特种设备作业人员考试申请表.doc

特种设备作业人员考试申请表姓 名张三性 别男照片身份证号码440XXXXXXXXXXXXXXX文化程度初中联系电话(手机号码）申请考核作业种类叉车司机申请考核作业项目（代号)2是否委托考试机构办理取证手续：是 否工作简历从XXXX年XX月至XXXX年XX月在XXXXXXXXXXXX （单位）从事 XXXX工作。安全教育培训和实习证明、健康证明张三同志是申请该考核作业种类的特种设备作业实习人员，于 2017 年 7 月至 2017年 12 月，参加了我单位培训部门组织的安全教育和培训,并于 2017年 7 月至 2017 年 12 月在我单位从事该项特种设备作业实习工作，已基本掌握了该作业项目的安全、理论和操作、管理知识，并且该申请人身体状况适应该申请作业项目需要。 特此证明！工作单位（盖章）： 20XX年XX月XX日相关材料身份证原件及复印件1份照片1张(近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片）学历证明1份（毕业证书复印件或学校证明）注：锅炉水处理及焊工项目还需提交由医院出具的本年度的体检报告1份声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签字）：张三 20XX年XX月XX日注：1、报考安全管理员要求高中或以上文化程度，年满20周岁；其余项目要求初中或以上文化程度，年满18周岁。 2、报考叉车司机和起重机司机请填写附表，并提供指导司机（持证两年以上)的操作证复印件。3、私人安装的电梯需要报考安全管理员时，没有公章可以凭电梯安装告知书复印件.附表1（ 叉车或起重机)司机培训实习见证表实习指导司机李四初次领证日期2015年7月证件号码440xxxxxxxxx联系电话手机培训实习指导时间： 2017年7月1日至2017年12 月1 日培训实习指导意见： 张三 同志经我 180 天（培训）实习指导,已基本掌握 叉车 驾驶技能（和应知应会)，愿向考试机构推荐考证。 指导司机签名：李四 20XX年XX月XX日培训实习见证单位(盖章)： 20XX年XX月XX日特种设备作业人员考核申请表姓 名张三性 别男粘贴照片通信地址江门市XXX区XXX镇XXX路XXX号学 历高中邮政编码529000身份证号4407XXXXXXXXXXXXXXX联系电话（手机号码）申请考核作业种类叉车司机申请考核作业项目（代号)2是否委托考试机构办理领证手续： 是 否工作 简历本人从XXXX年XX月至从XXXX年XX月期间，在江门市XXXXXXXXX有限公司从事XXXXXX工作。安全教育培训和实习情况本人于XXXX年XX月至XXXX年XX月期间参加了XXXXXXXXX组织的该项特种设备作业安全教育培训,并于XXXX年XX月至XXXX年XX月期间在江门市XXXXXXXXX有限公司进行该项特种设备作业的实习工作。目前,已基本掌握了该作业项目的安全、理论和操作、管理知识,且本人身体状况适应该作业项目的需要。相关 资料身份证扫描件照片1张（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片）学历证明扫描件（毕业证书或学校证明）考试合格证明扫描件其他声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人(签字)：张三 XXXX年XX月XX日特种设备作业人员复审申请表姓 名张三性 别男照片通信地址江门市XXX区XXX镇XXX路XXX号学 历高中邮政编码529000身份证号4407XXXXXXXXXXXXXXX联系电话（手机号码）申请复审作业种类叉车司机申请复审作业项目（代号）2证件编号4407XXXXXXXXXXXXXXX首次领证日期XXXX年XX月XX日是否委托考试机构办理复审手续： 是 否用人单位江门市XXXXXXXXX有限公司单位地址江门市XXX区XXX镇XXX路XXX号单位联系人李四联系电话(手机/办公电话）工作 简历本人从XXXX年XX月至从XXXX年XX月期间，在江门市XXXXXXXXX有限公司从事叉车驾驶作业工作。安全教育和培训情况本人自上期持证书以来,每年参加本单位组织的该持证项目安全再教育培训和学习，年度培训学习时间不少于20个学时。复审资料特种设备作业人员证（原件）持证期间安全教育和培训证明持证期间没有违章作业等不良记录证明其他(有关安全技术规范另有规定或考核大纲对身体状况有特殊要求的）声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责.申请人（签字)：张三 XXXX年XX月XX日特种设备作业人员证补证申请表姓 名张三性 别男联系电话(填写手机号码）身份证号4407XXXXXXXXXXXXXXX邮政编码529000通信地址江门市XXX区XXX镇XXX路XXX号工作单位江门市XXXXXXXXX有限公司单位地址江门市XXX区XXX镇XXX路XXX号作业种类作业项目证件编号叉车司机24407XXXXXXXXXXXXXXX是否委托考试机构办理补证手续: 是 否补证原因因特种设备作业人员证遗失或者损毁需要补证。申请人（签字）：张三 日期: 2017年 10 月 10 日