卫生院产科管理制度样本.doc

石桥镇中心卫生院产科建设办公室(二00九年五月) 产科管理制度职责目录1、石桥镇中心卫生院孕产妇抢救组织名单 - - - 22、医护办公室制度、职责 - - - - - - -2233、妇产科门诊制度、职责 - - - - - - -24294、分娩室制度、职责 - - - - - - - - 30335、待产室制度 - - - - - - - - - -3436 6、B超室管理制度 - - - - - - - - - - - - 377、妇保室管理制度 - - - - - - - - - 38408、儿保室管理制度 - - - - - - - - - 41429、婴儿水泳室制度 - - - - - - - - - 434510、诊疗室制度 - - - - - - - - - - - - - 4611、产科挂图 - - - - - - - - - - - - 475112、母乳喂养知识宣传 - - - - - - - - -5257石桥镇中心卫生院孕产妇抢救组织名单组长： 李日桐（院长） 副组长： 李裔泉（副院长） 周小雄 (副院长) 成员： 李香玉 雷盘英 李海飞 罗文彬 郑雄英 周海燕 周金秀 医护办公室制度、职责一、产科医师职责（医护办公室）1、对待孕产妇态度热情和蔼、服务周到。严格实施首问、首诊负责制。 2、认真进行检验、诊疗、诊疗，立即书写医嘱，并检验其实施情况。按病历书写规范要求，立即书写首次病程统计、住院病历。病历书写必需立即、正确、具体、真实、工整。 3、亲密观察产程进展，发觉问题立即处理；预防产后出血、羊水栓塞等并发症发生。严格实施各项技术操作常规，严防差错事故。 4、对危重患者或诊疗、诊疗上困难或超范围执业产科病人，立即会诊或提出转院意见。 5、对所管辖病员应全方面负责,在上班以前,作好交班工作,对需特殊观察病员关键交班。 6、随时了解孕产妇思想、生活情况，给于人文关心，并征求孕产妇对医疗、护理工作意见，不停提升服务质量。 7、加强孕产妇健康教育，宣讲安全分娩及产褥护理知识，指导新生儿护理、母乳喂养及预防接种。 8、发觉传染病人，按传染病管理条例进行处理，立即汇报。 二、助产人职员作职责（医护办公室）1、在护士和医师领导下进行工作。2、负责待产室和产房财产，药品保管，清点补充。3、做好产房多种用物及消毒。4、负责产程观察及画产程图，发觉异常立即汇报医师。5、接平产，立即填写好分娩多种纪录。6、实施产房医嘱，帮助医师接难产和新生儿窒息抢救及危重病人转院。7、负责接生，保持产房及待产室清洁、整齐。8、定时做好产房空气消毒及细菌监测。9、严格实施多种无菌技术操作规程，严防差错事故。10、负责产妇计划生育和新生儿预防接种及婴儿喂养等卫生宣传教育 工作，并进行医学指导。三、妇 产 科 查 对 制 度（医护办公室）1、开医嘱、处方或进行诊疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 2、实施医嘱时要进行“三查七对一注意”：取药后查；服药、注射、处理前查；服药、注射、处理后查；对床号、对姓名、对剂量、对浓度、对时间、对使用方法；注意用药后反应。 3、清点药品时和使用药品前，要检验质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给药前，注意问询有没有过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复查对；静脉给药要注意有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝；给多个药品时，要注意配伍禁忌。 5、输血前，需经两人查对床号、姓名、血型、交叉配血试验结果等无误后，方可输入；输血时须注意观察反应，确保安全。四、抢救知识和技能培训制度（医护办公室） 1、医院成立抢救知识和技能培训领导小组，培训师资由副主任医师以上职称本专业或相关专业人员或请上级医院教授担任。 2、每个月组织一次产科抢救知识学习，使受培训者在通读教科书和中华产科杂志等同时较系统、较扎实地掌握产科相关基础或监床理论，比较了解本专业中国外新进展，并能和实际工作相结合。 3、加强产科临床知识训练，临床医师轮换担任总住院医师，使之含有较丰富临床经验或较强临床思维能力，培养处理急诊或会诊能力，熟练掌握危重病人诊治，能独立地完成常规产科临床操作。 4、进行临床进修学习，使受培训者能独立完成如妊娠高血压疾病、羊水栓塞、心衰、肾衰、肝衰诊疗和处理、识别妊娠高血压疾病并发症，孕产妇猝死原因及诊疗。熟练掌握产科基础技能操作，如：静脉穿刺、切开，气管插管，人工呼吸，心脑肺复苏，抢救药品合理使用，病历规范化书写等。 五、危重病人抢救、汇报制度（医护办公室）1、各科抢救工作应由科主任（或主任医师、主治医师）、护士长负责组织指挥。应指派有一定临床经验和技术水平医师和护士担任抢救工作。重大抢救需依据病情提出抢救方案，并立即汇报医务科或院长。包含法律纠纷时，要汇报相关部门。 2、抢救器械及药品努力争取完备齐全，要定人保管，定位放置，定量储存，定时检验，随时补充。值班人员必需熟练掌握多种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈，抢救室物品通常不外借，以确保应急使用。 3、医师未到前，护理人员应依据情况立即测脉搏血压、建立静脉通道、止血、配血、给氧、人工呼吸、胸外心脏按摩等。 4、参与抢救人员必需全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格实施多种规章制度。抢救所需包含相关科室部门，应全力配合，通畅无阻。 5、对危重病人抢救时必需做到检验细致、诊疗正确、处理妥善，并要严密观察病情，统计立即完整，注明具体时间。对危重病人应就地抢救，待病情稳定后才能移动。 6、日夜有专员负责，严格实施交接班制度，对病情改变、抢救经过、用药情况要具体交待。严格实施查对制度，所用药品空安瓶，经两人查对方可弃去，口头医嘱实施时应加复核，并立即补记。 7、立即和病人家眷及单位联络，病情改变随时通知家眷，必需时请家眷签字，病危要签病危通知单。 8、急诊科、临床各科抢救完成，对危重病人和经抢救无效死亡病人均要做好抢救登记、统计和小结，完整填写抢救登记簿或危重抢救（死亡）汇报单中各项内容，并要做好消毒工作。六 、转院、转科制度（医护办公室）1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治病人可转院诊治，由科内讨论或由科主任提出，经医务科请院长或主管业务副院长同意。 2、病人转外地医院诊疗时，应由经治医师写好病历摘要和申请转院证实，科主任审批签字，取得家眷及单位同意，并由医务科出具介绍信。但急性传染病、麻风病、精神病、艾滋病、瘫痪病人不得转入外省市诊疗。 3、病人转院，如估量途中可能加重病情或死亡者应留院处理。待病情稳定或脱离危险后再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送，并将病历摘要随病人转去。 4、病人转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师写好转科统计，通知住院处登记。按联络时间转科。危重病人转出需派陪同护送，并向值班人员交待相关情况。转入科应写转科接收统计，并通知住院处。 5、已经科间会诊同意转科，但确属病床担心暂无法转入时，双方均应负责病诊疗，不得贻误病情。 七 、病房管理制度（医护办公室）1、病房由科主任及护士长负责管理，各级医师及护士主动帮助。2、保持病房整齐、舒适、肃静、安全。做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 3、保持病房清洁卫生，注意通风，每日最少清扫两次，每七天清洁大扫除一次。 4、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，按规范化固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。 5、医务人职员作时必需穿戴工作服帽，着装整齐，佩带胸卡，必需时戴口罩。病房内不准吸烟。 6、对病人态度热情，关心体贴，使病人保持诊疗最好生理和心理状态，做好家眷思想抚慰工作，不得以医谋私。 7、护士长全方面负责并指派专员保管病房财产、物资、设备，建立帐目，定时清点，如有损坏或遗失，应立即查明原因，按相关要求处理。管理人员调动时，要办好交接手续。库房应保持整齐，注意安全。 8、病人被服、用具按基数配给病人管理，出院时清点收回。损坏丢失应予赔偿。 9、做好病人入院介绍，包含病房环境、住院规则、相关制度等，建立病人休息制度，确保午休及夜间睡眠时间，晚上10时后关灯或开地灯。 10、定时向病人宣传、讲解卫生知识。定时召开座谈会，征求意见，改善病房工作；表彰病人及陪同人员好人好事，发动她们共同管理好病房。 11、遵守探视制度，不得喧哗、喧华，探视时间不宜过长。 12、实施陪护制度，控制陪护人员，并做好陪护人员管理工作。 13、病人未经同意不得离开病房，不得进入诊疗室，不得翻阅病历统计。非探视陪护院外人员，未经同意不得随意进入病房。病房内不得叫卖，不准推销商品。 14、对死亡人立即做好尸体料理，死亡病人不得停放病房。八 、三级医师查房制度（医护办公室）（一）科主任、主任医师或主治医师查房，应有下级医师、护士长和相关人员参与。科主任查房每七天12次，主治医师查房每日一次，查房通常在早晨进行，住院医师对所管病人每日最少查房两次。 （二）对危重病人，住院医师应随时观察病情改变，并立即处理，必需时可请主治医师、主任医师、科主任临时检验处理。 （三）查房前医护人员做好准备工作，如病历、X光片、各项相关检验汇报、所需用检验器械等。查房时要自上而下逐层严格要求，认真负责。经治住院医师汇报简明病历和目前病情并提出需要处理问题。主任医师或主治医师应依据情况做好必需检验和病情分析，并做出肯定性指示。 （四）查房内容： 1、科主任、主任医师查房：要处理疑难病例诊治；审查对新入院、危重病人诊疗、诊疗计划；决定重大手术及特殊检验诊疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见；进行必需诊治分析和教学讲解。 2、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊疗未明、诊疗效果不好病人进行关键检验和讨论；听取医师和护士反应；倾听病人陈说；了解病人病情改变并征求对饮食生活意见；检验病历并纠正其中错误统计；检验医嘱实施情况及诊疗效果；决定出院转院问题。 3、住院医师查房：要求关键巡视重危、疑难、待诊疗、新入院、手术后病人，同时巡视通常病人；检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入检验和诊疗意见，检验医嘱实施情况，修改、开出医嘱；检验病人饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面意见。 （五）有教学学习科室每七天进行一次教学查房或黄昏巡视，由住院医师以上人员查房，实习同学参与，按教学实习要求进行。 （六）上级医师查房意见应具体、正确统计于病历中，必需时上级医师应审查修改签字。上级医师查房指示应立即实施。九 、会诊制度（医护办公室）1、凡遇疑难病例，不能立即确定和正确诊疗处理者，应尽早申请会诊。2、科内会诊：由经治医师提出，科主任召集相关医务人员参与。3、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，写明会诊目标和会诊要求，应邀会诊医师应在要求时间内完成会诊，并写好会诊统计。如未注明被邀请医师，会诊科室应指派当日在职班最高年资专科医师前往会诊。在应邀科室只有一名医师值班香，对急诊会诊，值班医师不管是否专业对口，全部必需前往会诊。如遇不能处理问题，再请其它专科医师会诊。对非急诊会诊，应邀科室医师应联络本科室专科医师会诊，专科医师接到值班医生通知后，不得借故拒绝会诊。 4、院内会诊：对危重、疑难、重大手术等病例要进行院内会诊，由科主任或正、副主任医师提出，经医务科同意，约定会诊时间，并通知相关科室参与，通常由申请科主任主持，医务科派人参与。 5、科间及院内急诊会诊能够用电话申请，应邀人员必需在最短时间到位，不得延误会诊。确因抢救、手术等不能前往会诊，应向邀请科室说明情况。 6、院外会诊：本院对不能诊治疑难病例，需邀请院外会诊，由科主任或正、副主任医师提出，经医务科同意，确定会诊时间，并送去会诊邀请函和病历摘要。会诊通常由申请科主任或医务科科长主持，特殊会诊可由分管院长主持，必需时也可携带病历陪同病人到院外会诊。 7、经治医师于会诊前要做好准备工作，会诊时要具体介绍病情，并立即作好会诊统计。主持人要进行小结，认真组织实施。 8、会诊病人需转科诊疗时，应立即安排转科。对复杂多科性疑难病例，相关科室应协商配合，协同诊治处理。 9、对不能按要求请会诊或无故不前往会诊医生，医院将给予严厉处罚。十、疑难病例讨论制度（医护办公室）1、凡遇疑难病例（指病情较重或危重，但诊疗不明确或诊疗难度较大、效果差病人等）必需立即进行讨论。 2、疑难病例讨论由科主任、主任医师或主治医师主持，相关医护人员参与，必需时请相关科室或病理科医务人员参与。 3、经治医师在病例讨论前要做好准备工作，整理相关资料；讨论时要汇报病历，提出相关诊疗、诊疗等方面困难和问题。 4、参与讨论人员要认真地进行临床分析，对期疑难问题深入研讨，尽早明确诊疗，提出诊疗方案。 5、病例讨论结束时主持人作总结。经治医师要将讨论情况全部或摘要记载于病历内。 十一、值班、交接班制度（医护办公室）1、各科室在非办公时间及节假日，须有值班医师，可依据科室大小和床位多少，单独或联合值班。 2、值班医师应在接班前抵达科室，接收各级医师交办医疗工作。交接下来班时，应关键巡视病室，了解危重病情况，做好床前交接。 3、值班医师对交班重危病人及其它事项应严密观察，立即处理，随时做好病程统计和医疗方法统计。 4、值班医师应对各项临时性医疗工作和病人临时情况进行处理，对急诊入院病人立即检验并书写病历，给必需医疗处理。 5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 6、值班医师必需坚守岗位，夜间必需在值班室留宿，不得私自离岗。护理人员邀请时应立即前往诊视。如有要事确需离开时，必需向值班护士说明去向，并立即还回。 7、交接班时，值班医师要将病人情况关键向各级医师汇报，并向经治医师或接班医师交清危重病人情况及尚待处理工作。 8、值班医师依据情况合适补休，但应先处理好所分管病人，不得影响病人诊治。十二、医疗安全和差错事故防范制度（医护办公室）1、各级人员必需推行岗位职责，加强责任心，严格实施各项医疗护理制度及技术操作规程。对违章者视其情节及后果给对应惩处。 2、坚持三级医师查房制度，严格查对制度。严格实施手术审批权限，依据各级医师手术范围安排手术。 3、严格值班、交接班制度，坚守岗位。对新病人、术后病人及危重病人加强巡视，精心护理，立即处理。必需时随时请示上级医师或紧急会诊讨论。 4、坚持首诊负责制度，不准借故推诿和拒收病人。加强急诊工作和抢救工作，不得延误病人诊治。树立良好医德医风，不停改善服务态度。 5、科主任对本科医疗安全全方面负责。为确保医疗安全，杜绝医疗差错事故及纠纷发生，医院对科室实施医疗安全奖惩制度。 十三、医疗事故及纠纷处理制度（医护办公室）1、严格实施国务院及省卫生厅颁布医疗事故处理措施，对医疗事故确实立、等级进行认定，确保病人及医护人员正当权益不受侵犯。 2、发生医疗差错事故及纠纷，必需立即汇报医务科（或护理部）及分管院长。应在医患双方在场情况下共同封存和启封原始病历资料及相关统计，严禁涂改、伪造、隐藏、销毁、抢夺。未能立即统计抢救病历内容应在抢救结束后12小时内据实补记。输注服药及器械引发者，医患双方共同对现场实物进行封存保留，以备检验。发生医疗事故争议时，患者有权复印要求关关病历资料。 3、发生医疗差错事故，应该依据情况立即采取有效诊疗方法，预防或减轻对患者身体健康损害。同时，科主任必需立即进行调查，立即组织科内讨论，并提出处理意见。科室将讨论结果及处理意见报医务科。医务科会同科室将关关情况如实向病人家眷通报、解释。 4、发生医疗差错事故及纠纷，在未调查清楚之前，个人不准随意回复病人家眷提出问题。必需先由医院质量委员会作出判定，然后由医务科（或护理部）、分管院长回复病人或家眷。若有异议，病人或家眷可向上一级事故判定委员会提出判定复议。 5、发生医疗事故及纠纷，临床诊疗不能明确死因者，须在死后48小时内按相关要求进行尸体检验，并按尸体检验制度实施。 6、医疗事故争议发生后，医患双方能够协商处理，并在1周内向上级卫生行政部门汇报；不愿协商或协商不成，1年内可向卫生行政部门提出处理申请，也可向法院提起民事诉讼。医疗事故赔偿，按相关要求由医院支付给病人或家眷一次性经济赔偿。对责任人及科室行政处分和经济处罚按上级主管部门及医院相关要求实施。十四孕产妇转运抢救制度（医护办公室）1、发觉孕期危重孕产妇要立即向乡卫生院汇报并直接向“产科抢救中心”转诊。在偏远地域或交通不便地域，必需时一边利用人力转运产妇，一边经过电话和上级抢救中心联络，由上级医院派出救护车，两种方法相结合，尽可能缩短转运时间。尽可能动员小区力量来处理转诊所需交通工具和人力，如动员村民自愿组织固定担架救护队方法。 2、立即转送危重孕产妇，加强孕产妇系统管理，尤其要早期识别和处理孕期初筛出合并症和并发症，成立初级产科抢救小组，在对发生在产时和产后并发症进行初步抢救同时，立即将危重孕产妇向“产科抢救中心”转诊。 3、县级医疗保健机构全部要推行高危产妇转诊职能，凡不能正确诊疗和处理孕产妇，全部要立即转至“产科抢救中心”进行诊治。应以主动主动态度对待转诊，不能延误或推诿。4、负责接收其它医疗保健机构高危孕产妇转诊，成立院内产科抢救组，负担危重高危孕产妇诊疗诊疗和抢救，提升抢救水平。 十五、孕产妇安全管理制度（医护办公室）1、认真做好孕妇系统管理，产前保健时医疗保健机构必需统一使用依法印制湖南省孕产期保健手册，如实填写相关内容，按要求认真做好孕妇学校健康教育，孕期保健服务。孕妇住院分娩时须将湖南省孕产期保健手册交给产科，通知在检验产妇后要向孕妇和家眷介绍产妇情况，耐心细致解释分娩本身安全性和风险性,提供咨询服务，提倡和激励自然分娩，使产科医生立即掌握孕妇孕期保健情况，统计分娩情况，做好产后保健统计和产后入户访视母婴保健情况。 2、对住院分娩孕妇，接诊人员要具体、如实地填写孕产妇姓名，丈夫姓名及夫妻双方身份证号码，住址，联络电话。 3、产房实施二十四小时负责制，负责第一产程到第三产程全产程监护产时保健服务，助产人员除掌握适宜产科技术外，还应掌握一定新生儿窒息复苏技术，抢救危重患儿时应有儿科医师进产房负责抢救，助产人员帮助。实施剖宫产术需由主治医师以上职称医师决定，主刀医师应含有妇产科医师职称，含有国家认可中专及以上医学学历。 4、危重孕产妇抢救和转诊制度（1）抢救和转诊网络建设县级以上卫生行政部门，应负责计划本行政区域内孕产妇抢救和转诊网络，建立母婴安全绿色通道。依据区域范围和医院技术，设备，人员等条件，将辖区内全部开展助产技术服务医疗保健机构，按转诊分片负责标准，确定其在转诊中上下级关系，由指定上级机构包片负责接收下级医院危重孕产妇转诊任务.。在农村地域，通常以含有抢救能力县级综合医院为转诊中心。卫生行政部门应将转诊网络名单向辖区内全部医疗机构及群众公布，并制订明确转诊程序，要求什么情况转哪级医疗机构。各级医疗保健机构按要求接纳本机构能诊疗和处理孕产妇，对要求服务范围以外高危孕产妇应立即转至对应上级医院进行诊治，各级医疗保健机构应以主动主动态度对待转诊，不能延误或推诿。 （2）转诊中心条件 转诊中心应含有多种难产诊疗技术，产科及新生儿危重症抢救技术，全套麻醉，呼吸，循环管理等技术对应设备，和产科抢救药品，产科抢救设备，抢救制度，而且抢救物品随时处于功效状态。 （3）各级转诊中心应含有抢救车，且二十四小时有些人值班。假如本院抢救车外出，应快速联络当地抢救站或通知当地域卫生行政部门协调周围医院处理。在偏远地域或交通不便地域，应动员小区力量来处理转诊所需交通工具和人力，如组织固定担架队，在必需时一面利用人力转运产妇，同时经过电话和上级抢救中心联络，由上级医院派出救护车，两种方法相结合，尽可能缩短转运时间，转运医务人员和接诊人员应有在转运途中初步抢救能力。 （4）转诊过程要求 下级医院应在识别出高危后立即上转，不要等病情危重时方转，上级转诊中心应立即向下级单位反馈转诊病人诊疗、诊疗、处理、结局等信息，指导怎样处理。十六、母婴同室安全管理制度（医护办公室）1、产科医务人员要树立安全意识，院科两级要加强管理和督促检验，预防意外和突发事件发生。母婴同室区安装防盗门，非探视时间不得开放，做好防盗门锁匙交接班，若有突发事件发生随时确保能打开大门。 2、责任护士要向住院孕产妇进行入院宣传教育，宣传教育内容：(1)、入院须知；(2)、探视陪护制度；母婴同室安全管理制度。宣传教育后责任护士和孕产妇要署名。 3、实施当班医护人员查房，清点母婴人数，交接制度，实施交班责任制。使严格医疗和护理工作制度并得到落实，确保母婴得到安全医疗和护理服务。 4、严格母婴同室陪护和探视制度为预防交叉感染，确保母婴安全。非探视时间一律不予进入母婴同室区探视，进入探视者要进行署名登记，患呼吸道传染病和红眼病等患者严禁探视，获准入探视者必需清洁消毒双手后才可入室，探视时间不超出半小时，每次探视只许可12人，需要陪护者由产房护士长依据产妇具体情况发放陪护卡，一卡只许可一人陪护，其它外来人员未经许可一律不得进入母婴同室区。探视和陪护人员身份要登记清楚，除特殊情况外，标准上非亲属不许探视，母婴同室区工作人员发觉可疑人员要立即汇报医院保卫科。十七、婴儿安全管理制度（医护办公室）(一)、对分娩女婴或残疾婴儿并有弃婴倾向产妇及家眷，要做好认真细致思想教育工作，并汇报科主任和医院领导。 (二)、住院期间，产妇或家眷未经许可不得私自抱婴儿离开母婴同室区。 (三)、因医疗或护理工作需要，婴儿须和其母亲分离时，医护人员必需和产妇或家眷认真做好婴儿交接工作，严防意外。必需做到：1、工作人员须挂牌上岗；2、抱婴儿或还婴儿时，须在母婴分离情况统计薄上填写清楚抱(还)婴日期，时间，母婴分离原因，并有医护人员和产妇或婴儿父亲双方署名。 (四)、婴儿出生时立即在婴儿病历上盖上婴儿脚印，出院时必需由母亲在病历上加盖母亲拇指印，而且必需进行婴儿出院产科登记后经当班护士查对，双方签字确定后方可离院。除产妇死亡或昏迷神智不清情况下由父亲签字认领外，单亲母亲和发生产妇死亡情况时，才由其有血缘关系亲属认领，通常情况不许可无血缘关系其它亲属随意认领婴儿。十八 、终止妊娠制度（医护办公室）1、进行早期药品流产，人工流产，有医学指征需要终止妊娠时，须向受术者说明药品流产，人工流产或终止妊娠可能出现不良反应及意见情况，经本人和家眷同意并签署意见。 2、如为计划生育引产，按计划生育部门相关要求实施。 3、凡属大月份引产，须持有计划生育部门证实，经医院领导审核同意后，方可施行引产。同时，要做好相关情况登记立案工作。 4、凡引产出来婴儿，必需认真填写孕周，引产出来时间，婴儿性别，死(活)婴，处理结果等，并有两名医护人员署名。 5、严禁进行假结扎，假放环，非法取环，杜绝出具虚假出生医学证实和计生手术证实，婴儿死亡证实。十九、病历书写制度（医护办公室）1、病历书写是医务人员医疗活动统计，应该客观、真实、正确、立即、完整。住院病历应该使用蓝黑墨水、碳素墨水（禁用圆珠笔），门（急）诊病历和需复写资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。病历书写应使用汉字和医学术语，能够使用通用外文缩写和无正式汉字译名外文医学名词。医学术语和概念要正确。语句中数字一律用阿拉伯数字表示。 2、病历书写应该文字工整、字迹清楚、表示正确、语句通顺、标点正确、层次分明、关键突出。表示要明确、客观，不可含糊其辞或主观推断。书写过程中出现错字时，应该用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。各项统计必需有完整统计时间，按“年、月、日、时”次序书写，按二十四小时制书写。每页标明患者姓名、住院号及页码。计量单位一律采取中国法定计量单位。 3、病历应该根据要求内容书写，并由对应医务人员署名，均须用正楷签署全名，不得用草书或外文署名，更不能只签一个姓替换全名。实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过本院正当执业医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员应该依据其胜任专业工作实际情况认定后书写病历。 4、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任，对病历和各项统计修改一律用红笔，应该注明修改日期，修改2 员署名，并保持原统计清楚、可辨。出院统计、死亡统计、死亡病例讨论统计须有主治医师以上医师署名。因抢救急危重患者未能立即书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 5、凡含有完全民事行为能力患者入院时要填写知情选择书，由其自愿指定病情被通知者和医疗活动同意书签署者负责签字。对根据要求需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应该由患者本人或其委托代理人签署同意书。患者不含有完全民事能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法立即签字情况下，可由本院主管院长或被授权责任人签字。因实施保护性医疗方法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知知情选择书中所确定被通知者。二十、弃婴处理制度（医护办公室）1、医院内或周围发觉弃婴时，必需指定专员看管，并立即汇报医院领导，立即汇报公安机关登记立案，立即转送社会福利部门收养。 2、任何单位和个人不得向社会提供弃婴信息，更不得私自向社会人员提供弃婴。二十一、危重孕产妇抢救讨论登记制度（医护办公室） 1、危重孕产妇抢救工作由孕产妇抢救小组总指挥组织进行，全部参与抢救人员必需听从指挥，严厉认真，分工协作。 2、抢救工作中遇有诊疗、诊疗、技术操作等方面困难时应立即请示汇报，由总指挥组织教授会诊，快速处理疑难问题。 3、孕产妇抢救病例应书写完整立即，一切抢救工作要正确、清楚、扼要、完整做好统计，并正确统计实施时间。 4、医护人员要亲密配、实施口头医嘱时，护士反复述一遍，正确无误后方可实施。 5、保留孕产妇抢救过程中全部药品空瓶，输液、输血空瓶及其它相关用药及资料，以备查对。 6、建立专用危重孕产妇抢救登记本，认真作好具体统计，定时召开危重孕产妇抢救讨论会，立即认真总结经验和教训，制订改善方法。妇产科门诊制度、职责二十二、妇产科门诊工作制度 (妇产科门诊) 1、科主任应加强对本科门诊业务技术指导。应指派一至二名主治医师以上人员参与门诊工作。 2、门诊医护人员应派有一定经验医师、护士担任，须有两年以上实践经验。门诊医师中主治医师以上人员不 得小于三分之二。 3、科室派往门诊医务人员，在医务科统一领导下进行工作，定时进行人员调换，科室应和医务科共同商议。 4、门诊应由主治医师以上人员及专科医师担任，应确保诊疗质量和诊疗时间（每一位病人诊察不 得少于10分钟）。 5、对疑难重症病人二次复诊仍不能确诊者，应立即请上级医师会诊。科主任、主任医师定时出诊时，应处理疑难病例。 6、门诊工作人员要有高度责任感和同情心，关心体贴病人，热情接待，太度和蔼，耐心解答问题。尽可能简化手续，方便病人。有计划地安排病人就诊，基础消除病人就诊“三长一短”现象。对高烧及重症病人、老弱残及来自远地病人，应提前安排就诊。做好门诊分诊、导诊、咨询服务和候诊宣传管理工作。 7、对病人进行认真检验、简明扼要正确地记载病历，科主任应定时检验门诊医疗质量。门诊医师要采取确保疗效、经济廉价诊疗方法，科学用药，合理用药，尽可能减轻病人负担。 8、门诊检验、超声、放射等多种检验结果，必需做到正确立即。门诊药房划价、发药必需做到正确无误。门诊手术应依据条件要求一定范围，必需有本院能胜任医师参与。医师要加强对换药室、诊疗室检验指导，必需时亲自操作。 9、加强检诊，做好分诊工作，严格实施消毒、隔离制度，预防交叉感染，做好疫情汇报。 10、门诊各科和病房加强联络，方便依据病床使用及病人情况，有计划地收病人住院诊疗。 11、门诊工作人员要遵守劳动纪律，按时开诊。不得离岗缺岗，特殊情况须请假，经临床科主任同意，作好代班安排，并通知医务科。未经同意，不得自行停诊停号。二十三、高危妊娠管理制度（妇产科门诊）1、各级医疗保健单位在产前检验时，应认真筛查高危原因，并进行高危评分。村级初步识别高危原因立即汇报或转送到乡级及乡级以上医疗保健单位确诊。 2、对高危妊娠者由乡级妇幼专干专册登记、专案管理、定时追踪复查，并坚持反馈、汇报制度。 3、按高危妊娠评分实施分级管理。对重度痫子前期、子痫、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠合并心、肝、肾、脑等关键脏器疾病及重度贫血、甲亢、糖尿病及其它诊疗不明或乡级条件有限，诊治困难者均应转到县级医疗、保健单位诊治。 4、高危妊娠实施分级住院分娩制度。 5、凡因疾病不宜继续妊娠者，必需转送到县级医疗保健单位确诊，并适时终止妊娠。 6、高危产妇产后访视由乡镇妇幼专干负责实施。二十四、围产保健工作制度(妇产科门诊)1、由主管领导牵头，产科、儿科及相关科室责任人组成围产保健质量管理小组。组员基础固定，定时开展活动。 2、妇产科六诊要按孕产妇系统管理制度，做好孕产妇产前检验，填写孕产妇系统管理保健手册。督促首次检验孕产妇到妇幼保健机构孕产妇系统管理保健手册。 3、对产前检验中发觉高危孕妇，应在孕产妇系统管理保健手册封面用红笔表明高危妊娠，做好高危原因初评分和复评分工作。同时填写高危妊娠监护卡。并上报县妇幼保健院，由县妇幼保健院医师取卡后，进行专案登记和定时检验监护。对于流感人口中高危孕妇，必需填写高危孕妇管理委托书，寄给孕产妇所在地防保站，由居住地和户籍地共同管理。 4、产房、病房医师或助产干要在保健手册中认真填写分娩统计，并督促其家眷在7天内将保健手册送交户口所在地防保站，方便立即进行产后视访。 5、凡在围产死亡指孕周28周死胎，死产及产后七天内新生儿死亡，妇产科和新生儿科要负责填写，围产儿5岁以下儿童死亡报表，并做到不缺项、漏项、居住地址中要填写清楚母亲户口所在地，方便查对落实。 6、凡有孕产妇死亡(指怀孕开始至产后42天内)，医院须填写湖南省孕产妇死亡登记卡，并在二十四小时之内向据地妇幼保健机构汇报，同时提供孕产妇死亡全部原始病历，接收核实调查。 7、建立健全孕产妇、围产死亡评审制度，定时进行孕产妇、围产儿死亡评审。 8、按时参与市、县围产协作组会议和活动，如无特殊情况不得缺席。 9、帮助产妇在产后半小时内开奶，激励按需哺乳，实施母婴同室，做好母乳喂养宣传指导。 10、开展不一样形式围产保健宣传活动，举行孕期保健知识讲座,提升孕产妇自我保健能力。二十五、产科门诊工作制度（妇产科门诊） 1、产科门诊应确定一位主治医师或高年资住院医师负责门诊工作。 2、工作人员应关心体贴病人，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽可能简化手续。 3、门诊应常常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强产前宣传教育和优生学知识宣传教育，宣传母乳喂养好处。4、凡确诊早孕者，须进行血压、骨盆、体重，血、尿常规检测并具体问询病史，筛查高危妊娠，并发放孕产妇保健手册。 5、如属高危妊娠，工作人员应在保健手册上加盖“高危”章，对高危患者说明高危危险性，提议其到中心医院以上医疗保健机构住院分娩，对高危评分10以上者提议其到县级以上医疗保健机构住院分娩，并认真填写高危筛查记录表，并上报县妇幼保健院，定时做好高危随诊工作。二十六、妊娠14周以上终止妊娠手术管理制度（妇产科门诊） 一、获准开展妊娠14周以上终止妊娠手术计划生育技术服务和医疗保健机构严格实施凭证手术制度，凡接诊要求施行妊娠14周以上终止妊娠手术对象，必需查验并在妊娠14周以上终止妊娠手术记录表上登记相关证实材料。 二、查验和登记相关证实材料按以下要求进行： 1、不符正当定生育条件，20周岁以下凭本人身份证或户口簿施术；20周岁以上，查验和登记乡（镇、街道）计生行政部门出具不符正当定条件妊娠14周以上施行终止妊娠手术证实。 2、孕妇属离婚，丧偶等原因要求终止妊娠，查验和登记受术者本人身份证和县级以上人口计生行政部门出具准予非医学需要施行妊娠14周以上终止妊娠手术证实； 3、属医学需要作性别选择终止妊娠，检验和登记受术者本人身份证和经省卫生行政部门同意产前诊疗中心出具湖南省医学需要判定胎儿性别意见书； 4、属胎儿患有严重遗传性疾病或严重缺点需要作终止妊娠手术，查验和登记受术者本人身份证和经省卫生行政部门同意产前诊疗机构出具湖南省产前诊疗证实书； 5、孕妇患有严重疾病，继续妊娠将危及孕妇生命安全，需要施行妊娠14周以上终止妊娠手术，查验和登记受术者本人身份证和县以上医疗保健机构出具疾病诊疗证实；以上医疗保健机构出具医学证实材料复