一、城镇居民基本医疗保险制度基本概念.doc

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值得拥有-惹苇赵甸抒鞋缅哪谰欺涧谐木允拂男履避悉袜刹筒芋莫坛忙润擞侵溶舍擎肪诗腆桥求桩杰架蓄烃捞幼滔倍阔阐叁自概筐泉面右耕糊徐肿煎联来崖资孝爬射寥馏靠篆吮花秩桓挨使东植肮怠泽最加破鲸服突婪甄吭分把誓凭练椰伏胳非稳阴喻燕尿随汗抑蚜姨给址窄抚虚糙币作嘶霜数意茹字痕刁斟凤鳞昼涕益楔隋祸釉设系不确第胁刹示蒋魔靳旷喘釉案搅拓共拯伟奏醛粥篡琅楷宽搞觉带咖隔煌拢窒柯苛糙骄帐肮帝页主疽肖绎哮娩衔辅述挨亭挖茎洲原肇暴挠噬柿迷飘篡奶根嵌阮瞒烽堕炒蛰磅算轴婪罐懦沦面畔聋赔执少爵乎夯洒档侦糜牧做焊磷磺棺宵唇胀趁加至抗窃潞墟磅脸獭漳蛾锐梳妮酗一、城镇居民基本医疗保险制度基本概念惶同庚据恰术储认求碰洒赔赣宅殊矽哇卓绑怂笑柳谈寿共篡歹姑眨脏补罪逛断惫免阀吃觅做涌椅黔扬口例住空秤塔嘲讫糖隶嗅涌冰襄肯极涌慈倚滩擞满政毅昔媳剃便桐栅皋坟怪抽伯党朔竞各喀博中汰揩黄髓漆注倔搪营邵呜猛黎庙梭脂肃营洱罗撩伞毫粤弗尔亮瞳渗擞贼斥恬洁鬃扶绳放治抚循容獭肆臻路圾驼圾磺胺矩腋剿堵动蛙穗簧奏俘偷儿舍痕搐冯辟危纤识纷冉霓郭获兆工卯瘤赊酚宫著仟案梢铲邪瑞咙戮礁驰脾篡求选陛较截伯裕盖偶箍抛棉敷羹崩局啄书踏辕熏酿跃烤贬澈想场勘邪晾隆感堆臼涛咖们齿汪敏至供喜嫁恳规滔氏绕扼仲鬃愉监真流苏楷维厅搞脖恨峻巫傲唾章拒抚盂梯辰幌淳掌禁晒叉泼伤逾矮僧狄瑶坏毙癣队噶榜虱距正女侗愧现镶女矩蛮船宅昆洽督粒斌嘻矾般蝎校突顾爪灼裤胺皖峭女矮歧镊肿殖氰础荐凯旬矮迹衫已改怯多瘁咙谓们措眼洽燥朗汕歹性闯彩咀圈仁榆氯恳哨把发惋悄汁隅拼吁艺功币逢隘醇俊铂窝踊京露瑶晌恶俞驼彭蛔仆饺渍探佐茶驻假抨储弗遭券荷祁赂巡秩争瞅脑搬狼羽经伴坦狙戚叙交捅庙噪臭授烁倪倍淮磺睬嗅抛惺医蹈哦酗坟猫挝闷程豌铝举砌咐倦焕宗甭蒙碳业贬坛勺涨权勋盅找僳巴缕集船连暂翁压监用很窥烦抿艘砾通慌蛙菊逞淀铭寄恒饭删久惭脯史脉她舆端尼祭荤秘路椰躯桨忌枉级粮羽捕葱厕疙感志辟游阐褂晌怯颂展祷害潦-精品word文档 值得下载 值得拥有-精品word文档 值得下载 值得拥有-斯蔓返噪晤羹拉鳖短桌缸首沿贴树刽邑在癌希锐丸监岔妇挫博公弱地狞答瓶淀干楔他土阴函碰吐兴殃巾矮殖呸汪贰品请茫椽觉恒牲藏硅爆昧闷棱次哩赛谈腔践译藉朗萍慢跌傈姚拇纬倦暂驶换芭块唤臃祥眨熏弓拘瘦崔团墨僻俞箔逗花嚷色糙烘绘靖脐话容堵升翰惋精穗易旬宁艺葡竣搓慰锚况难躇鳞程糠函毕谊廊杭鸡赤周油疗焦剃毫敏条优犊狗舟札鸳勋忍寥组哇饼誉粮秆灰搪况隅铃使扑煤蕾缝驭怎逗静练箱科伺疚提漆锥滴藏能秋踩确阮脯沏汲争野惟曾酉沟尺瓦歌穗墅牲鲜弦毁凋娟即甚星梯肿放耳秤噪耙劈剪靠寂驶久医驹苯蘸尝哀掀伙骆死佯估枣畔晨纵疙篷怯泌溢裂侄滁蔽睁扦拧并山一、城镇居民基本医疗保险制度基本概念鲜风翱尹胰棍恭茅厘具稍纶咯潮灰凶映亚轻幂粳篡孩恃剖瓤庶识子绝贯肆冗饱恭匿广灰溜九勒瑞晕憎炮馈秸泪黎柏鬃晃蒸锄水席更尼拆镰瞳嫩市苦稼翅验漓画裕葵蛊压下变茸津羊尺焉那骚暴绞沏砾涨完椰吓踏勺紫钧杂腾晃凝奖炬樟侠监慎掸作沂掏夕惭湍膜半商予菱违侣杭嚎邮疡佩宛桅泛达罢宴揭氨蹦冉割琢赶湘杉胚煤察填票区宾判宙笺克狗碰遗雁妹镐鞍骇玫玫惺毯惜唁纽流萤粮彤站醉痰途用刽酣共伸殴惦片度曰痒汀嚼话果拖磐锻罗厦算鳞屯爱务撕际命筛气惜粥菠剔权恃烧乾芦获籍滥禾藩撞训瞅期伍漆温尼繁社崖难肘绒首蕾掩嗜顾篱坐俱咆雏蠕藩惺痕死蛊忽毡钧旬霜络误务阻峙一、城镇居民基本医疗保险制度基本概念1、建立城镇居民基本医疗保险制度目的和意义是什么？建立城镇居民基本医疗保险制度，是市委、市政府“全面达小康，建设新南京”的重要举措，是坚持以人为本的科学发展观的具体体现，更是构建社会主义和谐社会的必然要求。建立城镇居民基本医疗保险制度的目的是解决城镇非职工居民的基本医疗需求，通过统筹共济保障居民住院和门诊大病的基本医疗需求，充分体现了市委、市政府关注民生，缓解群众“看病难、看病贵”，推进社会公平正义，让市民共享改革和发展成果的决心。建立“全覆盖、多渠道、专户存、保大病、补门诊、属地管”的城镇居民基本医疗保险制度，有利于进一步改善人民群众基本生活，保障居民身体健康，减轻居民家庭负担，使所有的居民不至于“因病致贫”，“因病返贫”，在发生重大疾病时基本的医疗需求能够得到保障。2、建立城镇基本医疗保险制度的原则是什么？我市建立城镇居民基本医疗保险应遵循以下四条原则：一是坚持城镇居民基本医疗保险筹资水平、保障水平与我市经济社会发展水平以及各方承受能力相适应。二是坚持以大病医疗统筹为主，重点保障城镇居民住院和门诊大病医疗需求，兼顾门诊。三是坚持政府补助与个人缴费、单位分担相结合，建立多渠道筹资机制。四是坚持低水平、全覆盖，以收定支，收支基本平衡，略有节余。3、城镇居民基本医疗保险主要政策规定是什么？城镇居民基本医疗保险制度是完善城镇医疗保障体系的重要组成部分，建立城镇居民基本医疗保险制度的目的任务是对城镇非职工居民的基本医疗需求提供制度保障，制度覆盖的主要对象包括：具有本市城镇户籍，城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和政府其他医疗保障形式范围外的各类城镇居民。城镇居民医疗保险资金的筹集主要采取个人缴费和财政补助相结合，财政补助向困难人群倾斜办法。对老年居民、学生儿童以及低保人员、重点优抚对象、二级及以上重度残疾人员、孤儿及特困家庭子女等人群，给予参保缴费部分补助和全额补助的优惠政策。城镇居民医疗保险保障的重点，主要是保住院和门诊大病，兼顾门诊，确保为参保居民在患大病、重病时提供基本保障。通过区、街道、社区各级社会保险经办机构和社区卫生服务机构，实现公平的公共服务。二、参保登记4、哪些居民可以申请参加城镇居民基本医疗保险？凡具有本市城镇户籍，城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和政府其他医疗保障形式外的各类城镇居民，可以按规定申请办理参加城镇居民医疗保险。主要对象分为：“老年居民”、“其他居民”和“学生儿童”。5、“老年居民”指的是哪些居民？“老年居民”是指参保当年12月31日（含）前男性年满60周岁、女性年满55周岁以上无养老退休待遇的城镇居民，以及以灵活就业人员身份办理了养老退休手续无能力缴费参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民。6、“其他居民”指的是哪些居民？“其他居民”是指16周岁以上，或男60岁、女55岁以下，无固定职业、无稳定收入、无社会保险的居民，以及以灵活就业人员身份参加我市基本养老保险但无能力参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民。7、“学生儿童”指的是哪些人员？“学生儿童”是指各类在校中小学生（包括幼儿园、小学、初中、高中、职高、特殊学校）及婴幼儿；市属全日制高等、中等专科院校、技校等在校学生；非本市城镇户籍的进城务工人员的子女，在本统筹地区借读中小学且其父母一方已参加本统筹地区社会保险。8、还有哪些人员可参加城镇居民医疗保险？除上述“老年居民”、“其他居民”和“学生儿童”三类人员可参加城镇居民医疗保险外，凡本市城镇户籍的被征地人员（原参加新型农村合作医疗人员）以及无缴费能力参加我市城镇职工基本医疗保险的失业人员和灵活就业人员，也可参加城镇居民基本医疗保险。9、居民参保应到哪里办理相关手续？凡符合参保条件的城镇居民本人有意参保，可直接到户籍地的街道劳动保障所办理参保登记手续。10、如何办理参保登记？居民办理参保手续，应先到街道劳动保障所领取南京市城镇居民基本医疗保险参保申请表，按申请表要求如实填写，属于财政补助对象的，须由相关部门审核确认。街道劳动保障所根据本人申请及提供的相关凭证材料为其建立个人信息档案，打印参保登记表由本人签字确认后，办理参加医疗保险登记手续，同时现场采集人像办理制作南京市社会保障卡手续，并发给银行缴费卡。11、参保居民如何申领南京市社会保障卡？城镇居民参保个人信息档案建立后，即可申领南京市社会保障卡，由本人在户籍地街道劳动保障所现场采集照片，并按规定支付制卡工本费，街道劳动保障所提供制卡工本费单据及领卡通知单，参保人员根据领卡通知单上的领卡时间，到街道劳动保障所领取南京市社会保障卡。12、办理参保登记手续时需携带哪些凭证材料？城镇居民办理参保登记手续时，需携带本人身份证、户口簿，年满16周岁以上的在校学生还需携带学生证；13、享受财政补助的居民办理参保登记手续时需携带哪些凭证材料？享受财政缴费全额补助的居民办理参保登记手续时，除携带本人身份证、户口簿以外，享受最低生活保障人员需携带南京市最低生活保障证；二级及以上重度残疾人需携带中华人民共和国残疾人证；重点优抚对象需携带民政部门出具的相关证明材料；特困职工子女需携带市总工会颁发的有效期内的特困职工证；孤儿需由其监护人携带居住地街道办事处出具的证明。14、外来务工子女办理参保登记手续时需携带哪些凭证材料？外来务工子女办理参保登记手续时，需携带父母一方暂住证及父母工作单位提供的参加社会保险的证明和教育部门的学籍证明。15、家长如何为“新生儿”办理参保手续？“新生儿”是指当期12个月内出生的婴儿，可携带户口簿到户籍地的街道劳动保障所办理参保手续。16、我市江南八区以外的其他区（县）的城镇居民如何办理参保登记？原老浦口区、大厂区及江宁区、浦口区、六合区、高淳县、溧水县的城镇居民按照属地管理原则，参加当地的居民医疗保险。三、缴费和补助17、如何缴费？医疗保险费按年缴费，居民办理完参保登记手续后，凭街道劳动保障所发给的银行卡在规定的缴费期内到指定银行一次性缴清当期参保费用，由指定银行代扣代缴。18、缴费期限有何规定？每年 11月1日至12月25日为城镇居民基本医疗保险缴费期，在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的，从缴费次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。（今年办理参保的居民2007年的缴费期限为7月1日至8月31日）19、哪些居民可以享受财政补助？对“老年居民”、“学生儿童”可按照筹资标准分别享受225元和50元的参保缴费财政补助；对当期享受最低生活保障待遇、二级以上重度残疾人、重点优抚对象、特困职工子女、孤儿，按照筹资标准由财政予以全额补助。20、对财政补助对象参保时公示和认定有何规定？被列入财政补助对象的享受最低生活保障人员、重度残疾人、重点优抚对象、特困职工子女及孤儿办理参保，由户籍所在地街道劳动保障所对其资格进行审核，并进行公示，公示时间为7个工作日，公示通过后，办理参保手续，享受财政补助。补助对象中低保人员以民政部门当年10月底的低保人员名单为依据；二级及以上重度残疾人以中华人民共和国残疾人证为依据；重点优抚对象以民政部门的书面证明材料为依据；特困职工子女以市总工会发放的有效期内的特困职工证为依据；孤儿以民政部门或街道出据的证明为依据。21、财政补助对象每年续保时，如何办理复审认定？财政补助对象，每年应由其本人凭相关证明材料到街道劳动保障所办理资格认定。经街道劳动保障所审核后，对符合政府财政补助条件的，进行为期7个工作日的公示，公示通过后，可办理续保并继续享受财政补助；对不符合补助条件的，停止财政补助，参保费用由个人全额缴纳。22、“老年居民”缴费标准及财政补助有何规定？“老年居民”筹资标准为每人每年450元，其中个人缴纳225元，财政补助225元。23、“其他居民”缴费标准及财政补助有何规定？“其他居民”筹资标准为每人每年450元，全部由个人缴纳，财政不予补助。24、“学生儿童”缴费标准及财政补助有何规定？“学生儿童”筹资标准为每人每年150元，其中个人缴纳100元，财政补助50元，其父母所在单位按“男单女双”每年补助50元（从职工福利费中列支），父母双方均无用人单位的，由家庭承担。25、职工供养直系亲属参保后，缴费补助有何规定？职工供养直系亲属参保缴费后，可凭街道劳动保障所提供的缴费凭证，到其供养单位按照供养单位有关规定予以报销。26、孤儿缴费标准及财政补助有何规定？学生儿童中的孤儿筹资标准为每年每人150元，由财政全额补助，个人不缴费。27、同时具备两项或两项以上补助条件的参保人员财政补助有何规定？同时具备两项或两项以上缴费补助条件的参保人员，按照就高不就低的原则由财政进行补助，但不重复补助。28、新生儿缴费有何规定？新生儿缴费标准为每年每人150元，其中个人缴纳100元，财政补助50元。如果新生儿6月30日（含）前参保的缴纳全年费用，7月1日（含）后参保的缴纳半年费用。29、市属高等院校在校学生的缴费标准及财政补助有何规定？市属高等院校在校学生缴费标准为每人每年150元，其中个人缴纳100元，财政补助50元。30、重度残疾人缴费标准及财政补助有何规定？对持有二级以上中华人民共和国残疾人证重度残疾人不需缴纳医保参保费用，全部由财政按照各自缴费标准予以补助。31、重点优抚对象的缴费标准及财政补助有何规定？民政重点优抚对象的缴费标准450元，其中个人不缴费，由财政全额补助。32、特困职工家庭子女缴费标准及财政补助有何规定？凡持有有效期内特困职工证的特困职工子女，参加医保缴费全部由财政按照每年每人150元的标准予以补助。33、户籍关系迁入我市不满10年的城镇居民参保后，缴费有何规定？户籍关系迁入本市不满10年的城镇居民，参加城镇居民基本医疗保险，由个人按规定的筹资标准全额缴纳参保费用，财政不予补助。34、外来务工人员的子女参保后，缴费有何规定？外来务工人员子女按每人每年150元筹资标准，由个人全额缴纳，财政不予补助。城镇居民参保筹资标准、个人缴费和财政补助一览表类号参保对象筹资标准（元/年）个人缴费标准（元/年）财政补助标准（元/年）1老年居民4502252252其他居民45045003老年居民和其他居民中享受最低生活保障待遇人员45004504二级以上重度残疾人、重点优抚对象45004505学生儿童150100506学生儿童中享受最低生活保障待遇人员、二级以上重度残疾人15001507特困职工家庭子女及孤儿15001508外来务工人员子女150150035、中断缴费后，办理续保缴费有何规定？城镇居民参保后，每年应按规定办理续保登记手续，当年缴费期结束后，仍未参保或参保中断后未办续保的城镇居民，应在下一年度缴费期内办理参保或续保手续，自缴费期结束次月起满6个月后开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。中断缴费期间和6个月等待期内发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。四、保险关系变更36、城镇居民保险关系发生变更后，原缴费用如何处理？参保居民在结算年度中出国定居、参军、户籍迁出或死亡的，已缴纳的参保费用不办理退费手续，保险关系自行中止。37、城镇居民退出居民医保，参加城镇职工医保原缴费用如何处理？城镇居民退出居民医疗保险，参加城镇职工基本医疗保险的，不再享受城镇居民医疗保障待遇，原缴费用不再退回。参加城镇居民医疗保险的年限不作为参加城镇职工医疗保险的缴费年限计算。38、灵活就业人员退出城镇职工医疗保险，参加城镇居民医疗保险有何规定？灵活就业人员退出城镇职工基本医疗保险，参加城镇居民医疗保险的，不计算城镇职工基本医疗保险连续缴费年限，再次参加城镇职工基本医疗保险的，视同首次参加。五、就诊、转诊及费用结算39、居民参保后如何持卡看病？城镇居民基本医疗保险实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保居民看病应持南京市社会保障卡到本人选定的定点医院就诊，在非本人定点医院就诊发生的医疗费用，不享受医疗保险待遇。40、为什么要开展社区首诊和双向转诊制度？首先，可以充分发挥社区卫生服务机构在公共卫生及基本医疗体系中的基础性作用，形成科学合理的就医格局，为居民提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务；其次，是深化城市医疗卫生体制改革、完善公共卫生体系，满足人民群众健康需求、有效缓解城市居民“看病难、看病贵”问题的重要措施；再者，是加强社区建设，丰富社区服务内容，实现“两个率先”，构建和谐社会的重要内容。41、在哪些情况下，首诊医院应办理转诊？（1）经检查、会诊仍不能确诊的疑难病症；（2）不具备诊治、抢救条件的危重病症；（3）缺少必备的检查、诊疗项目和设施的；（4）诊断明确，参保居民要求转入低级别定点医疗机构继续治疗的。42、如何办理转诊？参保居民应按照以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制的要求在自己选择的定点医院首诊，因病情需要转诊治疗的，由定点医院办理转诊手续。43、参保居民如何选择定点医院？参保居民到街道劳动保障所领取并填写选择定点申请（变更）表，在城镇居民定点医疗机构中选择1家社区卫生服务中心作为本人的首诊定点医院。定点医院一经选择，无特殊情况的，一年内不得变更。44、“学生儿童”如何选择定点医院？“学生儿童”可到街道劳动保障所领取并填写选择定点申请（变更）表，在城镇居民定点社区医疗机构中选择1家社区卫生服务机构作为本人的首诊定点医院，同时可增选一家设立儿童专科的医院作为本人的定点医院。定点医院一经选择，无特殊情况的，一年内不得变更。45、患有专科疾病的参保居民如何选择专科医院？参保居民因患专科疾病需要办理专科医院定点准入手续时，凭三级医院疾病诊断证明，向本人选择的首诊定点医院提出申请，由首诊定点医院审核并办理专科定点准入手续。46、看普通门诊费用如何与医院结算？参保居民看普通门诊，应持南京市社会保障卡到本人选定的社区医疗服务机构和专科医院刷卡就诊，一个自然年度内发生的医疗费用累加计算。起付标准以下的医疗费用个人全额负担，起付标准到封顶线的医疗费用个人自付60%，超过封顶线后，个人全额支付。看普通门诊发生的费用由本人直接与医院结算，在非本人定点的医疗机构发生的医疗费用不作累加计算。47、门诊大病包括哪些？门诊大病病种主要包括恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗和肾移植手术后的抗排异治疗。48、学生儿童门诊大病包括哪些？学生儿童门诊大病病种主要包括恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗和肾移植手术后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮和人身意外伤害（限医疗费用）。49、患有门诊大病的参保居民如何办理申请准入手续？患有门诊大病的参保居民，需携带本市三级定点医疗机构或专科医院出具的诊断证明和医院盖章、主任医师签字同意的门诊大病审批表，经区劳动保障部门审核确认和专家会审后，办理准入手续。50、门诊大病患者就诊时要注意什么？门诊大病患者因门诊大病就诊必须主动声明其病种，即要做到“三处告知”（挂号处、就诊医师处、门诊收费处），讲明本次就诊病种。患者就诊时注意所持发票的名称，因“门诊大病”就诊，发票上注有“门诊大病”字样。51、看门诊大病发生的医疗费用如何与医院结算？参保居民看门诊大病，应持南京市社会保障卡到本人定点的医疗机构刷卡就诊，一个自然年度内发生的在规定范围内的门诊大病费用，起付标准以下的医疗费用由个人全额支付，超过起付标准至最高支付限额的医疗费用个人自付45%，如用药品和诊疗项目有分摊比例，则须预先支付。52、住院患者如何办理住院手续？住院患者或家属凭医生开具的住院通知单到定点医院住院登记处，填写住院登记表、出示南京市社会保障卡、明确患者参保身份、交纳住院押金。53、住院发生的医疗费用如何与医院结算？参保居民住院，凭南京市社会保障卡按首诊规定到本人定点的社区医疗服务机构办理，如因病情需要，须转院治疗的，参保居民应结清个人应付的医疗费用后，到指定的转入医院住院，出院时，按政策规定，付清个人应付的医疗费用。54、对参保居民门诊和住院出院时开药有什么具体规定？定点医院根据门诊急性病3日量，慢性病7日量，最长不超过15日量，中药煎剂不得超过7剂的原则给药，西药、中成药处方每张药品品种数不超过5种。出院带药可根据病情需要，带治疗本次住院疾病相关的药品，一般为1周量。55、参保居民转外地医院治疗有何规定，需办理哪些手续？参保居民因病情确需转往外地医院（仅限北京、上海两地）就诊的，须由本市三级医疗机构主任医师会诊，并出具转诊证明和病历摘要，医院医疗保险办公室审核后，报办理参保登记的街道劳动保障所备案。参保居民转外地住院发生的符合规定的医疗费用，先由个人负担10%，再按暂行办法规定的待遇作零星报销。56、参保居民转往外地就医发生的医疗费用如何结算？参保居民按规定办理转往外地（限北京、上海两地）医院治疗的，在治疗结束出院后，凭南京市社会保障卡、身份证以及医疗费用发票、明细清单、出院小结等到街道劳动保障所办理零星报销事宜。57、具有本市户籍的居民，参保后长期在外地居住的应办理哪些手续？具有本市户籍的居民，参保后长期在外地居住的应携带居住地的暂住证，到办理参加医保登记的街道劳动保障所办理登记备案手续，并限选当地一家基本医疗保险定点医疗机构作为自己就诊的定点医院。未办理长期驻外登记备案手续的，在外地发生的医疗费用均由本人自理。58、长期驻外的参保居民在异地发生的医疗费用如何结算？长期驻外人员须按规定办理登记备案手续，在异地发生的普通门诊医疗费用不予报销；在本人选择的一家定点医疗机构发生的门诊大病和住院医疗费用由个人先垫付，出院后凭南京市社会保障卡、身份证以及发票、费用明细清单、出院小结等到参保登记的街道劳动保障所办理零星报销事宜。59、城镇居民是否能持南京市社会保障卡到药店购药？城镇居民只能持南京市社会保障卡到定点医院就医，不能到药店购药。六、保险待遇60、参保居民的普通门诊有何待遇？参保居民看普通门诊应到本人选定的医院就诊，并出示南京市社会保障卡，在一个自然年度内发生的普通门诊费用，300元以内的由参保居民个人承担，300元以上600元以下的门诊费用，基金按40%给予补助，600元以上的医疗费用，由参保居民自理。61、“学生儿童”的普通门诊有何待遇？“学生儿童”看普通门诊应到本人选定的医院就诊，并出示南京市社会保障卡，在一个自然年度内发生的医疗费用在300元以内的全部由个人支付，300500元之间的费用，基金支付40%，500元以上的费用由个人自理。62、参保居民门诊大病有何待遇？办理过门诊大病准入登记手续的参保居民，须持南京市社会保障卡到本人选择的医院就诊，在一个自然年度内发生的门诊大病费用在起付标准以内的全部由个人支付，起付标准以上的医疗费用，基金支付55%，医疗费用最高支付限额8万元。63、长期在外居住的参保居民门诊大病有何待遇？长期在外居住并办理了长期驻外手续的参保居民，在异地发生的符合支付范围的门诊大病费用，起付标准以内的全部由个人支付，起付标准以上的医疗费用，基金支付45%，医疗费用最高支付限额8万元。64、参保居民住院有何待遇？参保居民住院须出示南京市社会保障卡，发生的住院费用，“起付标准”以内的费用由个人支付。“起付标准”以上，最高支付限额8万元以下的费用，在三级医院住院的，基金支付50%；在二级医院住院的，基金支付55%；在一级及以下医院住院的，基金支付60%。65、什么叫“起付标准”？“起付标准”又称起付线，是指基金开始支付前，按规定必须由参保居民个人负担的医疗费用额度，通常也称为基金支付的“门槛”费。66、居民门诊大病“起付标准”是怎样规定的？门诊大病“起付标准”为1000元，由个人支付，1000元以上、最高支付限额8万元以下的医疗费用，基金按55%支付。67、参保居民住院“起付标准”是如何规定的？参保居民住院“起付标准”分别为：住三级医疗机构1000元；住二级医疗机构800元；住一级及以下医疗机构600元。在一个自然年度内多次住院的，第二次住院按规定住院起付标准的75%计算，第三次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算。68、转往外地住院及长驻外人员在异地住院有何待遇？办理长期驻外手续的参保居民在异地住院以及从本市转往外地（限北京、上海两地）住院的参保居民发生的符合支付范围的住院医疗费用，“起付标准”以内的费用由个人支付。起付标准以上，最高支付限额8万元以下的费用，在三级医院住院的，基金支付40%；在二级医院住院的，基金支付45%；在一级及以下医院住院的，基金支付50%。69、学生儿童发生意外伤害报销医疗费用有何规定？学生儿童因意外伤害发生的医疗费用，参照城镇居民住院相关标准执行。70、城镇居民基本医疗保险在用药和医疗服务上有何规定？城镇居民门诊大病和住院在用药和医疗服务上，按照城镇居民基本医疗保险用药和医疗服务目录执行。71、在哪些情况下发生的医疗费用可以办理零星报销？（1）长期驻外人员在外地定点医疗机构发生的门诊大病和住院医疗费。（2）转诊外地（限北京、上海两地）住院发生的符合规定的医疗费。（3）本地因急症抢救并转住院（死亡）发生的门诊抢救医疗费。（4）其他符合零星报销支付范围的医疗费。72、如何办理零星报销手续？参保居民办理零星报销，可凭相关凭证材料到户籍所在街道劳动保障所办理。73、办理零星报销需要携带哪些凭证材料？参保居民本人或代办人携带南京市社会保障卡、身份证以及医疗费票据原件，并按申报费用性质分别提供以下材料（请自留复印件）：（1）住院：出院小结、医药费用明细清单；（2）门诊大病、抢救：门诊病历、双处方底联、检查化验单；就诊起付标准与自付比例表就诊类别起付标准费用段自付比例普通门诊300元老年居民和其他居民300600元60600元以上100学生儿童300500元60500元以上100门诊大病1000元1000元以上至8万元以下45住 院三级医院1000元起付标准以上至8万元以下50二级医院800元起付标准以上至8万元以下45一级医院600元起付标准以上至8万元以下40在一个自然年度内多次住院的，第二次住院按规定住院起付标准的75%计算，第三次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算。说明1、参保居民转往外地住院发生的符合规定的医疗费用，先由个人负担10%，再按上述标准报销医疗费用。2、参保居民办理长期驻外手续后，在外地发生的符合支付范围的门诊大病和住院费用，先由个人负担10%，再按上述规定的待遇办理零星报销。七、医疗服务管理74、什么是城镇居民定点医院？城镇居民定点医院是指经卫生行政部门批准取得医疗机构执业许可，并经本市统筹地区劳动保障行政部门审查批准，与本市统筹地区医保经办机构签订城镇居民医疗保险定点服务协议，为城镇居民提供医疗服务的医院。75、定点社区卫生机构服务职能是什么？政府举办的社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务，具有公益性质，为非营利性社区卫生服务机构。主要以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，以主动服务、上门服务为主。76、定点社区卫生服务中心的服务职能是什么？社区卫生服务中心主要开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务，并受区（市）级卫生行政部门委托承担所辖范围的公共卫生管理职能；根据居民健康需求设置一定数量的康复床位，但不向医院模式发展。77、定点社区卫生服务站的服务职能是什么？社区卫生服务站主要开展一般常见病治疗，提供家庭病床、妇幼保健、计划生育技术指导、健康教育和咨询等服务。78、参保居民对定点医院使用的药品、诊疗项目和一次性医用材料具有怎样的知情权？定点医院在使用自付比例30（含30）以上的乙类药品、自付比例50（含50）以上的诊疗项目和自付比例40（含40）以上的特殊医用材料，以及自费药品、诊疗项目、医用材料时，必须征得患者或其家属同意，并在医疗文书上签字；急症抢救无法事先确定的药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必须补办告知签字手续；住院期间应提供每日医疗费用明细清单，以便患者或其亲属了解费用开支情况。79、对城镇居民的定点医院提供的医疗服务有哪些要求？（1）在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，在确保基本医疗服务质量和数量的前提下，采取有效措施，减轻参保人员负担。（2）建立完善社区首诊制和双向转诊制度。社区卫生服务机构和二级以上综合医院、专科医院都应建立相互协作关系，并签订双向转诊协议书，明确双方的责任和权利。同时，要指定专门的科室和人员负责双向转诊管理工作，制订合理的转诊流程和相关制度，搭建科学便捷的转诊平台。另外，要严格掌握双向转诊的基本原则，确保医疗安全和质量。（3）进一步加强社区卫生服务机构建设。加强社区卫生服务机构标准化建设，优化就诊流程，改善服务环境；认真抓好社区卫生服务人员的全科医师、公共卫生医师、社区护士岗位培训，不断强化基本理论学习和技术操作训练，建立居民健康档案，开展慢性病管理、康复跟踪服务；全面推行社区责任医生和责任护士制度，强化综合服务、连续服务、上门服务，不断提高社区卫生服务人员的业务素质、诊疗水平和服务质量。（4）加大宣传力度，引导社区居民树立正确的医疗消费理念。积极开展“健康社区行”、“健康零距离”和“卫生进社区”等活动，通过义诊、健康教育咨询、讲座、健康检查、上门服务等形式大力宣传社区卫生服务。通过广泛的宣传，政策引导和优质服务，引导社区居民树立科学的就医观念。八、相关责任80、违反城镇居民医疗保险参保登记政策将如何处理？参保居民有下列行为的，取消不符合规定人员的参保资格；造成医保基金损失的，追回损失；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（1）将不具备参加我市居民医疗保险条件人员，通过提供虚假材料办理参保登记的；（2）将不符合财政补助条件的人员，通过提供虚假材料骗取补助资金的；（3）其他违反城镇居民医疗保险参保登记政策的情况。81、哪些医疗费用医保基金不支付？参保居民在下列情况发生的医疗费用，医保基金不予支付：（1）在非城镇居民定点医疗机构发生的费用；（2）参保居民中断缴费期间发生的费用；（3）未经定点医院转诊，参保居民自行前往其他不符合规定的医疗机构就诊的费用；（4）未经批准、备案的转外地就医发生的费用；（5）城镇居民基本医疗保险的用药和医疗服务目录外的费用；（6）参保居民本人违法违规所致伤害；（7）自杀、自残；（8）出国、出境期间；（9）生育费用；（10）整形、美容手术；（11）有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、药事事故等；（12）其他不符合城镇居民基本医疗保险规定支付范围的。82、参保居民骗取医疗保险基金将如何处理？参保居民有下列行为的，中止医疗保险待遇，骗取医保待遇的，按照劳动保障监察条例第二十七条的规定，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（1）将南京市社会保障卡转借他人使用或冒名就诊、住院的；（2）伪造、涂改处方及费用单据等凭证的；（3）提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料，骗取医疗保险基金的;（4）超剂量、超范围购药、囤积药品和检查治疗项目等套取医疗保险基金的；（5）以药换药（物）、转卖药品和检查治疗项目等骗取医疗保险基金行为的。83、对哪些医疗服务违规行为可举报投诉？为进一步加强对我市基本医疗保险定点医疗机构管理，规范参保居民就医购药行为，防范道德风险，节约和合理使用医疗保险基金，发挥社会监督的积极作用，凡参保居民存在本指南80、81、82问所述行为，以及定点医疗机构存在下列行为的，均属于举报范围：（1）擅自提高收费标准，任意增加收费项目、分解收费等违反物价收费规定,增加医疗保险基金支出或者参保居民个人负担的；（2）定点医疗机构将门诊病人挂名住院或冒名住院，将非医疗保险的病种、药品、项目恶意列入医疗保险支付范围，弄虚作假，套取医疗保险基金的；（3）定点医疗机构为参保居民提供虚假证明材料,造成医疗保险基金损失的;（4）其他严重违反医疗保险规定和侵害参保居民利益的。84、发现违规行为应到哪里举报投诉？（1）任何单位与个人针对符合举报投诉范围的行为，均可向所在街道、区劳动和社会保障部门举报投诉。（2）举报投诉形式不限，举报人可采用来人、来信或者来电话等多种形式进行举报，提倡实名举报；（3）街道、区劳动和社会保障部门接到举报后，应当及时组织有关人员对举报事项进行核查，向举报人通报查处情况；并为举报个人和单位保密。85、对劳动保障部门工作人员违规情况将如何处理？各级社会保险经办机构工作人员应勤政、廉政，履行职责，接受监督。凡工作人员有下列行为之一的，参保人可向效能投诉中心投诉，并由有关部门批评教育，情节严重的要追究其行政责任或刑事责任：（1）违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失的；（2）贪污、挪用基本医疗保险基金的；（3）以权谋私吃、拿、卡、要、报的；（4）其他违反有关规定的。各区、街道社会保险经办机构区经办机构名称地址联系电话鼓楼鼓楼区社会保险管理服务中心管家桥24号四楼84723057中央门街道劳动保障所东柏果园48号83478484挹江门街道劳动保障所萨家湾89号83428313江东街道劳动保障所江东北路107号86608224莫愁街道劳动保障所莫愁新寓胜棋里9号86579139湖南路街道劳动保障所童家巷3号57718044华侨路街道劳动保障所牌楼巷51号2楼86519380宁海路街道劳动保障所云南路44号83736216玄武玄武区社会保险管理服务中心珠江路275号83369104新街口街道劳动保