T∕IAC CHAA 39.1-2020 保险机构健康管理服务指引 第1部分：总则.pdf

ICS 03.060 A11 IAC CHAA T/IAC CHAA 39.1-2020 保险机构健康管理服务指引 第 1 部分：总则 Guidelines for health management service of insurance Part 1：General principles 2020-12-28 发布 2021-03-28 实施 中 国 保 险 行 业 协 会 中 国 健 康 管 理 协 会 中国保险行业协会标准 中国健康管理协会标准 发 布 T/IAC CHAA 39.1-2020 1 目 次 前言.2 引言.3 1 范围.4 2 规范性引用文件.4 3 术语和定义.4 4 管理规划.5 4.1 健康管理的发展规划.5 4.2 健康管理的系统规划.5 5 健康管理服务的目标.5 6 健康管理服务覆盖人群划分.6 6.1 按新老客户划分.6 6.2 按业务类型和产品划分.6 6.3 按照其他要素划分.6 7 风险人群分类.6 7.1 分类依据.6 7.2 分类方法.6 7.3 针对性的服务.6 8 服务分类.7 8.1 分类目的.7 8.2 分类原则.7 8.3 三大服务领域分类.7 9 基础服务和服务内容.7 10 服务方式.8 11 服务方案.8 12 遴选健康管理服务商.8 13 服务的管理和评估.8 T/IAC CHAA 39.1-2020 2 前 言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件是T/IAC CHAA 39保险机构健康管理服务指引的第1部分。T/IAC CHAA 39已经发布了以下部分：第1部分：总则；第2部分：服务内容；第3部分：风险分类；第4部分：方案设置。本文件由中国保险行业协会、中国健康管理协会提出并归口。本文件起草单位：前海再保险股份有限公司、中国健康管理协会、中国疾控预防控制中心、中国人寿保险股份有限公司、太平洋人寿保险股份有限公司、泰康人寿保险股份有限公司、百年人寿保险股份有限公司、阳光保险集团股份有限公司、富德生命人寿保险股份有限公司、中银三星人寿保险有限公司、北京妙医佳健康科技集团有限公司、君岭健康管理咨询有限公司、大童保险销售服务有限公司、北京闻康惠尔健康管理有限公司、大禹（上海）医疗健康科技有限公司。本文件主要起草人：朱爱华、李明、方海英、白晨曦、居春光、何飞波、邵晓军、万莉慧、张彬、范晨、严琪、徐伟、何柳权、徐伟、罗晓斌、林俊峰、钱佩华、余帆、周平、王椰榕。T/IAC CHAA 39.1-2020 3 引 言 为积极响应国家的“健康中国2030”战略，贯彻银保监会发布的新健康保险管理办法（中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号）和中国银保监会办公厅关于规范保险公司健康管理服务的通知（银保监办发【2020】83号）（以下简称通知）的规定，更好地服务于保险客户，顺应保险保障和健康管理服务深入融合的行业发展趋势，解决行业健康管理服务散乱、缺乏行业规范和标准的难题，助力商业保险经营机构跨出健康风险管理的第一步，推出保险机构健康管理服务指引系列标准。通知规定保险公司提供的健康管理服务包括“健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、康复护理等”七大类服务。本系列标准中的服务为通知七大类服务的细分落实，其中的“健康和疾病筛查服务”对应七大类服务的“健康体检”；“专家咨询服务”对应七大类服务的“健康咨询”；“健康教育”、“营养饮食管理服务”、“运动管理服务”对应七大类服务的“健康促进”；“重病早查方案服务”、“健康指标和监测服务”对应七大类服务的“疾病预防”；“医嘱管理服务”、“健康方式养成服务”、“健康教练服务”对应七大类服务的“慢病管理”；“就医支持服务”对应七大类服务的“就医服务”。T/IAC CHAA 39由四个部分构成。第1部分：总则；第2部分：服务内容；第3部分：风险分类；第4部分：方案设置。T/IAC CHAA 39.1-2020 4 保险机构健康管理服务指引 第 1 部分：总则 1 范围 本文件确立了保险机构客户健康管理服务的体系和系统建设、服务的目标、人群划分、目标服务对象的选择、服务分类、服务基础构成成分选择、服务方式、服务方案设置、服务实施等的整体规划要求。本文件适用于保险机构为保险客户提供健康管理服务的规划，服务于保险客户的健康管理机构、健康服务机构、医疗机构等可参考使用。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。T/IAC CHAA 39.2 保险机构健康管理服务指引 第2部分：服务内容 T/IAC CHAA 39.3 保险机构健康管理服务指引 第3部分：风险分类 T/IAC CHAA 39.4 保险机构健康管理服务指引 第4部分：方案设置 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。3.1 健康管理 health management 对个体或群体的健康进行全面监测，分析，评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。注：本文件中的健康管理包括为保险客户提供的健康促进、疾病管理和医疗个案管理三部分。3.2 健康促进 health promotion 通过关注和预防导致疾病的起因，促进人们维护和提高自身健康，保护人们的健康和生活质量的过程。3.3 疾病管理 disease management 一个协调医疗保健干预和与患者沟通的系统，它强调患者自我保健的重要性，疾病管理支撑医患关系和保健计划，强调运用循症医学和增强个人能力的策略来预防疾病的恶化，它以持续性地改善个体或群体健康为基准来评估临床、人文和经济方面的效果。T/IAC CHAA 39.1-2020 5 注：本文件中的疾病管理包括健康教育、重病早查方案、营养饮食、运动管理、医嘱管理、健康方式养成、健康教练、专家咨询、就医支持、健康指标和监测等服务。3.4 个案管理 case management 医疗个案管理 medical case management 通过有效地沟通和利用服务资源，协调患病者意愿，协助获得恰当医疗资源和护理，使患病者得到连续性的医疗、康复护理和看护，达到实现最佳健康的目标。在医疗和卫生保健系统中需要协调包括病人、医生、护士、社会工作者，以及其他从业者、护理人员和社区等角色。3.5 重大疾病前高风险病症（重病前症，重疾前症）high risk conditions prior to serious disease 保险行业的重大疾病保险和医疗保险责任类产品中，承保的各种重大疾病和高额医疗赔付疾病发生之前的、可明确诊断的、和重病的发生有关联关系的疾病、生理指标或体征异常的病症状态。注：本文件中的重大疾病以中国保险行业协会颁布的重大疾病保险的疾病定义使用规范为准。4 管理规划 4.1 健康管理的发展规划 制定客户健康风险管理战略规划，明确健康风险管理的目标，建设客户健康风险管理系统，建设健康风险管理的平台；确定服务的人群范围和目标的高风险客户，研究服务和产品业务的匹配，公司自有管理平台和服务外包的配置和匹配；规划服务的组织架构和团队岗位设置，配备专业的健康管理团队；制定健康管理业务运营流程、服务规范和质量管理、服务供应商管理、服务人员管理等制度等。健康管理服务发展规划包括：a)确定健康管理服务的目标；b)确定要管理的客户群的范围；c)筛选目标服务的高风险客户对象；d)确定健康管理服务的基础构成成分；e)选择健康管理服务的方式；f)设置具体的健康管理服务方案；g)遴选健康管理服务提供商；h)确定健康管理的服务流程、要求和评估方法；i)服务实施和管理，对客户生活习惯、医疗就诊等健康因素的服务和管理报告。4.2 健康管理的系统规划 保险机构应建设健康服务的专门管理系统，包括客户健康信息管理系统和健康服务管理系统，记录和管理客户健康信息变化和健康管理服务的情况，系统应和客户投保、理赔等信息关联。5 健康管理服务的目标 保险机构在开展健康管理服务前，应首先确定该健康管理服务的目标，指导后续管理的实施。客户健康管理的目标包括：T/IAC CHAA 39.1-2020 6 a)提升客户的健康水平，减少客户的重病风险。包括：1)降低重大疾病发生的概率，如降低癌症、脑中风、心肌梗塞等重病的发生概率；2)降低医疗的发生率，包括门诊、住院等的发生率；3)有效管控医疗赔付费用。b)提升公司的服务水平，协助客户提升其内部的自我健康管理的能力，帮助客户更好地利用外部的医疗服务资源。c)其他。6 健康管理服务覆盖人群划分 6.1 按新老客户划分 按照新老客户划分，健康管理的客户范围分为：a)已经承保的老客户，即存量客户，包括既往核保结论为标准体和条件承保的客户；b)新承保客户，即新增客户，包括既往核保结论为标准体和条件承保的客户。6.2 按业务类型和产品划分 按照业务类型划分，健康管理的客户范围分为：a)为投保多种类型业务如寿险、医疗险等的客户综合提供服务；b)单独为某种业务，例如为重大疾病保险客户提供服务；c)单独为某个产品的客户提供健康管理服务。6.3 按照其他要素划分 按照其他保单要素划分，健康管理的客户范围分为：a)为不同的年龄段客户提供服务；b)为不同保费、保额客户提供服务。7 风险人群分类 7.1 分类依据 保险机构应用本文件进行重病前期高风险病症的甄别，并依据此将客户区分为低风险人群、高风险人群以及理赔人群。7.2 分类方法 保险机构以产品、业务类型、保费、保额或者客户的年龄、性别等确定服务覆盖的人群后，应根据客户动态的健康风险状况、有无重病前症，选择为风险分类的客户提供有针对性的健康管理服务，切实提升健康管理服务的有效性。7.3 针对性的服务 保险机构应清晰界定和定义分类风险客户，根据其风险状态匹配针对性的服务。按照客户自身的健康状况和风险的大小划分，来确定健康管理服务的目标人群及提供服务的内容：a)低风险人群，为其提供健康促进类的健康管理服务；b)高风险人群，为其提供疾病管理类的健康管理服务；T/IAC CHAA 39.1-2020 7 c)理赔人群，为其提供个案管理类的健康管理服务。8 服务分类 8.1 分类目的 对健康管理进行分类有如下目的：a)便于形成行业共同的称呼、用语，利于界定不同类型的服务；b)便于服务标准化，利于进行服务的认定、评估；c)便于服务的需求和供给对接，利于服务市场化；d)便于保险机构进行分类管理，利于服务对接和市场推广。8.2 分类原则 保险行业的健康管理分类遵循如下原则：a)规范性；b)科学性；c)实用性。8.3 三大服务领域分类 健康管理服务领域分为：a)健康促进；b)疾病（慢病）管理；c)医疗个案管理。9 基础服务和服务内容 保险机构应使用下述分类方式来进行划分，确定服务的属性，具体见 T/IAC CHAA 39.2。a)健康管理基础服务包括：1)健康和疾病筛查；2)健康和疾病风险评估。b)自我管理提升类健康管理服务包括：1)健康教育；2)重病早查方案；3)营养饮食管理；4)运动管理；5)医嘱管理；6)健康方式养成；7)健康教练。c)医务支持类健康管理服务包括：1)专家咨询服务；2)就医支持；3)健康指标和监测。T/IAC CHAA 39.1-2020 8 10 服务方式 保险机构根据投入情况选择提供以下方式服务，具体见 T/IAC CHAA 39.2。a)内容类的健康管理服务；b)工具类的健康管理服务；c)咨询类的健康管理服务；d)干预类的健康管理服务；e)数据类的健康管理服务。11 服务方案 保险机构根据管理目的和目标、投入情况等设置合适的健康管理方案。设置健康管理方案时需针对不同重病前症类型，结合健康管理服务基础构成成分，进行科学合理的组合。健康管理方案还应与产品、业务或客户匹配，具体见T/IAC CHAA 39.4。12 遴选健康管理服务商 保险机构根据业务量、发展规划等情况确定是自建健康管理服务，还是与第三方健康管理服务机构合作开展健康管理的服务。保险机构自建的健康管理服务机构和第三方健康管理服务机构均应符合健康管理行业和保险行业相关的服务机构要求、规范、认证和标准。13 服务的管理和评估 保险机构在实施服务时，应确定健康管理服务的要求，制定服务实施的流程，为各类服务设定评价标准，其提供的服务也应符合健康管理行业和保险行业相关的服务要求、规范、认证和标准。_