学院教学楼塔机倒塌事故调查报告样本.doc

1012”蚌埠学院教学楼塔机坍毁事故调查汇报10月12日早晨8时05分左右，安徽水利开发股份蚌埠分企业蚌埠学院教学楼二期工程工地塔机在拆卸过程中向北发生倾覆，正在塔机上进行拆卸6个人随机坠落，3人当场死亡，3人受伤，其中有1人在医院抢救无效死亡。事故发生后事故单位立即向市政府及相关部门汇报，市委常委、市政法委书记巫希平、副市长吴洪明、秦武及市安监局、监察局、总工会、新城区、建委、公安局及省相关部门领导相继赶赴现场组织抢救，并成立了以秦武副市长为组长、武书田局长为副组长、市安全生产监督管理局、市总工会、市监察局、市劳动保障局、市质量技术监督局、市建管局和新城区等单位为组员事故调查组，开展调查取证工作，并组织对现场设防、保护，预防二次伤害发生，要求事故单位主动做好抢救伤员和对死亡亲属抚慰、接待、赔付等善后工作。一、事故经过由蚌埠城市投资投资建设、蚌埠市监理企业监理、安徽水利开发股份总承包、安徽建工集团蚌埠分企业劳务分包蚌埠学院教学楼二期工程，于12月18日开工，今年10月10日主体工程经过完工验收，省建工集团蚌埠分企业劳务分包项目部副经理朱龙生在未向相关部门汇报情况下，决定在10月12日对QTZ5508型塔式起重机进行拆卸。10月12日早晨7:10左右，塔机拆除责任人徐国存（省建工集团蚌埠分企业劳务分包项目部农民工）率领电工高明泉、塔机司机孙功仓、塔机拆卸操作工孙东东、李丹祥、周明响和徐文等7人开始塔机拆卸工作。徐国存站在回转承台位置负责指挥联络并操作液压顶升油缸，孙功仓在驾驶室负责起重臂小车配平和将拆卸标准节吊落地面等对应工作，孙东东等4人站在顶升工作平台四面负责拆卸标准节螺栓等，电工高明泉在地面负责将落下标准节摆放和塔机照明拆除等。8:05分左右，司机孙功仓将起重小车配平并风刹定位，孙东东等4人将最上面标准节（第14节）和塔机回转下支座连接螺栓和第13节标准节和第14节标准节连接螺栓卸下，徐国存操作顶升油缸顶升套架时，站在地面上高明泉看见塔机开始向北倾倒，同时听到金属折断声音，立即朝东南方向跑出十多米远，回头看时塔机已倾覆并断成数截，司机孙功仓连同驾驶室一同坠落地面，徐文被抛到教学楼屋面上，其它4人均坠落地面，徐文（男，29岁）、孙东东（男，21岁）、徐国存（男，29岁）当场死亡，李丹祥、孙功仓和周明响等立即送往市第三人民医院救治，李丹祥抢救无效死亡。经医院诊疗，周明响伤势较重，现在正在诊疗中，孙功仓伤势较轻，仍在恢复中。这次事故造成直接经济损失约120万元。二、事故现场勘察倾覆塔机是由安徽省建筑机械厂生产型号为QTZ5508型塔式起重机（出厂编号：158），底出厂，是第一次安装使用。发生事故时塔机伸臂向西，配重向东，正在进行顶升拆卸作业。倾覆方向是正北方向，斜担在塔机北侧教学楼上。塔机共有14节标准节，最上面第14节和塔机回转连接螺栓和和下部第13节标准节连接螺栓均已拆除，第12和第13节标准节严重弯曲变形，塔帽倒插在原安装位置正北策略偏东教学楼墙根下，塔帽无显著变形，顶升套架和回转及塔帽连接完整，起重臂自东向西地落在教学楼墙根下（几乎和教学楼平行），塔身下部靠近斜撑杆上部标准节南侧两根主玄杆被拉断，北侧两根被严重折弯。现场液压顶升油缸形态为：外缸套到上部吊耳尺寸为1830毫米，活塞顶出位置到下部吊耳距离为1050毫米，累计2880毫米。活塞顶出部分下端有一截长为140毫米表面有锈蚀痕迹（见示意图）。因为事故现场面积较大，学院学生多，为安全起见，事故调查组集中力量对现场勘测、取证后，立即制订现场清理方案，立即地清理了事故现场。三、事故原因分析依据现场勘察、问话笔录、技术文件和对来自多方面资料聚集，调查组认真地、反复地进行了剖析，研究认为，造成这起事故发生原因是：（一）事故直接原因：顶升油缸操作兼指挥徐国存同志违反拆卸方案，误将顶升横梁置于第13标准节上部耳板上，造成塔机丧失稳定而倾翻，严重违章操作且未采取任何防护方法，是这起事故直接原因，也是关键原因（事故直接原因分析见附件）。（二）事故间接原因：1、拆卸单位没有对应资质项目副经理朱龙生和负责生产、安全工作徐斌私自决定由项目部组织人员进行塔机拆卸工作，施工单位不含有拆除塔机资质。2、塔机拆卸方案针对性和可操作性不强塔机安装前由徐国存同志编制、李修扬同志审核、戚玉虎同志同意、监理代表李金祥同志等人审核QTZ5508塔式起重机安装拆卸方案，和生产厂家提供安装使用说明书中编制安装拆卸步骤内容对不上。方案针对性和可操作性不强，对塔机拆卸方案同意和审核人员没有认真审查、把关。3、没有按要求进行技术交底施工单位提供了一份分部工程安全技术交底统计表，经调查这是一份于10月12日事故发生后后补材料，实际上没有进行技术交底。4、塔机拆卸现场无人监管和指导因为塔机拆卸未按要求汇报总承包单位、监理企业等相关部门，也没有按省建工集团要求立即上报，塔机拆卸从开始至事故发生，没有安全管理人员到场监督，没有技术人员到场指导，没有监理人员推行监理职责。以上这些间接原因，乃是这起重大事故发生深层次根本原因。四、事故性质认定这起塔机倾覆是一起无塔机拆装资质、违反拆卸作业程序、严重违章操作重大责任事故。五、事故责任和处理意见1、徐国存是塔机拆卸作业责任人兼指挥，在拆卸作业中没有认真推行好自己职责；没有根据QTZ5508塔机安装使用说明书安装、拆卸程序和方法进行拆卸；由她署名作为编制人QTZ5508塔式起重机安装拆卸方案和塔机生产厂家提供资料不一致，可操作性不强；在拆卸施工中严重违章作业，是这起事故直接责任人，违反安全生产法第九十条要求，依据刑法第一百三十四条要求，理应移交司法部门追究刑事责任，鉴于在事故中已经死亡，责任不再追究。2、作为工程项目标项目副经理，施工实际责任人朱龙生同志，只重生产和工程进度，忽略安全生产，QTZ5508塔机拆卸工作没有委托含有对应资质施工单位，而是拍板决定由项目部组织人员进行，违反了安全生产法第四十一条、建筑法第六十六条和建设工程安全生产管理条例第十七条等法律法规要求。对于塔机拆除现场，没有安排相关人员立即到位进行安全监管和技术指导，没向监理部门及相关部门汇报，所以监理人员及相关部门人员未能到现场监理、指导；没有对拆卸作业人员进行系统培训和安全生产意识教育，致使作业人员严重违章，违反安全生产法第三十五条、第三十六条及建设工程安全生产管理条例第十七条和第二十三条要求；拆卸作业前没有进行技术交底，没有制订安全施工方法，违反建设工程安全生产管理条例第十七条、第二十六条要求。依据安全生产法第八十一条、第八十五条、第八十六条，建设工程安全生产管理条例第五十五条、第六十一条、第六十五条、第六十六条要求，朱龙生同志对这起事故负相关键管理责任，对照刑法第一百三十四条、第一百三十五条要求已经组成犯罪，理应提议司法部门追究刑事责任，鉴于朱龙生同志在事故发生后能主动主动配合调查组进行调查，对自己错误有深刻认识。同时，对伤者救治，死者亲属善后处理等工作也能主动、主动配合，立即地降低事故造成社会影响。提议不再追究刑事责任。依据中国共产党纪律处分条例第一百三十三条要求，提议给留党察看处分，吊销项目经理资质，罚款十万元。3、省建工集团蚌埠分企业劳务分包项目部徐斌同志在教学楼工程中职责是：推行现场管理职责，行使现场管理权利，负责项目部日常生产经营，同时也负责项目部安全管理工作。将塔机拆卸施工作业交给徐国存等人是朱龙生和她共同确定（这些人基础上是她亲戚或老乡）。她在没有组织编写塔机拆卸方案，没有进行技术交底，没有到塔机拆卸作业现场监督、指导等方面负相关键管理责任；同时，对职员培训、教育不够，安全规章制度落实不力，职员严重违章作业。依据安全生产法第八十一条，建设工程安全生产管理条例第六十一条、第六十五条、第六十六条要求，提议省建工集团蚌埠分企业给徐斌同志严厉处理，调离现有工作岗位，依据安全生产法第八十五条、建设工程安全生产管理条例第六十一条要求并处罚金二万元。4、蚌埠学院教学楼工程项目经理黄用兵同志（安徽水利开发股份委派）于6月份被安徽水利开发股份调到山东省某工程任她职后，安排王刚同志接替，即使塔机拆卸无人向她通知，也没有参与研究，不过推行“安全管理协议书”中安全监管职责不到位，依据建设工程安全生产管理条例第六十六条要求提议安徽水利开发股份给王刚同志行政处分。5、项目工程部安全员许良雷同志没有认真推行现场安全管理职责，在事故发生后，违规参与补充作假材料（分部工程安全技术交底统计表），塔机拆除作业没有到现场监督。提议调离安全员岗位。6、蚌埠学院教学楼工程总承包单位是安徽水利开发股份，根据其内部管理要求该项目由其蚌埠分企业具体负责实施。12月10日蚌埠分企业和安徽建工集团蚌埠分企业第一项目部签署“建设工程施工劳务协议”。在项目标整个施工过程中，尤其是作为特种设备拆卸这一关键施工作业，安徽水利开发股份蚌埠分企业没有认真推行“安全管理协议书”中要求职责，监管不力，在塔机拆卸单位资质、对塔机拆卸方案同意审核、塔机拆卸技术交底、作业现场监管、指导等方面存在失误。依据建筑法等相关法规相关“总承包单位对施工现场安全生产负总责”标准，安徽水利开发股份董事长王世才同志对这起事故负有领导及管理责任。考虑到教学楼工程项目部没有把塔机拆卸工作向她们汇报这一关键情况，提议安徽水利开发股份向蚌埠市政府写出书面检验；7、总经理杨广亮同志对这起事故负有一定领导责任，依据安全生产法第八十一条要求，向董事会写出书面检验，并给二万元经济处罚。提议安徽水利开发股份参考安全生产法等法律、法规对下列同志分别做出处理：（2）副总经理张晓林同志、工程管理企业总经理王红波同志、副总经理孔和平同志对这起事故负有一定管理责任，向股份写出书面检验并给经济处罚；（3）蚌埠分企业经理朱乐华同志对这起事故负有一定管理责任，依据中国共产党纪律处分条例第一百三十三条要求，给党内警告处分，并给经济处罚；（4）给蚌埠分企业副经理袁良超同志对这起事故负有一定管理责任，给经济处罚；（5）蚌埠分企业李修扬同志对塔机拆卸作业中违章行为督查不力，对这起事故负有一定管理责任，调离安全管理部门，并给经济处罚；（6）安全员孙耀波同志没有认真推行安全职责，调离安全管理部门。依据安全生产法第八十一条、第八十五条要求，对安徽水利开发股份罚款9万元。7、此次事故发生，除了操作人员违章作业外，施工单位安全管理出现一系列违章行为，作为本市建设行政主管部门在对建筑施工企业监管力度不够，提议建设行政主管部门向市政府写出书面检验。五、防范方法这起事故不管从伤亡人数、经济损失还是从事故性质方面，全部是十分严重，自1982年以来从未有过，已经引发市政府高度重视，政府各相关部门，各行业主管和各企业尤其是建筑企业，应该从这起事故中吸收血教训。为了从根本上预防和杜绝这类事故发生，制订以下整改方法。1建设行政主管部门要深入严格执法，强化管理，对本市施工企业资质和作业人员资质进行一次大检验，并制订具体管理方法，果断杜绝无证施工、无证操作现象。2、新城区管理委员会应从这起事故中吸收深刻教训，深入加强属地安全管理力度，严格查处建筑施工企业多种违章现象，预防类似事故再次发生。3安徽水利开发股份应该从这次重大事故中吸收血教训，严格实施安全生产法、建筑法等法律、法规，尤其要强化对分包单位控制和管理。杜绝施工中无证作业现象；严格实施各类施工方案、技术交底编制要求，并认真推行、落到实处，预防弄虚作假、走过场。认真落实、落实安全生产责任制度，发觉违规行为严厉查处。4安徽建工集团对这次疏于管理失误应吸收教训，加强对基层施工单位和挂靠单位控制和管理，对她们资质和实际能力、遵章遵法素质进行严格审查、考评，深入加强现场安全管理，制订对应方法，杜绝这类事故再次发生。5安徽建工集团蚌埠分企业是这起事故关键责任单位，应从这起事故中一系列违规行为中吸收教训，认真清理、检验还有哪些方面违反国家法律、法规行为和现象。重新清理、审查已经制订安全生产管理制度、尤其是安全生产责任制落实；加强培训教育，关键是学法、遵法、安全作业能力和安全意识提升。6蚌埠市工程建设监理企业经过这起事故，以后应加强和改善监理工作，对施工组织设计中安全技术方法或专题施工方案要进行认真、严格审查，不要走过场，发觉问题立即要求施工单位进行整改。“1012”蚌埠学院教学楼塔机坍毁事故调查组10月24日一）事故概况7月14日，重庆市江北区石马河山水丽城工地开始拆卸一台塔机，9时30分左右，在拆卸第二个标准节时，塔机顶升套架及以上部分忽然向前臂方向倾翻，造成塔机上操作和拆卸人员4死1伤重大事故。事故设备为QTDF40-塔式起重机。关键结构倾覆情况：塔机顶升套架及以上部分结构（前后臂、塔帽、过渡节及顶升套架）整体向前臂方向倾覆于地面上。余下塔身共有13个标准节（含一个基础节）立于原基础上，但已向倾覆方向倾斜。其中最顶部标准节前侧两主弦杆分别有受压变形。平衡臂翻转180后落在前臂方向，3块配重落于距塔机中心24m处地面上，配重数量符合出厂要求。事故时结构拆卸情况及倾覆时吊重情况：距塔机中心20m处地面有一节已拆卸标准节，吊钩仍挂在标准节之上。倾翻顶升套架及塔帽倒立在前臂方向（斜靠在建筑物上）。准备拆除第二标准节在顶升套架内，已被放置在引进小车平台上，其和塔身相邻标准节连接已拆除。处于平衡臂尾部配重移动机构已失效，配重运行轨道无配重滚轮运行痕迹，能够确定在拆卸作业时未移动配重。据事故调查组对拆塔现场塔机操作工姜道开调查笔录，在拆卸第二个标准节过程中，作业人员用起重小车吊起被拆卸下第一个标准节，并在发生事故时，开启小车变幅向外运行。（二）事故原因分析1.力矩不平衡是塔机倾覆直接原因。依据该机使用说明书要求，在升（降）过程时，应将配重移至靠臂根6.225m处，要求起重小车吊一标准节，移至靠塔身端，并放置在行进小车上，起重小车再外移1m，在拆塔机作业时，必需移动配重进行平衡。但塔机作业人员在拆卸塔机过程中未按说明书要求移动配重，而是用起重小车吊运1个标准节来配平，造成塔机存在不平衡倾覆力矩；而且在拆卸过程中，将已拆卸连接瓦套标准节放置于行进小车平台时，吊另1个标准节向外变幅运行起重小车，此时愈加严重违反了塔机安拆操作规程“在顶升过程中不能做升降、回转或变幅运行”，使平衡倾覆力矩继续增大，造成了塔机顶升套架之上结构整体向前倾覆于地面上，造成事故。2.违章操作是造成事故关键原因。3.管理混乱是造成事故间接原因。（三）预防同类事故方法1.特种设备使用单位必需严格实施法规要求，认真落实安全管理制度，强化作业人员安全教育和培训，提升作业人员安全责任意识，加强对特种设备日常检验和保养，有效遏制违章操作。2.安装拆卸起重机械必需严格实施操作规程，由针对性地按安装、拆卸方案实施。检验移动配重装置机构是否安全可靠运动。3.明确各管理部门职责，强化步骤监控，加强对起重机械使用和监督管理，严格实施相关国家法律法规和安全技术规范。在需要大型起重机吊装作业时，设置现场安全监督。伴随经济发展，大量高层建设工程逐步兴起，塔式起重机在建筑工地应用越来越广泛，若不正确使用，将不可避免发生塔式起重机坍毁事故。据相关资料统计，事故多数是在装拆过程中发生。比如：在1月27日，广州市大学城某工地拆除QTZ-63型自升式塔式起重机时，因为拆卸塔身连接螺栓前后次序犯错，造成内套架主弦杆弯曲折断，顶升系统以上结构失稳倾翻坠落，造成5人死亡、1人重伤，且塔机报废，给国家、集体和个人造成不可估量损失。怎样预防发生在装拆过程中塔式起重机坍毁事故，已经成为建筑行业所关注问题。而在装拆过程中造成塔式起重机发生坍毁事故直接原因有什么呢？我们认为关键有以下五种。1 拆连接螺栓前后次序错误拆卸塔身连接螺栓前后次序错误造成塔机坍毁事故多数发生在片装式内顶升塔式起重机上。上面所述广州市大学城某工地塔机顶升系统以上结构失稳倾翻坠落事故就是经典例子。该塔机为片装式内套架顶升机型，塔身连接螺栓前后拆卸次序必需严格根据该产品使用说明书相关步骤进行。内套架顶升机型在装拆升降过程中，当塔身和上部结构连接螺栓拆除后，上部结构平衡完全靠塔身制约着内套架四条主弦杆上上下各四个导向点来保持。若不按前后次序拆卸塔身片装连接螺栓，在低于内套架主弦杆上部四个导向点拆卸连接螺栓时，就会使顶升系统以上结构没有受到塔身约束。此时，当起重机起重臂和平衡臂力矩不完全平衡或塔顶下降过程中稍有轻微震动，上部结构因没有约束，即向力矩大方向倾斜，前仰后倾或后仰前倾，在惯性矩作用下，对内套架或塔身主弦杆产生冲击而使其弯曲折断，从而造成顶升系统以上结构全部坍毁到地面。上面所述塔机坍毁事故就是起重臂仰起，平衡臂后倾，冲击造成内套架主弦杆弯曲折断使顶升系统以上结构全部坍毁到地面，造成重大机械及人员伤亡事故。2 顶升横梁搁置错误在内套架或外套架式机型拆卸过程中，对油缸操作是先将顶升用液压活塞杆收缩，并使顶升横梁两端受力销轴搁置在下一个标准节下部顶升踏步弧型槽内。但往往不注意，未搁置入槽内而是搁在顶升踏步上端，活塞受力顶起油缸时，上部结构整个重量全部压在顶升槽梁受力销轴上，因为受力销轴没有受到踏步弧型槽约束，形成顶升横梁上受力销轴前后位移。假如销轴向塔身方向移进槽内，就会造成上部结构忽然坠落一小段距离，顶升踏步耳板就会受到顶升横梁冲击，即使不会造成整个塔体倾翻，但整个塔身会前后摆动，在不一样程度上对标准节焊缝、踏步耳板、限位安全装置、电缆电气装置等造成不良后果。万一耳板有焊接缺点或已透蚀，就会造成塔机上部结构倾翻。假如销轴向塔身外侧位移，就会造成顶升横梁销轴下方无支撑点，塔机上部结构完全失落。因为已拆除最顶端标准节已经引离顶升套架，回转支承和现有最上一个标准节间有一个标准节空间，所以就会产生：在起重机起重臂和平衡臂力矩完全平衡情况下，塔身上部结构整个本身重量自由落体，回转支承四个联接点和下方标准节上端相撞击，造成标准节及上部结构变形，或损坏其安全部件。因为平衡臂力矩稍大于起重臂力矩，加上惯性，平衡臂会向下方倾移，从而造成顶升套架向后方弯曲变形，造成起重臂仰起，最终上部结构向后倾翻。3 平衡臂和起重臂平衡问题在空钩情况下，平衡臂总重量比起重臂总重量重很多，以5013机型为例，在空钩、小车距离2米情况下，平衡臂端对塔身力矩比起重臂端对塔身力矩大约38吨米，形成比较大后倾覆力矩，当塔身和上部结构连接螺栓拆除后，不进行平衡臂和起重臂前后平衡调整而进行顶升操作是很危险，尤其是当爬升架导轮行走到标准节两水平腹杆中间距离位置时（见图1示），标准节两主弦杆要承受平衡臂端38吨/米力矩横向折弯力是不可能。