌，抑制脂肪分解，导致脂肪肝）。二肠内（EN）【食物种类】：A：要素饮食-百普素（短肽AA）,15002000ml/d,主 要用于消化能力特差、重症坏死性胰腺炎等病人。B：整蛋饮食-能全力、瑞素等。15002000ml/d,可用于大多数危重病人。C：匀浆膳和混合奶-主要用于病情较轻的病人。【输入途径工经口、经鼻胃管、经鼻空肠管、经胃空肠造屡 管。【输入方式】：A：一次性投入：一般于1015分钟注入，易呕吐、腹疼，少用。B：间歇性输注：每隔34h输注一次，用于胃肠功能较好 的病人。C：连续输注：2024h内连续输注，用于病情较重、胃肠 道功能较差的病人，优点病人耐受性较好。D：循环滴注：多于夜间进行。【肠内营养注意事项】1：开始营养物浓度要稀释，从1/41/2开始，量从25ml/h开始,渐增加至50、lOOml/h,624h后逐渐增加输注速度。2：抬高床头30度。3：出现腹泻原因有：输注速度太快、食物浓度过高，肠道菌群失 调等。【营养支持氮平衡监测】氮平衡（g/d）=氮摄入量一（尿素氮+4g)【不同情况下尿氮丢失量】1非应急状态下饥饿：小于8g/d；kcal2轻度应激（择期手术）：812g/d；kcal3中度应激（多发创伤）：1318g/d；kcal4重度应激（脓毒血症）：大于18g/do【热卡计算】1克糖：41克脂肪：91克蛋白：44镇痛、镇静、抗躁狂、肌松药物使用常规（以体重70kg计算）药名及作用范 围间断用药持续用药吗啡0.01 0.5mg/kg/次 iv0.07 0.5mg/kg/h镇（10mg/支）ql 2h泵入即：0.735mg iv ql即：4 35mg/h芬太尼2h（70kg常用量范围2（70kg常用范围2痛(0.Img/10mg/次)10mg/h)支）0.35 1.5ug/kg/次 iv0.7 10ug/kg/hqO.5lh泵入杜冷丁即：25lOOug/次(70kg)即：50 700ug/h(50mg/支)（70kg常用范围50 lOOmg/次 ih im25100ug/h)iv不提倡持续用A 7E0.03 0.lmg/kg/次 iv不提倡持续用镇（10mg/支）qO.56h咪吵安定即：27mg/次(70kg)0.04 0.2mg/kg/h(10mg/支)0.020.08mg/kg/次 iv泵入静qO.52h即：2.8 14mg/h异丙酚即：1.4 5.6mg/次（70kg常用范围3(200mg/(70kg)7mg/h)支）0.35 4.8mg/kg/h不提倡泵入即：20 300mg/h(70kg)抗氟哌咤醇0.030.15mg/kg/次 im0.04 0.15mg/kg/h躁（5mg/支）qO.56h泵入狂210mg/次(70kg)即：3 10mg/h(70kg)肌 阿端6080ug/kg/次 iv视情况可静滴维持，松（哌库溟剂量增大，肌松时间剂钱）重复给药为首次即量的延长。(4mg/支)1/4-1/3卡肌宁0.3 0.6mg/kg/次 iv视情况可静滴维持（阿曲库钱诱导，半小时后可再给首或重复应用（610注：6080kg的病人可参考此剂量范围，用上述药物配置微苯磺酸）（25mg/支）仙林（维库溟钱）4mg/支剂1/3量维持。即：首剂2550mg/次（70kg）首次 0.080.lmg/kg/次 iv追加剂量：0.03-0.05mg/kg/次（一般首次给药后3040分钟）次)。0.51 Oug/kg/min 即：2.1 4.2mg/h(70kg)量泵时，要简洁易算，一般配置一次持续使用时间以68小时 为宜。5急性呼吸窘迫综合征诊疗常规【概念】急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是急性肺损伤（ALI）的最严重阶段，是指心源性以外的各种肺内外致病因素引起的肺 泡一毛细血管炎症损伤为主要表现的临床综合症，常并发多器官 功能衰竭。【诊断】一急性肺损伤（ALI）诊断标准：1急性发病；2氧合障碍，氧合指数(PaO2/FiO2)300mmHg；3胸片可有或没有浸润性阴影；4肺毛楔压(PCWP)8mmHg或无左心衰的表现。二 ARDS诊断标准 除氧合指数W200mmHg,余同ALIOARDS柏林定义时间：已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内。胸腔影像学改变：X线或CT扫描示双肺致密影，并且胸腔积 液、肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释。肺水肿原因：无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸 衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心 动图)以排除流体静力型水肿。氧合状态：轻度：Pa02/FI02=20r300 mmHg,且呼气末正压(PEEP)或持续气道正压(CPAP)5 cm H2O中度：Pa02/FI02=10r200 mmHg,且 PEEPN5 cm H2O重度：Pa02/FI02A2,三尖瓣区收缩期杂音。3 PTE辅助检查1/动脉血气分析低氧血症、低碳酸血症；2/ECG有变 化，无特征性；3/胸部平片有变化，无特征性；4/超声心 动图 可发现右室有异常变化，无确诊意义，可作为划分次大面 积PTE的依据。5/核素肺通气/灌注扫描 是重要的诊断方法,也无确诊意义;6/螺旋CT和电子束CT是确诊手段之一，可 发现段以上动脉内的栓子，对亚段PTE的诊断价值有限。7/MRI 对段以上肺动脉内栓子诊断的特异性和敏感性较高；8/肺动脉 造影 为诊断金标准，但因为其有创性使用受到一定的限制；9/D-二聚体敏感性92-100%,特异性差，但含量低于500ug/L,可基本除外PTEo二 DVT症状与体征1患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着等，约 半数或半数以上的DVT患者无自觉症状和明显体征。2 DVT辅助检查1/超声技术可发现95%以上近端下肢静脉内的血栓；2/MRI对有症状的急性DVT敏感性、特异性达90-100%；3/静 脉造影诊断金标准。【处理】-一般治疗 严密监护呼吸、血压、心率、静脉压、心电 图、血气，绝对卧床，避免用力，适当镇静及对症处理。二 呼吸循环支持治疗 氧疗、无创或有创机械通气（避免 做气管切开）。有右心功能不全、心排量下降、但血压正常的病 人可给予多巴酚丁胺和多巴胺（扩张肺血管、正性肌力作用）；伴血压下降的病人可加大剂量或使用肾上腺素等药物。三 溶栓治疗 主要用于大面积PTE病人（即因栓塞出现休 克和/或低血压），次大面积PTE视具体情况而定。1溶栓时间窗：14天以内。2绝对禁忌证：活动性内出血、近期自发性颅内出血。3相对禁忌证：年龄大于75岁、2周内的大手术、分娩、器 官活检、不能压迫止血部位的血管穿刺、2月内的缺血性中风、10天内的消化道出血、15天内的严重创伤、1月内的神经外科 和眼科手术、难以控制的重度高血压（大于180/110mmHg）近 期曾行心肺复苏术、血小板低于10万/mm，妊娠、细菌性心内 膜炎、严重肝肾功能不全、糖尿病出血性视网膜炎。对于大面积PTE病人，因对生命威胁极大，绝对禁忌证也可 视为相对禁忌证。4溶栓药物1/尿激酶第一种疗法：负荷量4400iu/kg,静注10分钟,随后以2200iu/kg/h持续静滴12h；第二种疗法：以20000iu/kg 持续静滴2h。勿同时使用肝素。2/rtPA 50-100mg 持续静滴 2ho溶栓结束后，每2-4h测定一次PT或APTT,当低于正常值的2倍时即应开始规范化的肝素治疗。四抗凝治疗为治疗PTE、DVE的基本疗法，可有效地防止血栓再形成，同 时自身的纤溶机制溶解已形成的血栓。1普通肝素 负荷量3000-5000iu或80iu/kg静注，继之以 18iu/kg/h持续静滴。要求维持APTT达到正常值的1.5-2.5倍,开始治疗阶段应q6h测1次APTT,务求抗凝治疗有效。使用肝 素期间应3-5天复查一次血小板，低于10万/mm，应停用肝素。如必须停用肝素而血栓复发的风险又很大时，可考虑放置下腔静 脉滤器。2 Dalteparin 钠（法安明，抗 10 因子）200iu/kg/d,皮 下注射，单次剂量不超过18000iUo3 Enoxaparin钠（克赛）lmg/kg皮下注射ql2h；或 1.5mg/kg/d皮下注射,单次总量不超过180mgo4 Nadroparin钙（速碧林）86iu/kg皮下注射ql2h,连用 10d；或171iu/kg皮下注射qd,单次剂量不超过17100iu。5 Tinzaparin 钠 175iu/kg/d 皮下注射。（低分子肝素出血发生率较低，可用于院外治疗PTE和DVTo 低分子肝素由肾脏清除，肾功能不全的病人使用时应注意剂量）抗凝治疗至少应用5天，到临床情况平稳；大面积PTE和骼 股静脉血栓至少用至10天或更长。6 口服华法令 在肝素治疗后的第一3天加用，初始剂量3-5mg,至少与肝素重叠治疗4-5天，连续2天测定INR（国际 标准化比率）达到2.5时，或PT延长至1.5-2.5倍时，可停止 肝素治疗，单独口服华法令治疗。根据治疗需要和INR、PT调整 华法令用量（妊娠前3个月和最后6周禁用华法令，可给予肝素 治疗。华法令导致的出血可用维生素K拮抗）。抗凝治疗的时间因人而异，一般为3-6个月，栓子来路不明 的首发病例至少6个月。对复发性PTE、合并肺心病或危险因素 长期存在者抗凝治疗可达12个月以上甚至终生抗凝。五手术治疗（肺动脉血栓摘除术）手术指证：1大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞,不合并固定性肺动脉高压者；2有溶栓禁忌证者；3经溶栓和 其他治疗无效者。六静脉滤器适应证1下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并 发症；2经充分抗凝仍反复发生的PTE；3 伴血流动力学变 化的大面积PTE；4近端大块血栓溶栓治疗前；5伴有肺动脉 高压的慢性反复性PTE；6行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓 内膜剥脱术的病例。七预防1机械预防措施加压弹力袜、间歇序惯充气泵、下腔静脉 滤器；2药物预防肝素、华法令。7 弥散性血管内凝血诊疗常规【概念】DIC是一种获得性凝血障碍综合症，表现为凝血因 子消耗、纤溶蛋白系统激活、微血栓形成和出血倾向。病因1感染：占DIC发病30%,革兰氏阴性杆菌感染最常 见；2产科意外：占DIC发病820%左右，以羊水栓塞最常见;3外科手术及创伤：占DIC12-15%,烧伤、脑外伤、挤压综合 症、蛇咬伤、骨折及胰腺、前列腺、子宫、肺、心、胃、肝及肾 脏手术；4恶性肿瘤及各种白血病：大多表现为慢性型为主；5 输血反应和溶血性输液、严重肝病、血管疾病、重症胰腺炎（胰 蛋白酶可直接激活凝血酶元等凝血因子）。分期：1高凝期 2消耗性低凝期 3继发性纤溶期分型：急性型和慢性型【诊断】一临床表现1存在原发疾病；2有下列两项以上临床表现1/多发出血倾向；2/不易用原 发病解释的微循环衰竭和休克；3/多发微血管栓塞的症状体征 如皮肤皮下和粘膜栓塞坏死及早期出现的肾肺脑等器官的功能 障碍。二 实验室指标：主要指标同时有以下三个异常1血小板GOOXKZ/l或进行下降（肝病可以 50X107L）或 有下述两项以上血小板活化产物增高，1/B血小板球蛋白2/PF4 3/TXA2（血栓素 A2）4/GMP（颗粒膜蛋白）140。2 Fg 20mg/L（肝病 60mg/L）或 DD 二聚体 升高。4 PT延长或缩短3秒以上或呈动态变化（肝病延长5秒以上）。5纤溶酶原含量和活性降低。6 ATIII含量及活性降低。7血浆F VIILC活性低于50%（肝病患者为必备项目）。三疑难病例应有以下一项以上异常：1 FVIILC 降低,vWF:Ag 升高,F VIII:C/vWF:Ag 比值降低;2血浆凝血酶一抗凝血酶复合物（TAT）浓度升高或F1+2水平升 高；3血浆纤溶酶和抗纤溶酶复合物浓度升高；4血（尿）FPA水平升高。总之，目前缺乏统一的特异性试验室指标，各项指标可信性 依次为:凝血酶原片断1+2（Fl+2）D-D二聚体ATIII（抗凝血酶 III）FPA（纤维蛋白肽A）血小板第四因子（PF4）FDP（纤 维蛋白降解产物）血小板计数3P试验TT（凝血酶时间）Fg（纤维蛋白原）PT APTTo【处理】一常规ICU及凝血功能监测。二原发病治疗 去除病因是治疗DIC成功的关键，原发病不 能控制往往是治疗失败的根本原因。三 替代治疗 主要目的补充Fg。首选新鲜冰冻血浆（FFP）o 此外，可选冷沉淀（轻度出血：1020“kg、中度：2030u/kg、重度：3040u/kg,1ml为lu）、凝血酶原复合物。每单位冷沉 淀含0.25gFg,输入3g/kg,可使成年人血浆Fg升高lg/L,至 少应维持Fg在11.5g/L。补充血浆时应同时补充少量肝素，一般按200ml：1020mg,以防输入血浆导致血栓形成。PC 5 万/dl应补充。四肝素的使用意见尚不统一。1 DIC诊断明确，可使用，lmg/kg,q6h iho诊断不明，可 预防性使用，0.250.5mg/kg,ql2h ih（现代危重病医学）。2对栓塞为主的DIC应早用，如临床提示出现血栓并发症时,像血压、血容量正常却出现进行性少尿，表明肾小球血管床已出 现广泛微小血栓。对脓毒症、胎盘早剥、羊水栓塞、妊娠中毒和 肝病、脑外伤引起的要慎用肝素。原发病可以很快控制的不宜使 用肝素，原发病难以控制的，可能不得不较长时间的使用肝素以 等待原发病的控制（默克手册）。几种用法如下：a 0.51.2mg/kg,iv gtt q4h,或 0.120.16mg/kg/h 持续 泵入（70kg体重每天用量200270mg（实用危重病医学）。b 0.4mg/kg ivgtt q4h（70kg,每日 168mg）或 0.04 0.08mg/kg/h（70kg,70140mg/d,实用危重病医学）。c 1.24.8mg/kg/d（70kg,84336mg/d,重症监护学、美 国）。使用肝素过程监测：凝血时间在2030分，APTT维持正常的 12.5倍，Fg应在使用的过程中渐升，若凝血时间大于30分，出血增加，病情恶化，提示过量，应用鱼精蛋白中和。肝素使用禁忌症：1有手术或组织损伤创面未经良好止血者;2近期有大量出血的活动性溃疡、出血性脑卒中、大咯血的肺 结核；3蛇毒所致的DIC；4 DIC晚期（多种凝血因子缺乏及 纤溶亢进）。五抗纤溶药物一般禁止使用。能明确以继发纤溶为主要 出血原因的，促凝因素已消失时可以使用。8消化道出血诊疗常规【概述】消化道出血是临床上常见的综合征，习惯上将 Treitz韧带以上消化道出血称为上消化道出血，以下称为下消 化道出血。上消出血占消化道出血的8590虬根据失血量和速 度临床上分为慢性隐性出血、慢性显性出血、急性出血。ICU收 治的主要为急性出血病人，呕血或便血同时伴有循环障碍症状，一般在数小时内出血量可超过1000ml以上，病死率在10%左右。【诊断】一病史通过病史初步判断出血来自何处，明确病因诊断,如食管、胃、肝、胆疾病、消化道肿瘤、先天畸形和全身性疾病,但首先应排除上、下呼吸道出血。二 症状和体症1上消化道出血：一般量的出血以黑便为 主，量特大时，病人也可排出暗红色甚至鲜红色粪便。短期内量 较大可伴有呕血，一般呈咖啡色或暗红色，量特大也可呈鲜红色。2下消化道出血：一般为鲜红色和暗红色，但也取决于出血的 部位、出血量和速度。3休克：说明出血量较大，达到全身血 容量的3035%,出现低血容量。4发热：多在38.5度以下。5原发病表现。三 出血量估计 粪隐血试验阳性，出血量大于5ml；黑便：出血量大于50ml；短时间出血量大于250mL可引起呕血（上消 化道出血）；急性出血W400ml,无临床症状；大于500ml,可有 临床症状；大于700mL可有休克早期症状；1500ml,可出 现休克症状（上述方法仅供参考，应密切结合患者临床表现和实 验室检查）。四判断出血是否停止有下列迹象者应视为有继续出血和 再出血：1反复呕血、便血、黑便次数增加或呕血、黑便、便 血停止后再次出现；2胃管内持续或再次有鲜血或咖啡样物流 出；3肠鸣音活跃或亢进；4充分补充血容量后，外周循环未 见改善或改善后又恶化；5患者血红蛋白、红细胞计数和Het 继续下降；6在肾功能正常和血容量正常的情况下，血BUN继 续或再次增高。五 辅助检查 粪便、血常规、血生化、鼻胃管抽取胃液、消 化道钦餐、急诊内镜（一般主张出血后尽早检查，可检出90%的 出血灶）。【处理】一内科治疗1 一般性措施 常规ICU监测，卧床休息、禁食、禁水、吸 氧，观察呕血、黑便、神志、血压、脉搏、呼吸、体温、尿量等。2治疗失血性休克建立有效静脉通道，给予液体复苏。补 充液体的质：晶体，以平衡液最常用；胶体，常用的有：羟基淀 粉、右旋糖酢、白蛋白；高渗溶液，有3%、5%、7.5%盐水，如7.5%NS 4ml/kgo补充液体的量：一般为失血量的24倍，晶 胶比为3：1,血球压积小于25%或血红蛋白低于60g/L,应补充 全血。补液的速度：视病人休克的程度而定，现在主张在出血的 伤口未充分止血前，应低压、缓慢液体复苏，避免血压增高导致 再次出血。3局部用药 凝血酶：200lOOOu 口服；正肾素：8mg+NS 200ml(4-6C)经胃管注入；Monsell液(孟氏液，碱式硫酸铁 液)口服。4抑制胃酸分泌静脉使用甲鼠咪服或法莫替丁+洛赛克，疗程5天。5降低门脉系统压力 善宁：0.Img静注后，以25u/h(0.6mg/d)持续泵入，维持25天；施他宁：静注0.25mg后，以0.25mg/h(6mg/d)持续泵入，维持25天。6止血药物立止血2u im,安洛血和抗纤溶类药物。二内镜治疗1局部喷洒止血药物 如凝血酶、正肾素冰盐水、孟氏液等。2物理方法止血包括经胃镜给予微波、激光和电凝等疗法。3局部注射止血药物注射无水酒精、肾上腺素+高渗盐水混 合液。4注射硬化剂、组织粘合剂。5食管静脉曲张结扎(套扎)、止血夹。三介入治疗1经导管灌注血管收缩药；2经导管超选择性动脉拴塞；3经皮经肝曲张静脉栓塞；4经颈静脉肝内门腔分流术。四经上述治疗不见效者，应给予手术治疗。指征如下：1出血后迅速出现休克或反复大量呕血，内科治疗无效者；2在68h内输血600ml以上，血压、脉率仍不稳定或再次 复发者；3年龄50岁伴有动脉硬化者；4反复大量出血，经胃镜诊为幽门管或球后溃疡久治不愈者。5肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，经积极内科治疗仍出 血不止，应考虑手术治疗。9 重症急性胰腺炎诊疗常规【概念】重症急性胰腺炎（SAP）是指伴有器官衰竭和/或局 部并发症如坏死、脓肿或假性囊肿，Ranson评分三3,Apache II 评分8；暴发性胰腺炎是重症胰腺炎中的特重者（占SAP25%左右）。整个病程分三个阶段：急性反应期、全身感染期、腹膜 后残余感染期。【诊断】1临床表现全身状况不良，有MODS表现（如休克、呼吸 困难、少尿、皮肤粘膜及消化道出血、精神症状）。伴有腹痛、呕吐、腹胀、发热、腹膜刺激征、血性腹水、腰部及脐周淤斑等。2实验室检查：血、尿、腹水胰淀粉酶含量升高。血清脂肪 酶升高（特异性9097%,高于淀粉酶）。其他：WB020X107L,Pa02 10mmol/L,血 LDH 600u/L,血 BUN16mmol/L 等。3影像学检查：超声、CT显示胰腺肿大，炎症浸润胰周组织,大量液体潴留等。动态增强CT检查是目前SAP诊断、分期、严 重度分级、并发症诊断最准确的影像学方法。4 严重程度评分 Ranson评分（11个危险因素）1/：年龄55 岁 2/：WBO1.6 万/疗 3/：血糖11.2mmol/L（200mg/dl）4/：LDH350u/L 5/：AST（谷草）250u/L（此5项为入院时资料）6/：Pa0210%9/：BUN升高1.79mmol/L（5mg/dl）10/:碱缺乏4mmol/L 11/：失液量）6L以上指标3个为轻型，35个为重型，死亡率明显增加，具备6个以上，死亡率60100%。Apache II评分 大于等于8分者为重症胰腺炎。5严重度评估临床评估：主要观察呼吸、心血管和肾脏功能状态；体 重指数：30 kg/m?有一定危险性，40 kg/m?危险性更高；胸 部：有无胸腔积液；增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌 注不良；APACHEII评分：是否三8；是否存在器官衰竭。24小时评估临床评估；Glasgow评分；CRP150 ml/L；有否器官衰竭。48小时评估临床评估；Glasgow评分；CRP；有否器官衰竭。【处理】-非手术治疗1进入ICU给予各项生命体征严密监护，重点监测血流动力 学、呼吸功能、肾功能、水电酸碱平衡、出入量、出凝血功能等。2纠正水电酸碱代谢紊乱，及时有效容量复苏（常用胶体如 鲜血、血浆、代血浆、白蛋白和晶体液如平衡液、生理盐水），此项在治疗初期为关键措施。3止痛度冷丁 50lOOmg,肌注，忌用吗啡。4特殊治疗，抑制或减少胰液分泌。1/禁食、胃肠减压；2/应用抑制胰腺分泌药物如胆碱能受体阻断剂6542,最 大用至1000mg/d；一、二、三代乩受体阻断剂；生长抑素如施 他宁：250ug,静注，随后250ug/h静滴，疗程视病情而定；善宁:0.30.6mg/d,分次或持续静脉泵入；蛋白酶抑制剂如抑肽酶:早用、大剂量，第一天5万u/h,总量1025万u,随后12 万u/h,疗程12周；加贝脂：300mg,静滴qdX3d,随后100mg/d X710天；细胞毒性药物如5Fu、6MP（上述各种特殊药物 治疗对SAP并发症发生率和死亡率的影响，目前尚无最后结论）。5抗生素治疗可选用碳青酶烯类、环丙沙星、氧氟沙星、灭滴灵等。6腹腔灌洗全腹灌洗、局部灌洗、经腹腔镜灌洗，可减少 胰酶和毒素的吸收，应用时机、疗程长短及疗效，目前各家报道 不一。7其他治疗：中药生大黄粉有一定疗效，尤其对腹胀、胃 肠道出血病人，剂量：320g/次，q8h 口服；血液滤过治疗有 积极意义和肯定疗效。8营养支持使用原则：肠道功能未恢复时-肠外营养；而在肠道可用时-应全部 或部分采用肠内营养。目前在欧洲更趋向于对SAP病人早期肠内 营养，一般在病程的4天左右，经鼻或内镜或手术放置空肠导管（距屈氏韧带以下20cm以上，肠内营养物浓度大致为lkca/ml）。使用方法：早期：热量 20kcal/kg/d,糖：脂=5：5,氮量 0.2g/kg/d；进展期：热量2530kcal/kg/d,糖：脂=6：4,氮量0.2 0.3g/d；此期应肠内、肠外营养结合应用，以肠外营养为主；恢复期:热量3035kcal/kg/d,糖：脂=6：4,氮量0.20.3g/d,此期营养剂应主要从肠道给予；以上三期中均可适当补 充谷氨酰胺、胰岛素、生长激素等。根据Ranson指标调整：Ranson指标 7项，肠外营养维持2 月以上；Ranson指标56项，维持一月左右；Ranson指标 4 项；可转为肠内营养。二内镜治疗主要用于胆源性胰腺炎的治疗。如紧急Oddi氏括约肌切开 术、取出梗阻的胆石、降低胆胰管的压力。三手术治疗目前选择手术时机的原则是：个体化治疗与病情发展相结合;发病一周内严格掌握手术指征；有明确手术指征者，应尽早进行 手术；避免入院12小时内急诊手术。手术指征：1梗阻性胆源性胰腺炎；2胰腺坏死继发严重腹 腔感染；3胰周脓肿或假囊肿；4诊断未定，疑有肠坏死、肠 穿孔或外伤急腹症胰腺外伤者；5腹压持续大于35mmHg,应及 时手术减压。四并发MODS的治疗主要是休克、ARDS、急性肾衰、DIC、脓毒症的治疗。治疗 原则：综合全盘考虑，均衡细致治疗。以抢救治疗危及生命的器 官衰竭为重点。治疗方法有：液体复苏、血管活性药物应用、机 械通气、肾替代、肝素和抗感染等（见相关章节）。10 休克诊疗常规【概念】以突然发生的系统低灌注导致广泛的细胞缺氧和重 要器官功能严重障碍为特征的一种临床综合征。【分类】一 低容量性休克 特点：循环血容量减少（血及血浆丢失）,心输出量降低，血流动力学呈低排高阻（由于外周血管收缩和低 灌注，末梢皮肤湿冷，又称冷休克）。原因：内外失血、脱水、大面积烧伤、腹泻呕吐、多发创伤及重症胰腺炎早期。二 心源性休克 特点：心肌收缩力减弱，心脏泵功能衰竭,心输出量降低。原因：急性心梗、严重心律失常或心力衰竭等。三 心外梗阻性休克 特点：心脏血流通道受阻，心排量降 低。原因：心包填塞、巨块型肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤。四 分布型休克 特点：小动脉和小静脉过度扩张，周围阻 力极度下降，血容量相对不足，高排低阻；原因：脓毒性休克、过敏性休克、神经元性、内分泌性休克及药物过量（麻醉）。其 中脓毒性休克主要由于动脉血管张力和反应性降低所致。【休克诊断】1低血压（成人MAP小于60mmHg,原有高血压者，MAP较前 下降40mniHg、慢性低血压者MAP小于50mmHg）；2心动过速（无特异性，同时伴有直立性低血压，提示休克）。3肾上腺素能反应（病人出汗、焦虑不安）。4外周组织低灌注状态（四肢皮肤湿冷、网状青斑、脉搏细 弱无力等）。5精神改变（随休克发展，依次为焦虑不安、精神紊乱、表 情冷淡、嗜睡、昏迷，由大脑血流灌注减少所致）。休克严重程度判断1轻度休克无精神状态改变，尿量轻度减少，无或仅有轻 度代酸。2中度休克 重要器官（肝肾、胃肠道）出现低灌注，出现 少尿（尿量少于0.5ml/kg/h）和代酸表现，神志尚无变化。3重度休克除严重少尿和代酸外，出现心脑低灌注表现，如 精神异常、心肌缺血和心律失常。【处理】一低容量性休克严重程度判断：轻度：收缩压8090mmHg,脉压2030mmHg,失血量7501500ml；中度：收缩压6080mmHg,脉压1020mmHg,失血量15002500ml；重度：收缩压60mmHg,脉压。lOmmHg,失血量 2500mlo休克指数SI（脉搏/收缩压）：正常0.45；SI=1,失血量为1000ml；SI=2,失血量为 2000ml。治疗原则：恢复有效循环血容量。几个要点：迅速恢复血容 量比苛求液体种类更重要；所用液体量不能拘泥于失血量评估，应遵循“需要多少，给多少”的原则；复苏时机：在创伤出血未 充分手术止血以前，应遵循低压、延迟复苏的原则。液体复苏 补充三个量：失血量、扩张的血管内容积、丢失 的功能性细胞外液。液体的质晶体：以平衡液最常用，主要补充细胞外组织间液（晶体输 入后2小时，80%漏到血管外，可达到此目的）。胶体：常用的有白蛋白、羟基淀粉和右旋糖醉，分子量不同 在血管内停留的时间不同。用量过大可使组织液丢失，发生出血 现象，故输入胶体一般不超过15002000mL重度休克应输一 部分全血。高渗溶液：有3%、5%、7.5%盐水阴，如7.5%NS 4ml/kg,10分钟可使血压上升，维持30分钟。液体的量 一般为失血量的24倍，晶胶比为3：1,血球压 积小于25%或血红蛋白低于60g/L,应补充全血。液体的速度 第一个半小时，可给平衡液1500ml,胶体500ml,BP上升，可放慢速度，血压不升，可再输平衡液1000ml,无反 应，可给全血600800ml,其余液体在68h输完。其它治疗见分布性休克。复苏终点标准：1传统标准：恢复血压、心率及尿量，现认为这些指标常导 致病人死亡，在代偿期根本不能反应组织灌注和氧合情况。2新标准：氧供和氧耗、乳酸与碱缺失、胃粘膜Phi,复苏 目标是在24h内恢复这些反应组织灌注的指标达到常水平，具体 如下：氧供（DO?）和氧耗（VO?）超常值复苏（现临床上不太实 用）标准:CI 2.53.5L/min/m2,D02 600ml/min/m2（520720）,VO2 170ml/min/m2（110180）。有人统计两组病人，超常复苏 组存活率为96%,常规组67%,也有人结果不一致，故认为超常 复苏标准作为结果预测是有用的，但不适宜作复苏终点标准。提 高氧供和氧耗的方法有：扩容、正性肌力药物（多巴胺、多巴酚 丁胺）、多巴胺无效或高动力型使用血管收缩剂（肾上腺素、去 甲肾、苯肾）、改善通气、维持氧分压。血乳酸水平许多研究表明：血乳酸水平与严重休克的 预后及病死率密切相关，是一个较好的复苏终点标准。正常值：小于2 mmol/L（有人观察76例创伤休克患者，复苏24h内血乳 酸达正常值以内全部存活，2448h正常者78%存活，超过48h 仅14%存活）。碱缺失 该指标可较好地反映组织灌注与全身组织酸中 毒的情况，与患者病情与预后也密切相关，目前认为是一个方便、敏感的判定组织低灌注程度、时间的指标和休克复苏终点的标 准。分度：轻：+25mmol/L,中：614mmol/L,重：15mmol/L 以上。胃粘膜PHi认识不一，根据2000年以来前瞻性临床资 料分析结果，不再支持应用胃粘膜Phi值指导输液复苏治疗。休克治疗终点标准（实用危重病学）HRCVP lOObpm 20cmH20PCWP（肺毛嵌压）1012mmHg或1820mmHg（高血压、左心 衰病人）LAC（血乳酸）D02（氧运输）（心源心休克）vo2（氧消耗）CI（心指数）o2er（氧摄取）gOOml/min/m?或 300400 ml/min/m2 170 ml/min/m2 2.24 5L/min/m2 31%二 分布性休克（感染性休克、过敏性休克、神经元性休克、内分泌性休克、药物过量等均属此类）感染性休克1症状体征：早期血压正常和偏高，心动过速，四肢暖，脉 压增高，暖休克表现，可有发热寒战。2实验室检查：血像高，代酸并呼碱（早期），血流动力学:高排低阻,SVR（周围循环阻力）降低，小于800d.s/cn?,CO可 达815L/min,MAP、CVP下降，Sv。2升高，大于80%