特种设备作业人员复审申请表.doc

特种设备作业人员复审申请表
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身份证号

联系电话

申请复审
作业种类

申请复审作业项目(代号)

证件编号

首次领证日期

是否委托考试机构申请办理复审手续:□ 是 □ 否
用人单位

单位地址

单位联系人

联系电话

工作简历

安全教育和
培训情况

复审资料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□持证期间安全教育和培训证明
□持证期间从事该持证项目的证明
□体检证明
□没有违章作业等不良记录的证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责.
申请人(签字）： 年 月 日

注：“安全教育和培训证明”由聘用单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具.
申请考核作业种类及项目
序号
种类
作业项目
项目代号
1
特种设备相关管理
锅炉压力容器压力管道安全管理
A3
电梯安全管理
A4
起重机械安全管理
A5
场（厂)内专用机动车辆安全管理
A8
2
电梯作业
电梯机械安装维修
T1
电梯电气安装维修
T2
电梯司机
T3
3
起重机械作业
起重机械机械安装维修
Q1
起重机械电气安装维修
Q2
起重机械指挥
Q3
桥门式起重机司机
Q4
塔式起重机司机
Q5
门座式起重机司机
Q6
缆索式起重机司机
Q7
流动式起重机司机
Q8
升降机司机
Q9
机械式停车设备司机
Q10
4
场（厂）内专用机动车辆作业
车辆维修
N1
叉车司机
N2
内燃观光车司机
N4
蓄电池观光车司机
N5
5
锅炉作业
一级锅炉司炉
G1
二级锅炉司炉
G2
一级锅炉水处理
G4
二级锅炉水处理
G5
6
压力容器作业
固定式压力容器操作
R1
7
气瓶作业
永久气体气瓶充装
P1
液化气体气瓶充装
P2
溶解乙炔气瓶充装
P3
液化石油气瓶充装
P4
8
压力管道作业
压力管道巡检维护
D1
关于学历：1、操作人员初中以上学历，管理人员高中以上学历；
2、操作工业锅炉以外的其他锅炉的Ⅱ级操作人员和Ⅲ级操作人员具有高中以上(含高中）学历;Ⅱ级锅炉水处理具有高中以上（含高中）学历;