三种脑卒中上肢功能评估量表的天花板效应及反应性研究.pdf

通讯作者：窦娜【临床医学】三种脑卒中上肢功能评估量表的天花板效应及反应性研究张晓雪，王金芝，赵越，齐丽娜，王睿月，侯兵，窦娜（华北理工大学护理与康复学院，河北 唐山 ）摘要 目的：探究上肢运动功能 评定法（，）、简易上肢功能评定量表（，）、上肢功能测试量表（，）的相关性，观察三者应用于不同程度脑卒中患者时是否出现天花板效应或地板效应，并比较 个量表的反应性，为临床中量表选择提供指导。方法：对 例脑卒中患者使用 、进行上肢功能的评估，采用 法分析三个量表的相关性，计算取得接近最大 最小分值人数所占总人数的比例，观察是否出现天花板效应或地板效应。另选取 例处于亚急性期的患者进行常规上肢康复训练，周后再次用 量表、进行上肢功能评估，分别观察三个量表的反应性。结果：与 的相关系数 ，与 各维度的相关系数 ；与 各维度的相关系数为 。在上肢轻度障碍患者中表现出天花板效应，在上肢中度障碍患者中表现出明显地板效应、在上肢重度障碍患者中全部患者得分为 分，量表未表现出天花板效应或地板效应。三个量表的反应性均较好，其中效应尺度（）：任务分析维度 功能评分维度，标准化反应均数（）、基于中位数的效应尺度（）：任务分析维度 功能评分维度。结论：三个上肢功能评估量表之间具有高度相关性且反应性均较好。但 在上肢轻度障碍患者中出现天花板效应，只适用于上肢轻度障碍患者，量表未发现天花板效应或地板效应，可应用范围较广。关键词 脑卒中；上肢功能；量表；天花板效应；反应性 ：，（，）：（），（）（），年第 卷第 期 ：，：，（）：，（），（）：，；我国脑卒中终生发病风险为 ，位居全球首位，且发病呈年轻化趋势 。随着医疗水平的发展，脑卒中的致死率虽有所下降，但在已发生脑卒中患者群体中的致残率仍达 以上 ，其中有 的脑卒中患者出现上肢功能障碍 。目前上肢功能障碍的康复结局较差、周期较长，仍然是临床工作中一大难点。准确、客观、敏感地评估上肢功能可以发现障碍的程度、种类、功能变化，对制定合适的康复计划、提高上肢功能障碍康复效率意义重大。目前临床应用最广泛的上肢功能评估量表是上肢运动功能 评定法（，），常被视为检验其它量表的金标准 ，其评估用时短、评估方法简便，但仍存在一些缺点，例如：分级较为粗略，不能发现功能的微小变化 ；对上肢功能较好的患者可能出现“天花板效应”，影响测试结果的精确性。简易上肢功能评定量 表（，）对上肢功能的评估更加精细化，但由于任务较复杂且对任务完成时间有限制，可能只适用于上肢功能较好的患者 。此前新引进的上肢功能测试量表（，）是否存在天花板效应和地板效应尚未得到检验。之前针对上述三个量表的研究样本量都比较小，还没有对 、量表反应性的研究，因此，对 、之间的相关性进行研究，检验三个量表是否存在天花板效应或地板效应，并对比它们的反应性，为临床中量表的选择提供参考。对象与方法 对象选取 年月 年月在唐山市工人医院、保定市泰和医院康复科就诊的脑卒中患者 例。纳入标准：符合 年中华医学会神经病学会脑血管病学制定的脑卒中诊断标准 ；单侧病灶，一侧肢体瘫痪；简易智能精神状态检查量表（，）评分 分 ；坐位平衡达到级以上；无听理解障碍，治疗配合；对本研究知情同意。排除标准：患侧上肢伴有严重的疼痛，影响肢体活动；关节挛缩，或者伴有活动性的肌肉骨骼性疾病；患侧上 肢 存 在 严 重 痉 挛（改 良 分 级 年第 卷第 期 级）。本研究经华北理工大学医学伦理委员会批准（）。评估量表 包括反射、屈肌协同运动、伸肌协同运动、分离运动、腕 手部分的功能、协调和速度几个方面的内容，满分 分。包括由易到难的 项作业任务，根据任务完成时间打分，满分 分，考察上肢和手的准确性及灵活性。包括了 项日常生活任务，其中 项是单侧任务、项是双侧任务，每项任务都从执行速度、功能评级、任务分析 个维度进行评估。执行速度通过秒表对任务完成时间计时；功能评级用来评估患者在每项任务中的功能独立性，分为 个等级，评分 分；任务分析部分包括 个角度：活动范围；力量；粗大运动的精确性；抓握；精细运动，每个角度都采用等级评分法，分为 个等级，分，量化患者在每项任务中所经历的困难。评估过程评估者认真研读 、的评估手册，观看视频录像进行规范化培训，掌握评估方式、计分方式和计时标准，使用标准化设备进行预评估检查培训效果。患者评估工作由培训合格后的同 名评估者担任，评估者不参与治疗。统计学分析采用 相关系数法分析 、三个量表之间的相关性，值介于 为一般相关，为中等相关，以上为高度相关。分别计算 、的接近最大、最小分值人数占总人数的百分比（下限值、上限值分别以量表总分的 、为标准 ），并与 相比较，若 ，认为存在天花板效应和地板效应 。采用 符号秩和检验，比较 个时间点测量的差异显著性（以 为标准），分别计算三个量表的效应尺度（，）和标准化反应均数（，）来评估反应性。其中 前后两次得分均数的差值 前一次得分的标准差；前后两次得分均数的差值 差值的标准差，考虑到 分数分布不符合正态性，因此同时运用了基于中位数的效应尺度（，）。前后两次得分差值的中位数 前后两次得分差值的第 百分位数的范围 。、介于 为较小反应性，为中等反应性，以上为较大反应性。结果 患者的一般资料 例患者的一般资料见表 。按照 评分，判断上肢功能障碍的严重程度，分处于重度障碍、分为中度障碍、分是轻度障碍 ，重度障碍患者 例（），中度障碍患者 例（），轻度障碍患者 例（）。表 患者的一般情况项目 年龄（岁）女性（例）（）左侧偏瘫（例）（）病程（）（，）脑梗死（例）（）（满分 分）（满分 分）执行速度维度（）功能评分维度（满分 分）任务分析维度（满分 分）注：数据描述为：、（，）、之间的相关性结果显示，除 与 执行速度维度是中等相关外，其余量表之间均是高度相关。见图 图 ，表 。图 与 的相关性分析结果图 与 功能评分维度的相关性分析结果 年第 卷第 期 图 与 任务分析维度的相关性分析结果图 与 执行速度维度的相关性分析结果图 与 功能评分维度的相关性分析结果图 与 任务分析维度的相关性分析结果表 各量表之间的相关性量表 执行速度维度 功能评分维度 任务分析维度 注：表示 相关系数 、的天花板效应和地板效应 、功能评分维度、任务分析维度存在天花板效应的分数分别为 分、分、分、分；存在地板 效 应 的 分 数 分 别 为 分、分、分、分，分别计算处于上述分数范围的人数占总人数的比例，结果见表 。、的反应性经 符号秩和检验，三个量表在治疗前后的评分差异均具有统计学意义（）。除 功能评分维度的 、处于中等反应性之外，其他量表 、均处于较大反应性的范围。排序为 任务分析维度 功能评分维度，、的排序均为 任务分析维度 功能评分维度。见表 。表 各量表的天花板效应和地板效应上肢障碍程度量表 功能评分维度 任务分析维度所有患者天花板效应（）地板效应（）重度障碍天花板效应（）地板效应（）中度障碍天花板效应（）地板效应（）轻度障碍天花板效应（）地板效应（）表 各量表的反应性量表首次测量周后测量差值 功能评分维度 任务分析维度 讨论脑卒中肢体残疾评估的量表选择在临床中意义重大。一个合适的量表应该具有较高的可靠性、有效性、反应性，并且不存在天花板效应和地板效应。有了这些特质，就能快速、准确、客观地发现患者存在的问题，指导康复训练，并能敏感地检测出患者在功能上的进步，提高治疗师和患者训练的信心。此前针对 、的信度、效度的研究显 示，三 个 量 表 均 有 较 好 的 可 靠 性 和 有 效性 ，。但对三个量表的反应性及是否存在天花板效应和地板效应的研究很少，且样本量较小，因此，我们把研究的重点放在了这几个方面。本研究结果显示，三个量表的相关性良好，除 与 执行速度维度是中等相关外，其余量表之间均是高度相关，与此前的研究一致 ，相互证明了三个量表的有效性。与 执行速度维度的相关性较低可能是由于 更关注上肢运动模式，执行速度维度更关注完成具体任务的速度。年第 卷第 期 在上肢轻度障碍患者中表现出天花板效应，与此前 等 的研究一致，这是因为 的分级较为粗略，仅有 个等级（分、分、分），在量表评估过程中，我们发现从完全不能运动到可以无停顿顺利完成运动之间，仅仅只有个等级，并不能反映出患者功能的微小变化。另外，在手功能评估的部分忽略了手的灵活性，对手精细活动的评估有所欠缺 。因此，在面对接近正常水平患者时，可能不能发现患者存在的问题，不能检测到功能的提高。但是，并不能因此忽略 的优点，在三个量表中，的反应性是最好的，而且 包括了从肩、肘、腕、手指、协调能力和反射比较全面的内容。在上肢中度障碍患者中表现出明显地板效应、在上肢重度障碍患者中全部患者得分为 分。由此可见，仅仅适用于上肢轻度障碍的患者，与 等 的研究一致。此前 等 也认为，患者只有达到上肢 期或期的上肢轻度瘫痪时才能进行 的评估。因为 的 项任务均对手功能有一定的要求，例如最简单的“大球”也需要球状抓握出现才能完成，每项任务都要移动 次物体，对任务完成时间也有限制，超出规定时间得分就为“分”，很多患者都无法得分。主要侧重于对上肢协调能力、手精细活动及灵活性的评估，在 满分时，仍能留有给患者进步的空间。的 值为 ，仅次于 ，值和 值也处在较大反应性范围，证明该量表具有很好的反应性，可以敏感地检测到功能的变化。等 的研究中 的 值为 ，值为 ，与本研究差异较大，推测是由于患者初始上肢功能障碍水平的不同所致。等 认为脑卒中的初始上肢功能越好，上肢的最终的功能恢复结局也会越佳。本研究中进行反应性检验的患者初始功能较好，因此检测到 的反应性也较大。量表包括 个维度，其中功能评分、任务分析 个维度通过计分对上肢功能进行评估，均不存在天花板效应或地板效应。这是由于 包括了双侧任务和单侧任务，任务难度范围跨度比较大，例如“双手围围巾”等双侧上肢配合完成的任务，因此即便是上肢重度障碍的患者也能获得一定的分数，“单手投币”又要求患侧上肢单独完成，需要上肢和手指的高度协调配合才能完成，且只有过程流畅且无代偿无震颤才能获得满分，要求比较高。功能评分维度的 为 、为 、为 ，反应性较好，但是与其它量表相比最小，可能因为 的功能评分维度仅采用级评分（分），与理想的 级评分法仍有差距，且“分”表示能完成任务但有困难，却没有对困难的程度进行详细的划分，被评为“分”的患者中一部分存在代偿、一部分存在震颤、还有一部分仅仅是速度较慢，这降低了 功能评分维度的敏感性。但 任务分析维度的 、均处于较大反应性的范围，且 和 仅次于 ，弥补了 功能评分维度反应性的不足。综上所述，三个量表均有较好的反应性，可以敏感地检测到功能变化。适用于上肢重度、中度障碍及部分轻度障碍的患者；则仅适用于上肢轻度障碍的患者；则适用于上肢重度、中度及轻度障碍的患者，适用范围较广。参考文献 中国脑卒中防治报告 编写组 中国脑卒中防治报告 概要 中国脑血管病杂志，（）：吴雪萍运动对脑卒中的干预效果及内容分析 第十二届全国体育科学大会论文摘要汇编 墙报交流（体质与健康分会）日照，：柏敏，田然，杨倩，等短期虚拟现实康复训练对脑卒中偏瘫患者上肢功能及日常生活活动能力的影响 中 国 康 复 医 学 杂 志，（）：，：，（）：，年第 卷第 期 ，（）：毕胜，纪树荣，顾越，等运动功能状态量表效度研究 中 国 康 复 理 论 与 实 践，（）：，（）：张晓雪，王睿月，樊虹玉，等上肢功能测试量表的汉化及其在脑卒中患者中的信效度研究 中国全科医学，（）：彭斌，刘鸣，崔丽英与时俱进的新指南：中国急性缺血性脑卒中诊治指南 解读 中华神经科杂志，（）：贾建平中国痴呆与认知障碍诊治指南 版北京：人民卫生出版社，：朱庸连，缪鸿石脑卒中的康复评定和治疗 北京：华夏出版社，：，：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（），（）：，（）：林淑芳，徐颖，叶晓倩，等脑卒中上肢运动功能评价量表在康复中的应用 中国康复，（）：，：（收稿日期：櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂）（上接第 页）张蒙重组人脑利钠肽联合沙库巴曲缬沙坦钠序贯治疗射血分数偏低心力衰竭的效果分析 医学理论与实践，（）：贾妍，张瑞宁，黄柳，等重组人脑利钠肽治疗急性失代偿性心力衰竭的临床疗效及其对血清 、水平的影响 药物评价研究，（）：杜培俊冻干重组人脑利钠肽在急性心力衰竭治疗中的应用 中国药物与临床，（）：郑茜，张勇联合应用重组人脑利钠肽与呋塞米治疗急性心肌梗死并发急性左心衰竭的效果 临床医学，（）：曹林芝，杨晋重组人脑利钠肽在 段抬高型心肌梗死患者心功能恢复中疗效观察 中国药物与临床，（）：刘颖重组人脑利钠肽对心力衰竭患者心功能与血清 、水平的影响 现代医学与健康研究电子杂志，（）：王延增参附注射液 冻干重组人脑利钠肽对急性心肌梗死伴急性心力衰竭患者心功能的影响 黑龙江医药科学，（）：（收稿日期：）年第 卷第 期