特种设备作业人员考核申请表姓 名性 别 (照片)通信地址学 历邮政编码身份证号联系电话申请考核作业种类申请考核作业项目(代号)是否委托考试机构申请办理领证手续: 是 否工作简历安全教育培训和实习情况相关资料身份证明(复印件,2份。如是身份证需正反面复印)照片(近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片,3张)学历证明(毕业证复印件,2份)安全教育和培训证明(1份)实习证明(1份)体检报告(1份。考核大纲有要求的需提供)其他声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人(签字): 年 月 日注:“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。