筛状-桑葚亚型甲状腺乳头状癌1例_何亚平.pdf

筛状桑葚亚型甲状腺乳头状癌 1 例405400重庆重庆市开州区人民医院病理科何亚平，何愿真【关键词】甲状腺乳头状癌;筛状-桑葚亚型;家族性腺瘤样息肉病中图分类号:739.91文献标识码:D文章编号:1009-0460(2023)03-0287-02甲状腺乳头状癌(PTC)是甲状腺最常见的恶性肿瘤，筛状-桑葚亚型 PTC(CMV-PTC)是非常罕见的 PTC 的特殊亚型，具有独特的组织结构、免疫表型和基因突变体系，常合并家族性腺瘤样息肉病(FAP)，为 CMV-PTC 最重要的临床特征1。我科收治 CMV-PTC 患者 1 例，现将诊治过程报告如下。1病案摘要患者女性，26 岁。2020 年 10 月患者发现右侧颈前区一肿块，大小为 2.0 cm 1.5 cm1 cm，无压痛及其他不适，未作特殊治疗。2021 年 5 月以来，包块逐渐增大，轻度压痛。2021 年 10 月 25 日来我院就诊。查体示:气管居中，甲状腺右侧叶扪及结节约 2.2 cm2 cm 大小，表面光滑，边界清楚，轻度压痛。甲状腺左侧叶及峡部未扪及包块。颈部彩超示:甲状腺右侧叶内见大小为 2.2 cm1.9cm1.8 cm 的混合回声，界清，形态规则。CDFI 示:其内及周边见丰富的条状血流信号，腺体回声均匀。排除手术禁忌，于 2021 年 10 月 27 日在全麻下行甲状腺左右叶切除及颈部淋巴结清扫术。病理检查:送检灰红灰白不规则组织一块，大小 4 cm2.5 cm2.2 cm，切面灰白，实性，质软，见2.2 cm2 cm2 cm 大小结节一枚，包膜完整，界清。镜检:肿瘤细胞核增大有异型，呈圆形、卵圆形及梭形，可见核沟及毛玻璃样核。组织形态多样，有筛孔状、乳头状、桑葚样结构及梭形细胞实性生长形态。免疫组化示:甲状腺转录因子 1(TTF-1)阳性、桑葚体阴性，甲状腺球蛋白(TG)阴性，-连环蛋白(-catenin)细胞核及胞浆阳性，CD10 桑葚体阳性，雌激素受体(E)、孕激素受体(P)细胞核阳性，TPO 阳性，S-100 阴 性，SYN 阴 性，p53(野 生 型 阳 性)，CK19、CK7 阳性，CEA 阴性，CD56(部分阳性)。病理诊断为右叶 PTC(筛状-桑葚亚型)，左叶及颈部淋巴结未见转移。2021 年 11 月 4 日该病例经上海交通大学附属第六人民医院会诊诊断为 PTC(筛状-桑葚型)，建议行基因及相关检测 以 除 外 合 并 FAP 等 可 能。2021 年 12 月 10 日 行BAFV600E基因检测未见突变。患者术后口服左甲状腺素钠(75 g，每天 1 次)补充甲状腺素。2023 年月 2 月 7 日行 CT、B 超检查双侧甲状腺区域，均未见明显包块，双侧颈部未显示异常肿大的淋巴结;复查甲状腺功能，甲状腺激素水平均在正常范围;胃肠镜检查未见异常。见图 1。2讨论CMV-PTC 罕见，日本一项 4194 例 PTC 的研究显示，CMV-PTC 占比仅为 0.16%2。CMV-PTC 几乎仅见于年轻女性，也有一些儿童病例报道。CMV-PTC 常伴有 FAP，易发生APC 或-catenin 基因突变，少数可伴有 ET/PTC 基因重排3。CMV-PTC 组织结构复杂，常呈相互混杂排列，多为筛状、桑葚状、滤泡状、乳头状、小梁状和实性生长方式，其中圆形鳞状的桑葚状结构为 CMV-PTC 的特征性组织结构4，管腔内的胶质很少或完全缺失，常见肿瘤包膜或血管侵犯。与经典型 PTC 不同，CMV-PTC 肿瘤细胞 TG 通常弱表达或不表达，TTF-1 和 E 阳性而桑葚体常阴性表达，CD10 桑葚体阳性而肿瘤细胞阴性表达5，-catenin 胞质/胞核阳性是CMV-PTC 最重要的免疫组化特征6。本病例为 26 岁年轻女性，起病隐匿，进展缓慢，肿块为边界清楚的类圆形结节，具有经典型 CMV-PTC 的筛状、桑葚状、乳头状组织结构特征;灶性区域可见核沟及核内包涵体，是 PTC 特有的核特征。免疫组化检测显示，TTF-1、CD10、-catenin、E 在肿瘤细胞与桑葚体结构都有着经典表达模式，支持 CMV-PTC 的诊断。CMV-PTC 一般采用甲状腺全切除术，可进行颈部区域淋巴结清扫术，术后给予内分泌治疗。本病例实行甲状腺全叶切除及颈部淋巴结清扫术，通过一年半随访未见肿瘤复发及淋巴结转移，生物学行为提示为低度恶性肿瘤，呈惰性临床生长过程。不伴有 FAP 的 CMV-PTC 是否具有预后更好的生物学行为，目前未见相关文献报道。研究报道，CMV-PTC 患者中约有 50%合并 FAP，多数病例首发于 CMV-PTC，也可呈散发性7。FAP 为显性基因遗传，易癌变，2/3 的病例首次就诊时已合并结肠癌8，生物学行为具有高侵袭性。理论上父母中有一人患 FAP，子女中一半有可能发病。因此在 CMV-PTC 临床随访中，需关注子女及父母 FAP 的发生及进展情况，对家族成员尽早行肠镜进行筛查随访，及时行782临床肿瘤学杂志 2023 年 3 月第 28 卷第 3 期Chinese Clinical Oncology，Mar 2023，Vol28，No3A:巨检;B:常规病理染色;C:常规病理染色;D:TTF-1 桑葚体阴性表达;E:TG 阴性表达;F:-catenin 阳性表达;G:CD10 桑葚体阳性表达;H:E阳性表达图 1CMV-PTC 的常规病理和免疫组化染色(HE 100，En Vision100)相关基因胚系突变检测。本例患者无相关 FAP 家族史，行肠镜及基因检测也未见异常，基本排除了合并 FAP 的可能。近年，PTC 发病率呈快速上升态势，二代基因检测技术(NGS)及 PC 技术较多应用于临床，通过对 CMV-PTC 进行基因的胚系突变(血液标本)和体细胞突变(组织样本)检测发现，CMV-PTC 有着独特的胚系基因突变体系，结合其不同于 PTC 独特的组织结构形态及免疫蛋白表达形式，CMV-PTC 是否是独立于 PTC 的新类型，有待更多的研究资料进一步证实。总之，CMV-PTC 病理学与免疫组化检查是确诊的手段，早期精准诊断、准确分型是基础，结合肠镜及基因检测对其相关的 FAP 加强随访是预后保障。参考文献1Harach H，Williams ED Familial adenomatous polyposis associ-ated thyroid carcinoma:a distinct type of follicular cell neoplasmJ Histopathology，1994，259(6):5495612Tomoda C，Miyauchi A，Uruno T，et al Cribriform-morular vari-ant of papillary thyroid carcinoma:clue to early detetion offamilial adenomatouspolyposis-associated colon cancer J WorldJ Surg，2004，28(9):8868893崔秀杰，赵海鸥，刘志艳，等 筛状桑葚型甲状腺乳头状癌临床病理及分子生物学特征J 中华病理学杂志 2018，47(5):3543594Goldblum J，Lamps LW，McKenney JK，等 罗塞和阿克曼外科病理学M 回允中，主译 第 11 版北京:北京大学医学出版社，2021.3073085韩冬，杨小兵，王劲松筛状桑葚亚型甲状腺乳头状癌临床病理观察J 诊断病理学杂志，2019，10(26):6796826Kurihara K，Shimizu S，Chong J，et al Nuclear localization of im-munoreactive beta-catenin is specific to familial adenomatous pol-yposis in papillary thyroid carcinoma JJpn J Cancer es，2009，1(11):110011027Cameselle-Teijiro J，Chan JK Cribrifom-morular variant of papil-lary carcinoma:adistinctive variant representing the sporadiccounterpart of familial adenomatous polyposis-associated thyroidcarcinoma J Mod Pathol，1999，12(4):4004418刘彤华 诊断病理学M 第 4 版北京:人民卫生出版社，2018.7879收稿日期:20220122;修回日期:20230210882临床肿瘤学杂志 2023 年 3 月第 28 卷第 3 期Chinese Clinical Oncology，Mar 2023，Vol28，No3