特种设备作业人员考核申请表取证.doc

特种设备作业人员考核申请表(取证）
姓 名

性 别

（照片）
通信地址

学 历

邮政编码

身份证号

联系电话

申请考核
作业种类

申请考核作业
项目(代号）

是否委托考试机构申请办理领证手续：□是 □否
工作简历

安全教育培训和
实习情况
（用人单位公章）
相关材料
□身份证明（复印件，1份）
□照片（近期1寸、正面、免冠、彩色照片，2张)
□学历证明（毕业证复印件，1份）
□体检报告(县级以上医院提供的视力、听力、血压、心电图)
身份证复印件粘贴区
□实习证明(报考叉车、观光车项目时需提供。）
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字): 年 月 日
注：“安全教育、培训和实习情况”由用人单位或者实习单位填写并盖章。
特种设备作业人员体检表(推荐使用）
体检时间： 年 月 日
姓名

性别

身份证号

既
往
病
史
癫痫 □ 突发性晕厥□ 精神病□
妨碍从事本岗位工作的疾病和生理缺陷□（如有请说明）：

本人签字
以上内容由本人如实填写,请在患有的既往病史项目后的□内打“√”，如有以上疾病，不能报名参加特种设备作业人员考核。
身高

血压

视力
左眼
裸视
听力
左耳

矫正
右耳

右眼
裸视
色变
单色

矫正
彩色

心肺检查（或心电图）
需提供心电图原件或复印件或医院专用心肺正常的章
如以上内容为非正常,请用人单位出具能够从事本岗位工作的证明,方可报名参加特种设备作业人员考核。(各项数据需有具体数值）
体
检
结
论
医师签字： 体检单位（盖章）
年 月 日
注:本表解释权归宜昌市特种设备作业人员培训考试中心
培训实习经历证明
(叉车、观光车类报名用）
实习人
签 名:
身份证号：
实习项目:
实习时间：
指导人
签 名：
身份证号：
指导人相应证书复印件粘贴处
（指导人需持相关叉车、观光车特种设备操作证2年以上）

注：1、观光车司机有B1驾照，叉车司机有B2驾照，凭驾照复印件可免此证明！！！
2、证件过期人员，凭观光车司机、叉车司机旧证复印件可免此证明！！！