三维能量多普勒超声在早期不明位置妊娠诊断中的应用价值.pdf

16 医药前沿 2024年1月 第14卷第1期 论著三维能量多普勒超声在早期不明位置妊娠诊断中的应用价值胡凤仪1，朱雅芸1，吴杏仪1，李惠甄1，区薛宜1，黄伟俊2（通信作者）（1 广东医科大学顺德妇女儿童医院 超声科 广东 佛山 528000）（2 广东医科大学第一临床医学院 广东 湛江 524002）【摘要】目的：分析三维能量多普勒超声在诊断早期不明位置妊娠（PUL）中的应用价值。方法：选取 2022 年 112 月广东医科大学顺德妇女儿童医院收治的 60 例 PUL 患者，随访至孕 12 周，根据手术结果或妊娠结局分组，将宫内早孕 26 例作为宫内组，将异位妊娠 22 例作为宫外组，将绒毛膜促性腺激素（HCG）下降至阴性且无法确定妊娠位置者12 例作为流产组。所有患者均行超声检查，对比三组声像图回声类型、血流分级、黄体血流参数及三维能量多普勒超声血管参数，绘制受试者工作特征曲线（ROC）曲线，分析三维能量多普勒超声对 PUL 的诊断价值。结果：宫内组黄体厚壁双环型占比较宫外组高（42.31%vs9.09%，P 0.05）；宫内组黄体血流分级级率较流产组更高（57.69%vs16.67%，P 0.05）；宫外组及流产组 RI 水平较宫内组更高（P 0.05）；流产组 RI 水平较宫外组更高（P 0.05）；宫外组VI、VFI 水平较宫内组更低（P 0.05）；流产组 FI、VFI 水平较宫内组更低（P 0.05）；RI 预测非宫内妊娠结局的AUC 为 0.841（P 0.05）；VI 预测的 AUC 为 0.682（P 0.05）；FI 预测的 AUC 为 0.665（P 0.05）；VFI 预测的AUC为0.674（P0.05），RI联合VI预测非宫内妊娠结局的AUC为0.917（P0.05）；RI联合FI预测的AUC为0.870（P 0.05）；RI 联合 VFI 预测的 AUC 为 0.912（P 0.05）；三组黄体低回声型、混合回声型、薄壁囊肿型比较，差异无统计学意义（P 0.05）；三组血流分级级、级比较，差异无统计学意义（P 0.05）。结论：单一三维能量多普勒超声血管参数对 PUL 中非宫内妊娠结局的诊断价值不高，VI 联合 RI 预测非宫内妊娠结局的诊断效能较高。【关键词】早期不明位置妊娠；三维能量多普勒超声；诊断价值；血管形成指数；血流指数【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）01-0016-04Value of three-dimensional power Doppler ultrasound in early pregnancy of unknown locationHU Fengyi1,ZHU Yayun1,WU Xingyi1,LI Huizhen1,OU Xueyi1,HUANG Weijun2(Corresponding author)1 Department of Ultrasound,Shunde Women and Children Hospital of Guangdong Medical University(Foshan Shunde Maternal and Child Health Hospital),Foshan,Guangdong 528000,China2 College of the First Clinical Medical,Guangdong Medical University,Zhanjiang,Guangdong 524002,China【Abstract】Objective To analyze the application value of three-dimensional energy Doppler ultrasound in the diagnosis of early ectopic pregnancies(PUL)with an unknown location.Methods Sixty cases of PUL patients admitted to Shunde Women and Childrens Hospital of Guangdong Medical University from January to December 2022 were selected and followed up until 12 weeks of pregnancy.According to the surgical results or pregnancy outcomes,they were divided into the intrauterine group(26 cases),ectopic pregnancy group(22 cases),and miscarriage group(12 cases with HCG decreasing to negative and inability to determine pregnancy location).All patients underwent ultrasound examinations,and the echogenicity type,blood flow grading,corpus luteum blood flow parameters,and three-dimensional energy Doppler ultrasound vascular parameters were compared among the three groups.Receiver Operating Characteristic(ROC)curves were drawn to analyze the diagnostic value of three-dimensional energy Doppler ultrasound for PUL.Results The proportion of double-ring type with thick-walled corpus luteum in the intrauterine group was higher than that in the ectopic group(42.31%vs.9.09%,P 0.05);The rate of grade III blood flow in the corpus luteum in the intrauterine group was higher than that in the miscarriage group(57.69%vs.16.67%,P 0.05);The RI level in the ectopic and miscarriage groups was higher than that in the intrauterine group(P 0.05);The RI level in the miscarriage group was higher than that in the ectopic group(P 0.05);The VI and VFI levels in the ectopic group were lower than those in the intrauterine group(P 0.05);The FI and VFI levels in the miscarriage group were lower than those in the intrauterine group(P 0.05);The AUC of RI predicting non-intrauterine pregnancy outcome was 0.841(P 0.05);The AUC of VI prediction was 0.682(P 0.05);The AUC of FI prediction was 0.665(P 0.05);The AUC of VFI prediction was 0.674(P 0.05);The AUC of RI combined with VI predicting non-intrauterine pregnancy outcome was 0.917(P 0.05);The AUC of RI combined with VFI prediction was 0.912(P 0.05);There was no statistically significant difference in the comparison of low echogenicity,mixed echogenicity,and thin-walled cystic echogenicity among the three groups(P 0.05);There was no statistically significant difference in the comparison of blood flow grading I and II among the three groups(P 0.05).Conclusions Single three-dimensional energy Doppler ultrasound vascular parameters have a low diagnostic value for predicting non-intrauterine pregnancy outcomes in PUL.VI combined with RI has a higher diagnostic efficiency in predicting non-intrauterine pregnancy outcomes.【Key words】Early unknown location pregnancy;Three-dimensional power Doppler ultrasound;Diagnostic value;Angiogenesis index;Blood flow index基金项目：佛山市卫生健康局医学科研课题（20220056）。医药前沿 2024年1月 第14卷第1期 论著 17早期不明位置妊娠（pregnancy at unknown location,PUL）是临床多发病之一，指女性妊娠试验为阳性，但超声无法发现宫内孕囊，且无法排除异位妊娠，在妊娠中PUL占8%31%1。PUL的妊娠结局通常包括宫内早孕、异位妊娠及自然流产或自发性流产，需早期准确诊断，以指导临床展开治疗2。多普勒超声是临床诊断 PUL 的常用影像学技术，具有操作简便、安全性高、无创伤性及可重复性好等优势，但由于宫内外妊娠早期声像图缺乏特异性表现，妊娠黄体与宫外孕声像图存在一定交叉情况，应用二维超声难以准确判断3。三维能量多普勒超声是一种新型的超声技术，对小血管、低速血流等具有较高敏感度，可全面获取血流、血管情况，以此协助诊断 PUL4。本研究选取 2022 年 112 月广东医科大学顺德妇女儿童医院收治的 60 例 PUL 患者，旨在探讨三维能量多普勒超声在PUL诊断中的应用价值，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2022 年 112 月广东医科大学顺德妇女儿童医院收治的 60 例 PUL 患者，随访至孕 12 周，以手术结果或妊娠结局分组，将宫内早孕 26 例作为宫内组，将异位妊娠 22 例作为宫外组，将 HCG 下降至阴性且无法确定妊娠位置者 12 例作为流产组。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P 0.05），见表 1。表 1 三组一般资料比较（x s）组别例数年龄/岁停经时间/d孕次/次体质量指数/（kgm2）宫内组2623.583.4140.582.161.810.7823.451.45宫外组2223.193.2840.352.121.690.6223.181.17流产组1223.763.6240.632.321.740.6523.391.29F0.6150.3750.4820.515P0.3550.5690.6630.482纳入标准：（1）尿 HCG 试验阳性或弱阳性；（2）经停经时间等判断孕周 8 周；（3）病历资料完整。排除标准：（1）既往有盆腔脏器病史者；（2）合并凝血功能障碍者；（3）合并子宫肌瘤、卵巢囊肿者；（4）合并精神疾病者。1.2 方法所有患者均行超声检查，设备选用美国 GE 公司的彩色多普勒超声诊断仪（Voluson E8 型），探头频率设定为49 MHz，指导患者将膀胱排空，检查时取截石位，先经阴道行二维超声扫描，多切面扫描盆腔，对妊娠黄体形态、大小及回声等声像图特征进行观察，测定妊娠黄体血流情况，应用频谱多普勒取动脉彩色血流最明显处显示血流频谱，测定黄体血流动力学参数，包括血流阻力指数（resistance index,RI）、收缩期峰值流速（peak systolic velocity,PSV）。启动能量多普勒及三维模式，对取样框位置、大小等进行调整，三维扫查使用相同预设值，彩色增益取无溢出为佳，指导患者保持屏气，时间为 3 5 s，扫查卵巢组织，对妊娠黄体的血管分支、分布等情况进行观察，于透明模式显示图上进入虚拟器官计算机辅助分析程序，对感兴趣区轮廓采用手动模式进行勾画，对各个切面的旋转角度进行设定为 30，勾画次数为 6 次，得出完整轮廓并获取直方图，计算妊娠黄体的血管形成-血流指数（vascularization-flow index,VFI）、血管形成指数（vascularization index,VI）及血流指数（flow index,FI）。1.3 观察指标比较三组声像图回声类型、血流分级、黄体血流参数及三维能量多普勒超声血管参数。参照妇产科学5中标准评估：（1）黄体回声类型：低回声型、厚壁双环型、薄壁囊肿型、混合回声型。（2）血流分级：0 级指未见血流信号；级指可见稀少呈点状血流；级指可见短棒状、条状血流；级指可见半环状、环状血流。黄体血流参数：PSV、RI。三维能量多普勒超声血管参数：VFI、VI 及 FI。1.4 统计学方法所有数据均使用 SPSS 23.0 统计软件进行分析，计量资料采用均数 标准差（x s）表示，采用 t 检验。计数资料用频数和百分率 n（%）描述，进行2检验或Fisher精确概率法检验，采用受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线、ROC曲线下面积（area under curve,AUC）评估多普勒超声在 PUL 中非宫内妊娠结局的诊断价值。P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 三组黄体回声类型比较宫内组厚壁双环型占比高于宫外组和流产组，差异有统计学意义（P 0.05）；三组低回声型、混合回声型、薄壁囊肿型比较，差异无统计学意义（P0.05），见表2。表 2 三组黄体回声类型比较 n（%）组别例数低回声型厚壁双环型薄壁囊肿型混合回声型宫内组263（11.54）11（42.31）9（34.61）3（11.54）宫外组226（27.27）2（9.09）8（36.36）6（23.08）流产组124（33.33）2（16.67）5（41.67）1（8.33）22.9417.5680.1772.874P0.2300.0230.9150.238注：与宫内组比较，P 0.05。2.3 三组黄体血流分级比较宫内组血流分级级占比高于宫外组和流产组，差异有统计学意义（P 0.05）；三组血流分级级、级比较，差异无统计学意义（P 0.05），见表 3。表 3 三组血流分级比较 n（%）组别例数级级级宫内组265（19.23）6（23.08）15（57.69）宫外组228（36.36）7（31.82）7（31.82）流产组124（33.33）6（50.00）2（16.67）22.6841.1776.727P0.2150.2770.034注：与宫内组比较，P 0.05。18 医药前沿 2024年1月 第14卷第1期 论著2.4 三组黄体血流参数比较宫外组 PSV 水平低于宫内组，RI 水平高于宫内组，差异有统计学意义（P 0.05）；流产组 PSV 水平低于宫内组，RI 水平高于宫内组，差异有统计学意义（P 0.05）；流产组 RI 水平高于宫外组，差异有统计学意义（P 0.05），见表 4。表 4 三组黄体血流参数比较（x s）组别例数PSV/（cms1）RI宫内组2634.554.290.430.08宫外组2213.664.750.520.05流产组1212.353.160.590.05F44.65936.475P 0.001 0.001注：与宫内组比较，P 0.05；与宫外组比较，P 0.05。2.5 三组三维能量多普勒超声血管参数比较宫外组 VI、VFI 水平低于宫内组，差异有统计学意义（P 0.05）；流产组 FI、VFI 水平低于宫内组，差异有统计学意义（P 0.05），见表 5。表 5 三组三维能量多普勒超声血管参数比较（x s）组别例数VIFIVFI宫内组2622.1610.3643.876.9510.382.54宫外组2216.458.0540.447.467.292.12流产组1215.875.6338.447.136.082.16F58.38846.54239.125P 0.001 0.001 0.001注：与宫内组比较，P 0.05。2.6 RI、VI、FI、VFI 对非宫内妊娠结局的预测价值分析RI 预测非宫内妊娠结局的 AUC 为 0.841（95%CI 0.735，0.947）；VI 预测的 AUC 为 0.682（95%CI 0.547，0.818）；FI 预测的 AUC 为 0.665（95%CI 0.527，0.803）；VFI 预测的 AUC 为 0.674（95%CI 0.538，0.810），见表 6。表 6 RI、VI、FI、VFI 对 PUL 中非宫内妊娠结局的诊断效能指标AUC95%CIRI0.8410.735，0.947VI0.6820.547，0.818FI0.6650.527，0.803VFI0.6740.538，0.8102.7 VI、FI、VFI 分别联合 RI 对非宫内妊娠结局的预测价值分析VI 联合 RI 预测非宫内结局的 AUC 为 0.917（95%CI 0.817，0.973）；FI 联合 RI 预测的 AUC 为 0.870（95%CI 0.758，0.943）；VFI 联合 RI 预测的 AUC 为 0.912（95%CI 0.810，0.970），VI 联合 RI 对非宫内结局的诊断效能高于单一 RI 检测（P 0.05），见图 1。100-特异度敏感度图 1 VI 联合 RI 对非宫内妊娠结局的预测价值的 ROC 曲线3 讨论PUL 发病率高，多数为异位妊娠，其流产、破裂可导致不同程度出血，严重可危及患者生命。临床诊断早期妊娠预后多通过检测孕酮、血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin,HCG）等，但无法直观判断 PUL 类型，不利于疾病早期诊治6。由于输卵管急性或慢性炎症，或多种原因所致的月经周期紊乱均可使宫内着床时间、孕卵受精时间等延迟，这导致二维超声检查无法准确区分宫外孕、宫内孕7。三维能量多普勒超声的探头频率较高，可避免超声束、肠道气体及腹壁脂肪等对成像质量的影响，不仅可清晰显示子宫细微结构，还可获取全方位血流信号，对黄体血流分布进行观察，同时检测血管参数，以此为 PUL 诊断提供更多依据8-10。本研究发现，三维能量多普勒超声诊断 PUL 的 AUC 为0.908，95%CI 为 0.712 0.934，提示三维能量多普勒超声用于 PUL 诊断中有较高的应用价值。卵细胞受精后，黄体在 HCG 的作用下发育增大，会形成妊娠黄体。妊娠黄体内新生血管增加、扩张，血流灌注明显增加，舒张期血流成分丰富，RI 变小11-12。妊娠黄体血流信号的丰富程度与受精卵着床位置、-hCG水平及妊娠黄体发育情况相关，其血流灌注情况在很大程度上反映了黄体的功能。在异位妊娠或自然流产时，由于受精卵着床位置异常及滋养细胞合成-hCG 减少，妊娠黄体的发育得不到足够的激素支持，其血流灌注减少，血流阻力增加，在超声检查下会表现为血流信号缺失。本研究结果显示，宫内组黄体厚壁双环型占比高于宫外组和流产组，差异有统计学意义（P 0.05）；宫外组黄体 PSV 水平低于宫内组，RI 水平高于宫内组，差医药前沿 2024年1月 第14卷第1期 论著 19异有统计学意义（P 0.05）；流产组 PSV 水平低于宫内组，RI 水平高于宫内组及宫外组，差异有统计学意义（P 0.05）。分析原因为，宫内正常妊娠者受精卵着床良好，滋养细胞能合成足够的 HCG 促进黄体发育，妊娠黄体血流灌注增加，阻力更小，而宫外组及流产组则因为-hCG缺乏，妊娠黄体发育不良，出现血流信号缺失，因此宫内组 PSV 水平较其他两组更高，RI 水平更低。本研究结果显示，宫内组血流分级级占比高于宫外组和流产组，差异有统计学意义（P 0.05）；三组血流分级级、级比较，差异无统计学意义（P0.05），三组黄体血流分级无显著差异。而黄体血流参数显示，宫外组及流产组的 PSV 水平低于宫内组，RI 水平高于宫内组，差异有统计学意义（P 0.05）。分析原因，黄体血流分级易受彩色增益调节及操作医师主观判断的影响，而黄体血流 PSV 及 RI 值可定量评估黄体血流灌注情况。PSV 可显示收缩期血流速度变化情况，RI 值是反映血流阻力的重要指标，PSV 值越高，RI 值越低，提示妊娠黄体的血流越丰富。因此，与彩色血流分级相比，黄体血流参数评估妊娠黄体血流灌注更加精确。本研究采用三维能量多普勒超声对妊娠黄体进行扫查，结果显示宫外组 VI、VFI 水平低于宫内组，差异有统计学意义（P0.05）；流产组FI、VFI水平低于宫内组，差异有统计学意义（P 0.05）。表明相较于宫外组，宫内组妊娠黄体的血管数量更多，血流更为丰富；相较于流产组，宫内组妊娠黄体总体血流灌注更高。VI 表示感兴趣区域内彩色像素值占总体像素的比例，代表组织中的血管数量。FI 是感兴趣区域内所有彩色像素强度的平均值（血流的平均密度），反映设定容积内血流的丰富程度。VFI 则是综合前两者来评价，为总体像素的平均彩色强度，反映设定容积内总体的血流灌注状态13。彩色多普勒超声存在角度依赖，对低速血流的敏感度差，仅对黄体内中的一血管分支进行定量测量，而三维能量多普勒超声对微小血管、低速血流敏感度高，从黄体内血管数量及整体血流丰富程度进行分析，可立体、直观地显示黄体整体血流灌注状态。为了合理管理 PUL，需将宫内妊娠患者与异位妊娠患者、失败的 PUL 患者区分开，以避免宫内妊娠患者接受不必要的随访和干预，同时将随访重点集中在异位妊娠患者及失败的 PUL 患者当中。本研究分析了 RI、VI、FI 及 VFI 指标对非宫内妊娠结局的预测价值，发现RI 预测非宫内妊娠结局的诊断价值较高，单一的三维能量多普勒超声参数预测诊断价值较低。另外，本研究还分析了 VI、FI、VFI 分别联合 RI 对非宫内妊娠结局的预测价值，研究结果表明，VI 联合 RI 预测非宫内结局的AUC 为 0.917，与单一 RI 预测非宫内结局的 AUC 比较，差异具有统计学意义（P 0.05），说明 VI 联合 RI 对非宫内妊娠结局的诊断效能高于单一 RI 检测。综上所述，单一三维能量多普勒超声参数预测 PUL妊娠结局的诊断价值不高，VI 联合 RI 的诊断效能较高。但本研究所选取病例均来自同一医院，未纳入不同医院和不同地区的患者进行试验研究，可能存在样本选择性偏移及样本代表局限性的不足，且研究周期短，所纳入的样本量较少。在后续研究中，还应拓宽研究对象的选择范围，并增加样本量，进行多样本、多中心、双盲的研究。【参考文献】1 王卫平三维能量多普勒超声技术产前定量评估对胎儿宫内生长受限的诊断价值研究 J黑龙江医学，2023,47(11):1350-1352.2 李娜，李秀琴，董智力，等血清 MIC-1、PAPP-A、-HCG 水平联合经阴道超声对早期瘢痕妊娠患者的诊断价值 J中国实验诊断学，2023,27(4):447-449.3 何雪威，涂美琳，张正贤，等经阴道三维能量多普勒超声联合抗苗勒管激素对不孕症患者卵巢储备功能的评估价值 J浙江中西医结合杂志，2023,33(4):330-334.4 张惜阴实用妇产科学 M.2 版北京：人民卫生出版社，2003.5 LINDBERGER E,WIKSTRM A K,SUNDSTRM POROMAA I,et al.Maternal blood-based protein biomarkers in relation to abdominal fat distribution measured by ultrasound in early mid-pregnancy J.Reprod Sci,2022,29(8):2333-2341.6 耿媛媛，李燕，郭伟，等联合检测血人绒毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇及 B 超对早期宫内妊娠结局的预测价值研究 J中国性科学，2023,32(6):104-108.7 杨明周二维及彩色多普勒超声对早期宫内外孕的鉴别诊断与分析 J世界最新医学信息文摘，2017,17(85):151.8 李飞，陆静，陈琛MRI 检查联合经阴超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断中的应用价值 J中国 CT 和 MRI 杂志，2023,21(3):133-135.9 AIKEN A,LOHR P A,LORD J,et al.Effectiveness,safety and acceptability of no-test 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