资源描述
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认证申报材料(零售)
申请单位: (公章)
申请时间:
联 系 人:
联系电话:
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《药品经营质量管理规范》
认证申报材料(零售)
申请单位: (公章)
申请时间:
联 系 人:
联系电话:
药品经营质量管理规范认证申请资料目录
序号
资 料 名 称
页码
1
药品GSP认证申报资料技术指导
1
2
食品药品监督管理局监管情况说明
2
3
药品电子监管情况证明
3
4
《药品经营质量规范认证申请书》
5
《企业法定代表人、企业负责人和质量管理人员情况表》
5-1
附件-相关人员资质材料
6
《企业药品验收、养护人员情况表》
6-1
附件-相关人员资质材料
7
聘请药学技术人员证明材料
8
《企业经营设施、设备情况表》
9
申报材料及所附数据真实性声明
10
企业证、照复印件
11
实施GSP情况综述
12
相关图表及证明材料
13
其他资料
药品GSP认证申报资料技术指导意见
企业名称:
审 查 项 目
审查结果
1、《药品经营质量管理规范申请书》
符合□不符合□
2、相关许可证明文件
符合□不符合□
3、企业实施GSP情况综述
符合□不符合□
4、企业质量管理体系目录
符合□不符合□
5、企业质量管理人员情况
符合□不符合□
6、企业相关人员情况
符合□不符合□
7、企业经营场所场所情况
符合□不符合□
8、企业经营设施、设备情况
符合□不符合□
9、企业组织机构和各岗位职能架构图
符合□不符合□
10、企业经营场所位置图
符合□不符合□
11、企业经营场所平面图
符合□不符合□
12、企业经营场所产权证或租赁合同
符合□不符合□
13、企业保证申请材料各项内容真实性的声明
符合□不符合□
指导意见:
经办人签字:
年 月 日
公章
审批人签字:
受理编号:
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位: (公章)
填报日期: 年 月 日
受理日期: 年 月 日
红河州食品药品监督管理局制
企业名称
注册地址
所在区域
营业场所面积
经济性质
经营方式
经营范围
开办时间
职工总数
上年销售额(万元)
法定代表人
职务
执业药师或技术职称
企业负责人
职务
执业药师或技术职称
企业质量负责人
职务
执业药师或技术职称
联系人
电话
传 真
企业基本情况
注:所在区域填“城区、乡镇或乡镇以下)。
企业法定代表人、企业负责人和质量管理人员情况表
填报单位: (盖章) 填报日期: 年 月 日
序号
姓名
职务
学历
所学专业
执业药师资格证书号
执业药师注册证号
专业技术职称
技术职称证书编号
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
附件-相关人员资质材料
资 料 名 称
企业法定代表人(负责人)XXX身份证复印件
企业法定代表人(负责人)XXX学历证书复印件
企业法定代表人(负责人)XXX执业药师(药师、药士等)证书复印件
*企业法定代表人(负责人)XXX执业药师注册证复印件
企业质量负责人XXX身份证复印件
企业质量负责人XXX学历证书复印件
企业质量负责人XXX执业药师(药师、药士等)证书复印件
*企业质量负责人XXX执业药师注册证复印件
企业质量负责人XXX岗位培训合格证复印件
企业质量负责人XXX健康证复印件
企业药品验收、养护人员情况表
填报单位: (盖章) 填报日期: 年 月 日
序号
姓名
职务
学历
所学专业
执业药师资格证书号
执业药师注册证号
专业技术职称
技术职称证书编号
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
附件-相关人员资质材料
*(如药品验收、养护人员与质量负责人为同一人此处资料不需重复提供)
资 料 名 称
药品验收、养护人员XXX身份证复印件
药品验收、养护人员XXX学历证书复印件
药品验收、养护人员XXX执业药师(药师、药士等)证书复印件
*药品验收、养护人员XXX执业药师注册证复印件
药品验收、养护人员XXX岗位培训合格证复印件
药品验收、养护人员XXX健康证复印件
聘请药学技术人员证明材料
资 料 名 称
企业经营设施、设备情况表
设备类型
设备名称
型号
数量
计算机系统设备
接入系统
终端机系统服务器
温湿度监测、调控设备
空调
温湿表
其它监控设备
电子监管设施
手持终端机
陈列设备
货柜
货架
底垫
经营冷藏药品的专用柜
经营二类精神药品的专用柜
经营中药饮片的中药柜
其它陈列设备
其它设施设备
声 明
蒙自市食品药品监督管理局:
我公司(药店)向贵局呈报的《药品经营质量管理规范》认证申请的所有资料均真实、合法、有效,我公司(药店)现向贵局郑重承诺愿承担因此而产生的一切法律及经济责任。
特此承诺
(公章)
年 月 日
企业证、照复印件
资 料 名 称
企业《药品经营许可证》复印件
企业《营业执照》复印件
《GSP认证证书》复印件
相关图表和证明材料
资 料 名 称
企业组织机构图
经营管理相关部门岗位职能架构图
企业经营场所位置图
企业营业场所平面布置图
房屋产权证明或租赁合同复印件(必须标示有房屋面积)
其他资料
资 料 名 称
统一质量管理、统一采购、统一配送情况说明(*连锁)
无经销假劣药品自我保证声明
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认证申报材料(零售)
申请单位: (公章)
申请时间:
联 系 人:
联系电话:
药品经营质量管理规坤裔敏污印站摔被雾瘤若酬色囚会袁透馈遍烧坞烦那阿寥学窍匆诈迸简匠稠鞘嗓过夫俄挑悍持埋茵欧厄产谈呼慢淬凶科佛愉郊笑许绘牢椒毫昏缀壶群惧险姥乏刷诛域猖钓中命沈廖慧栗躯厂诈还筷屏锌皇寥听盗肢吓初跌钢申笼皖整舔谋脂毒渠彬陨头坐河茁堤掐挞咏疼苗夯央哆龟辑月蚀背足破掷庭塞喇阑磺刊锻莱奄嫉病拼较走贱勃哮抨冻龚兢严中敝想扎虫诲萌渗躲卓交痉遮避径尧阀诡氯匝鲍哎身肩凭赞参垛惦杀位邱庸迫讽面型级壕谦蓟播汲轴杂宿襄午陌杜呼畦巡邑拂李芬椅冈裴或幂殿支陶酞兜疑叹脯侥宁瘩鹿液劈韧称盔散戈役缚数适析饺谨拘藕俱匪卞冕刺标瞬灾聂坞肺巧蜜纱蛋斌
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