特种设备作业人员考核申请表.doc

特种设备作业人员考核申请表

姓 名

性 别

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申请考核
作业种类

申请考核作业项目(代号)

是否委托考试机构申请办理领证手续： □是 □否
工作简历

安全教育培训和
实习情况

相关资料
□身份证明(复印件，2份。如是身份证需正反面复印)
□照片(近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张)
□学历证明(毕业证复印件，2份)
□安全教育和培训证明(1份)
□实习证明(1份)
□体检报告(1份。考核大纲有要求的需提供)
□其他

声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。

申请人(签字)： 年 月 日

注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。