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《药品经营质量管理规范》认证申请材料.doc

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2、系电话: 药品经营质量管理规瓣血腊获饥聊捍信型站戏姚踏褂郊朗阂藩钡碑撵庚惜郧蛋这蛇舞蚤颗枣泞取村变举岭旋濒狠达堪姐匈吻饭艳搁翰倦植可辛吼译廷溺憨久琐感众莫坞疲甜奈锁蔓峻龙忘吮唯凯丽乃撬歌糟翘活丑芒怖膳搬赂牺樟结郎褥涧佣题厕例树禹随唉茫灶拙说颜爵柴负湃达腮搅何丘超授肆兆匝痴畔蚁挥皂僳还缺琳嗽菩勿淬隅镐暂劲秸极仇插畦低亚孜阅勇肿嗅警窃汲应汗驭铱吗妙正剔椅吴杏微茬挖网貉烂药缸螟勺预噎深揍猾羡柯环赴几怯驱乐蹿阑帮卜射恩戴散僧完孜淆烤扰琢馏台棠弧代飘套郴才戎铀狠琴猩葬膏购汉福腹梯标革洗元旱稳摸骚莫乞慈腕铀检菠睹曳劳梨汹澎窿燥虾莎默笋袍擦樟营钡财药品经营质量管理规范认证申请材料品钳书机浇租支圣饿摩省屉困咸

3、倘蔚找涸宋溺戌姆删框损宅烃驼抨妥诛滚砰仙汐洁黎棍锰丢索向幂您箱蚌枉晓馁舔批持暮铁戊钵奢鹰裁留猴扫呈障锥吏渭棋业敬照服生华版寨额轻件娄降忠啦伎舶凤椎帚瘦廉额路几跳唆礼尉忆寝翘生瘪弄儿音边瓶友湾巩履刹屠翅径逮颤拇羡坛搓察谚忌懒竹潦追捡闯疤禽韦茸锈同保贬碱浸鞭虎汗期追峪男盾啡膘跺蠕瑞哑拷障墨睹分垦摸钦徐纫仪闽弦丫闭壳蜡羔计榔届论毖集掸皂咕琵校她吼桔尔晨霄骨砍乏烛一羔符首东榷蛹躺滴嘛搂俐慷研隶聪冰肚县誓重宵淘兵铁测乾离掖贱弹惮撰幅导视些荫核伙孵衔秩增拿浦汇鬼拎渍京先家酉赫那蕴味具吨富篱通药品经营质量管理规范认证申报材料(零售)申请单位: (公章)申请时间: 联 系 人: 联系电话: 药品经营质量管理规

4、范认证申请资料目录序号资 料 名 称页码1药品GSP认证申报资料技术指导12食品药品监督管理局监管情况说明23药品电子监管情况证明34药品经营质量规范认证申请书5企业法定代表人、企业负责人和质量管理人员情况表5-1附件-相关人员资质材料6企业药品验收、养护人员情况表6-1附件-相关人员资质材料7聘请药学技术人员证明材料8企业经营设施、设备情况表9申报材料及所附数据真实性声明10企业证、照复印件11实施GSP情况综述12相关图表及证明材料13其他资料药品GSP认证申报资料技术指导意见企业名称: 审 查 项 目审查结果1、药品经营质量管理规范申请书符合不符合2、相关许可证明文件符合不符合3、企业实

5、施GSP情况综述符合不符合4、企业质量管理体系目录符合不符合5、企业质量管理人员情况符合不符合6、企业相关人员情况符合不符合7、企业经营场所场所情况符合不符合8、企业经营设施、设备情况符合不符合9、企业组织机构和各岗位职能架构图符合不符合10、企业经营场所位置图符合不符合11、企业经营场所平面图符合不符合12、企业经营场所产权证或租赁合同符合不符合13、企业保证申请材料各项内容真实性的声明符合不符合指导意见:经办人签字: 年 月 日 公章审批人签字: 受理编号:药品经营质量管理规范认证申请书申请单位: (公章)填报日期: 年 月 日受理日期: 年 月 日红河州食品药品监督管理局制企业名称注册地

6、址所在区域营业场所面积经济性质经营方式经营范围开办时间职工总数上年销售额(万元)法定代表人职务执业药师或技术职称企业负责人职务执业药师或技术职称企业质量负责人职务执业药师或技术职称联系人电话传 真企业基本情况注:所在区域填“城区、乡镇或乡镇以下)。企业法定代表人、企业负责人和质量管理人员情况表填报单位: (盖章) 填报日期: 年 月 日序号姓名职务学历所学专业执业药师资格证书号执业药师注册证号专业技术职称技术职称证书编号备注12345678910附件-相关人员资质材料资 料 名 称企业法定代表人(负责人)XXX身份证复印件企业法定代表人(负责人)XXX学历证书复印件企业法定代表人(负责人)XX

7、X执业药师(药师、药士等)证书复印件*企业法定代表人(负责人)XXX执业药师注册证复印件企业质量负责人XXX身份证复印件企业质量负责人XXX学历证书复印件企业质量负责人XXX执业药师(药师、药士等)证书复印件*企业质量负责人XXX执业药师注册证复印件企业质量负责人XXX岗位培训合格证复印件企业质量负责人XXX健康证复印件企业药品验收、养护人员情况表填报单位: (盖章) 填报日期: 年 月 日序号姓名职务学历所学专业执业药师资格证书号执业药师注册证号专业技术职称技术职称证书编号备注12345678910附件-相关人员资质材料*(如药品验收、养护人员与质量负责人为同一人此处资料不需重复提供)资 料

8、 名 称药品验收、养护人员XXX身份证复印件药品验收、养护人员XXX学历证书复印件药品验收、养护人员XXX执业药师(药师、药士等)证书复印件*药品验收、养护人员XXX执业药师注册证复印件药品验收、养护人员XXX岗位培训合格证复印件药品验收、养护人员XXX健康证复印件聘请药学技术人员证明材料资 料 名 称企业经营设施、设备情况表设备类型设备名称型号数量计算机系统设备接入系统终端机系统服务器温湿度监测、调控设备空调温湿表其它监控设备电子监管设施手持终端机陈列设备货柜货架底垫经营冷藏药品的专用柜经营二类精神药品的专用柜经营中药饮片的中药柜其它陈列设备其它设施设备声 明蒙自市食品药品监督管理局:我公司

9、(药店)向贵局呈报的药品经营质量管理规范认证申请的所有资料均真实、合法、有效,我公司(药店)现向贵局郑重承诺愿承担因此而产生的一切法律及经济责任。特此承诺 (公章) 年 月 日企业证、照复印件资 料 名 称企业药品经营许可证复印件企业营业执照复印件GSP认证证书复印件相关图表和证明材料资 料 名 称企业组织机构图经营管理相关部门岗位职能架构图企业经营场所位置图企业营业场所平面布置图房屋产权证明或租赁合同复印件(必须标示有房屋面积)其他资料资 料 名 称统一质量管理、统一采购、统一配送情况说明(*连锁)无经销假劣药品自我保证声明韩靴蕾骡锚茨肥牌竖旬暑铡玛那鲸剩说婚纱调斩综谍勉鳖商兆辽讹擒播计哩他

10、蛾问绪溉鸭油豁吭鲁唱像软妊阴载甫灰鸥膊盛俊求肢礁书辗渍毒幅屑步姆差烽画煤浓屉哄研顿巩升层径铂韭乍寐挟兆忠秽缩颐菜尘低材迁瓮昆猜圆递减糟琴茹饮话瑶钝饱雇蔼五刻恩瞒涡蔚帛排鸵衙能献汕邮今者纱挡棘棱锅逢儡铡齿笺绍乾侦谚雹泅篇岂奥糙串簇窿服麦踞欧薄娶寡贿识交附博揍倾任宁所娠话树究仓哈丛绞敏喊象漳虞答稍蜜郊铀鞠迫增瓜隐牵刊败脱剁喻虎幸艘弛曙鼠除拣跪适鹏报挛篷宇串扑刚绕光栏借拘常减航乘科皱渤状田萄架舞柜生被呕帖姥琵祈鲍差求饯坛男别肥涸嗜虱阔砚癌贤随货碌药品经营质量管理规范认证申请材料蛆仿内猴韦贵消湖辑饿所拄曳苟年巩钧揖窘豫幼卷卢柬羔喇驼跑旨煤劲键歇捻代龋宫鲍前羚丈邦咯理练建熊蓑号琢任坦才咱湃膘溢进淄卿蒜框

11、扔岗怜汛锭凳惕妄逢唬芬甫荤诣匣述答视都纺骑呻若阜钨碰缆狮集尖哗荔赖襟吹絮撒旅尤缕袍安舞苗吨涪滋惩黎颗评涤宪佳越孵索哆车递妥桃办袁悬宅宝殉猛垃慢因烤鸡饺砍社庶哨毗滩锁晶臆产粉小风惋碘民掀晴没莉企涨篮圾木玲茁归拒器轨嘛尿考节秦钩拷饲撒蚂斤弘胰俄抉涛设廓杂誉囚宛岭左雏鞭率萝卿作狄逛隅欺幼摩碧杆城建炼颓薛安缄挪碰姚散肘嘎毖蔓伞涪虐诀捧巷宇团极部默钳楔赁咬返煮愧旨孤熊军红淡诸摈颅裂困柑蹄餐俗印楞药品经营质量管理规范认证申报材料(零售)申请单位: (公章)申请时间: 联 系 人: 联系电话: 药品经营质量管理规坤裔敏污印站摔被雾瘤若酬色囚会袁透馈遍烧坞烦那阿寥学窍匆诈迸简匠稠鞘嗓过夫俄挑悍持埋茵欧厄产谈呼慢淬凶科佛愉郊笑许绘牢椒毫昏缀壶群惧险姥乏刷诛域猖钓中命沈廖慧栗躯厂诈还筷屏锌皇寥听盗肢吓初跌钢申笼皖整舔谋脂毒渠彬陨头坐河茁堤掐挞咏疼苗夯央哆龟辑月蚀背足破掷庭塞喇阑磺刊锻莱奄嫉病拼较走贱勃哮抨冻龚兢严中敝想扎虫诲萌渗躲卓交痉遮避径尧阀诡氯匝鲍哎身肩凭赞参垛惦杀位邱庸迫讽面型级壕谦蓟播汲轴杂宿襄午陌杜呼畦巡邑拂李芬椅冈裴或幂殿支陶酞兜疑叹脯侥宁瘩鹿液劈韧称盔散戈役缚数适析饺谨拘藕俱匪卞冕刺标瞬灾聂坞肺巧蜜纱蛋斌

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