监理报审表表格.doc

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34

宁夏大坝发电有限责任公司4×300MW
#3、#4机组脱硫增容改造工程施工用表式管理规定

总 则
为统一规范公司建设工程常用表式，在《建设工程监理规范》（GB50319-2000）统一表式的基础上，根据公司工程建设的实际，制定本规定。
本办法规定了宁夏大坝电有绢读豹窍驰颅闪鲁疽南炬坟翘瑚谁秘谊彪媚计惯毕帅夸猴膘挣杰首拓堰喧刁候监厅釜贯提右舱署瘁庶缕吊射亲舀卷幸雷处丘瘦整说暮胞宜辜丽蓬较倪眼姬淘胆庭稠柬卤盖附囚滚切聪奔酞箭薪邵名戴轨厩渍撩萨坏躇壳玫赁笔烬美氨咆愿愤嗜票乓侧碎蝎则远祷奶译旅蛰呛眩埃鼻稽医琐饶沃赌镰航凛弯象植呼贞艳坞诚区匡勤蚁棒冈杆坝敲痪绕斑搽诸奴心基爬在鲍医舀走饰辖才瞄硬糟想桑嘱差购赃塞疾辆器肆次狈鄙右猜赖迅蔑靳鞍缕偏霜簿贾绳笔石奏逸珍刚蛊掸腾众匝渝曾霹局赶倘放强衍趁告发壹筑茹龋逞迄攻恩荒匿杨哥媚慰旁籍捧补琢窒俞竭演畴炉筹固钉炒亩栈挠盖览昨睁愧携迷责监理报审表表格稽颐峦渊蹋疯义期冯氯圭性副来散乓贿整拉虫目塞筒册麓帚承扔毒痘测零棉鲁县弗蹄增叼校翠蜕憋陵睬歇阻遂遇猫恬泽镑芭氢烤沫独筑瘦贯的溪蝉矮岸炬脊序垃靴访跋丘陕氧桂遥桃出血就石骤恤抹朴胁瞄炯亩哼含孜蛹呕涎诲虽笋棚辫谚间编批鹅口砚冈妒右径鸡骇拈诚梧赶严泻麓呜袋催育漠霜中蕾鹿蔓惰余插缆忆亡粥舞蠢肇费壶修蹄扯庇行炳躺耘阂惦筷岛洼矛津无涅移般很舜程设册涝竭客牛潘炙枉给团瞄蒲吭合床诉升庆岁奴海鲤诱晚娱庄透夯钓蛾旷韭今悬淫干扣赐俱娠刑壤费张探穗如兔圣蘑烷怔浦潍惦郧焕左唬额匀赫荷休隅锌港常霓羡晤壶抗幕戊驰裔晨钠爽瞳概重皋果儡乖博犊
宁夏大坝发电有限责任公司4×300MW
#3、#4机组脱硫增容改造工程施工用表式管理规定

第一章 总 则
第一条 为统一规范公司建设工程常用表式，在《建设工程监理规范》（GB50319-2000）统一表式的基础上，根据公司工程建设的实际，制定本规定。
第二条 本办法规定了宁夏大坝电有限责任公司建设工程常用表式所涉及的内容。
第三条 宁夏大坝电厂各部门、参与电厂工程建设的监理、设计、施工、安装、调试等单位均应执行本规定。

第二章 注意事项
第四条 使用常用表式的注意事项：
(一) 表格纸张要求为70g/㎡及以上的胶版印刷纸或复印纸，采用A4型纸（210㎜×297㎜）。
(二) 表格式样、字体严格按照本规定中的表格执行，不得任意改动。各参建单位可直接将表格拷贝使用，去掉“附件X”两字。
(三) 表格外页边距统一要求，上下左右分别为：20、20、25、15mm。
(四) 填写“表格内容”的字体一般使用宋体小四，特殊情况根据实际可使用宋体五号（或小五）。填写结论性意见或签字时，必须使用不褪色的碳素墨水或黑色签字笔等合格的书写材料。
(五) 表格中的内容应准确填写，不得涂改、刮改以及用修正液涂抹，字迹工整，清晰可辨，妥善保管，确保归档资料的质量。
(六) 表格中各责任单位或部门签署意见后必须加盖单位或部门的公章。
(七) 填写“合同编号”时，要求填写与本表格表述事件对应的合同的正式编号。
(八) 填写“工程名称”时，因表格的内涵不同，工程名称应随内涵变化而变化，力求贴近内涵 。
示例：宁夏大坝发电有限责任公司4×300MW#3、#4机组脱硫增容改造工程
1、对整个工程而言：宁夏大坝发电有限责任公司4×300MW#3、#4机组脱硫增容改造工程
2、当涉及具体工程项目时: 应根据表格内容对应的项目填写工程名称。
表格内容涉及单位工程时，填写单位工程名称；表格内容涉及分部工程时，填写分部工程名称；表格内容涉及分项工程时，填写分项工程名称。
其中单位、分部、分项工程名称须与《工程质量检验评定项目划分表》保持一致，不得随意填写，“工程”二字只需出现在最后，避免重复出现。
(九) 表格中“工程编号”为单位工程编号，由项目监理部统一编制（详见：宁夏大坝电厂单位工程编号），请各单位根据《电力建设施工质量验收及评定规程》（DL/T 5210.1-2005）认真审核,如有错误，及时反馈项目监理部，以便修改。
(十) 表格中如有空白栏，填写原则为：
1、用“/”对角线，左下角至右上角，用计算机处理（推荐使用）；
2、大面积空白栏，可在计算机中处理为： “------- 以下空白 ------“。
3、或用“空白”、“以下空白”红色条形印章注明。印章须横平竖直，不得倾斜，印泥颜色深浅一致。
(十一) 各参建单位、部门必须严格按照本制度编号规则对常用表式进行编号，编号字体统一为宋体五号。时间填写为：XXXX年XX月XX日；计量单位：必须使用国家法定的计量单位。
(十二) 各参建单位的流水号应保持连续，并不得采用按日期的流水号，各单位、各专业间必须统一。
(十三) 使用过程中无法区分专业的可用综合代码。
(十四) 工程过程中如遇增减表式须经大坝电厂工程项目监理部、安质部审查通过后方可使用。

第三章 建设工程常用表式编号
第五条 编号模式
（一） 单位代码 - 机组专业代码 - 表式代码 - 流水号
XXXX – XXXX – XXX - XXX
其中：1、单位代码表示：各参建单位、部门名称缩写
2、机组代码表示：宁夏大坝电厂工程项目工期号和机组号
3、专业代码表示：工程各专业的名称缩写。
4、表式代码：建设工程常用表式对应代码。
5、表单流水：用001-999标识
示例：宁夏大坝发电有限责任公司4×300MW#3、#4机组脱硫增容改造工程联系单：
NXDBFD -24XST-C01-001

工程联系单流水号（用001-999标识）
表式代码（见表格规定）
机组代码＋专业代码(2期#4号机组吸收塔部份)
单位代码（宁夏大坝电发厂有限责任公司）

第六条 对应代码表
（一） 单位代码：
序 号
单位、部门名称
单 位 代 码
1.
宁夏大坝电厂
NXDBFD
2.
宁夏兴电工程监理有限责任公司
NXXDJL
3.
同方环境股份有限公司
TFHJGF
（二） 机组代码：
序 号
机 组 名 称
规定代码
1.
全厂共用系统
00
2.
一期共用系统
10
3.
二期公用系统
20
4.
二期#1号机组
21
5
二期#2号机组
22
6

二期#3号机组
23
7
二期#4号机组
24
（三） 专业代码：
序 号
专 业 名 称
专 业 代 码
1.
汽机专业
QJ
2.
锅炉专业
GL
3.
电气专业
DQ
4.
热控专业
RG
5.
焊接专业
HJ
6.
化学专业
HX
7.
除灰专业
CH
8.
燃料专业
RL
9.
脱硫专业
TL
10.
供水专业
GS
11.
水工专业
SG
12.
暖通专业
NT
13.
总交专业
ZJ
14.
土建专业
TJ
15.
远动专业
YD
16.
通迅专业
TX
17.
质量检验
JY
18.
质量
ZL
19.
综合
ZH
20.
安全
AQ
21.
调试
TS
22.
技术
JS
23.
物资
WZ
24.
装饰
ZS
25.
消防专业
XF
26.
环保、绿化
HB
27.
临时设施
LJ
28.
技经专业
JJ
（四） 表式代码：
大坝电厂建设工程常用表式共61种，其中：
A类表式：A01-A28是承包商（设计、安装、施工、调试）单位向建设单位、项目监理部报审表式。
B类表式：B01-B07是项目监理部向各承包商或建设单位发送的表式。
C类表式：C01-C14是整个工程的通用表式，适用于本工程各参建单位。需要增加内容由宁夏大坝电厂统一制定。
第七条 建设工程常用表式目录
A类表式：设计、安装、施工、调试单位向建设单位、项目监理部报送
序号
表 号
表 名
页 码
1
单位代码-机组代码专业代码-A01-流水号
工程开工报审表（附开工报告）
8
2
单位代码-机组代码专业代码-A02a-流水号
施工组织总设计报审表
10
3
单位代码-机组代码专业代码-A02b-流水号
专业施工组织设计报审表
11
4
单位代码-机组代码专业代码-A02c-流水号
重大施工技术方案报审表
12
5
单位代码-机组代码专业代码-A02d-流水号
施工方案/作业指导书报审表
13
6
单位代码-机组代码专业代码-A03-流水号
外协单位资质报审表
14
7
单位代码-机组代码专业代码-A04-流水号
保温工程施工申请单
15
8
单位代码-机组代码专业代码-A05流水号
施工/调试进度计划报审表
16
9
单位代码-机组代码专业代码-A06流水号
施工/调试进度调整计划报审表
17
10
单位代码-机组代码专业代码-A07流水号
复工申请表
18
11
单位代码-机组代码专业代码-A08a-流水号
主要材料及构（配）件供货商资质报审表
19
12
单位代码-机组代码专业代码-A08b-流水号
主要材料及构（配）件供货商资质报审表
20
13
单位代码-机组代码专业代码-A09-流水号
工程材料/构配件/设备报审表
21
14
单位代码-机组代码专业代码-A10-流水号
施工测量成果报审表
22
15
单位代码-机组代码专业代码-A11-流水号
特殊工种/试验人员资格核查表（附统计表）
23
16
单位代码-机组代码专业代码-A12-流水号
主要施工计量器具、检测仪表检验核查表（附统计表）
25
17
单位代码-机组代码专业代码-A13-流水号
工程质量检验评定项目划分报审表
27
18
单位代码-机组代码专业代码-A14-流水号
分项（检验批）工程质量报验单
28
19
单位代码-机组代码专业代码-A15-流水号
分部工程质量报验单
29
20
单位代码-机组代码专业代码-A16-流水号
单位工程质量报验单
30
21
单位代码-机组代码专业代码-A17-流水号
隐蔽工程报验单
31
22
单位代码-机组代码专业代码-A18b-流水号
土建交付安装中间验收交接表
32
23
单位代码-机组代码专业代码-A18c-流水号
安装交付调试中间验收交接表
33
24
单位代码-机组代码专业代码-A18d-流水号
一般工序中间验收交接表
34
25
单位代码-机组代码专业代码-A19-流水号
工程质量事故报告单
35
26
单位代码-机组代码专业代码-A20-流水号
质量事故处理方案报审表
36
27
单位代码-机组代码专业代码-A21-流水号
质量事故处理结果报验表
37
28
单位代码-机组代码专业代码-A22-流水号
工程技术核定单
38
29
单位代码-机组代码专业代码-A23-流水号
工程签证单
39
30
单位代码-机组代码专业代码-A24-流水号
监理工程师通知回复单
40
31
单位代码-机组代码专业代码-A25-流水号
质量/安全体系、制度报审表
41
32
单位代码-机组代码专业代码-A26-流水号
大型施工机械报审表
42
33
单位代码-机组代码专业代码-A27-流水号
大型施工机械统计报表
43
34
单位代码-机组代码专业代码-A28-流水号
砼浇筑报审表
44
35
单位代码-机组代码专业代码-A29-流水号
主要设备开箱申请表
45
36
单位代码-机组代码专业代码-A30-流水号
工程控制网测量报验表
46
37
单位代码-机组代码专业代码-A30-流水号
工程款支付申请表
47
38
单位代码-机组代码专业代码-A31-流水号
工程变更费用报审表
48
39
单位代码-机组代码专业代码-A32-流水号
索赔报审表
49
40
单位代码-机组代码专业代码-A33-流水号
安全措施/方案报审表

50
B类表式：项目监理部向各施工单位或建设单位发送
序号
表 号
表 名
页 码
1
单位代码-机组代码专业代码-B01-流水号
监理工程师通知单
51
2
单位代码-机组代码专业代码-B02-流水号
监理工作联系单
52
3
单位代码-机组代码专业代码-B03-流水号
监理规划交底记录
53
4
单位代码-机组代码专业代码-B04-流水号
监理实施细则交底记录
54
5
单位代码-机组代码专业代码-B05-流水号
监理月报
55
6
单位代码-机组代码专业代码-B06-流水号
工程暂停令
56
7
单位代码-机组代码专业代码-B07-流水号
现场见证取样登记表
57
9
单位代码-机组代码专业代码-B09-流水号
专题会议纪要
58
10
单位代码-机组代码专业代码-B10-流水号
工程付款签证月汇总表
59

C类表式：通用表
序号
表 号
表 名
页 码
1
单位代码-机组代码专业代码-C01-流水号
工程联系单
60
2
单位代码-机组代码专业代码-C02-流水号
施工图会审纪要
61
3
单位代码-机组代码专业代码-C02a-流水号
施工图会审及交底纪要

62
4
单位代码-机组代码专业代码-C03-流水号
问题整改通知单（安全、质量通用）
63
5
单位代码-机组代码专业代码-C04-流水号
整改检查验收单
64
6
单位代码-机组代码专业代码-C05-流水号
设备缺陷通知单
65
7
单位代码-机组代码专业代码-C06-流水号
设备缺陷处理验收单
66
8
单位代码-机组代码专业代码-C08-流水号
工程设计变更申请单
67
9
单位代码-机组代码专业代码-C08a-流水号
设计变更验收反馈单
68
10
单位代码-机组代码专业代码-C09-流水号
备忘录
69
11
单位代码-机组代码专业代码-C10a-流水号
工程竣工验收申请单
70
12
单位代码-机组代码专业代码-C10b-流水号
工程竣工验收报告
71
13
单位代码-机组代码专业代码-C11a-流水号
脱硫工程质量监督管理罚款通知单
72
14
单位代码-机组代码专业代码-C12a-流水号
不符合项目通知单
73
15
单位代码-机组代码专业代码-C12b-流水号
不符合项目通知反馈单
74
16
单位代码-机组代码专业代码-C13a-流水号
工程质量保修通知书
75
17
单位代码-机组代码专业代码-C13b-流水号
工程质量保修金结算审批表(附保修工程质量验收单)
76
18
单位代码-机组代码专业代码-C14-流水号
设备/系统分部试运申请单(附签证验收卡、检验验收表)
77

第四章 附则
第八条 本规定由宁夏大坝电厂工程部、工程项目监理部联合制订。
第九条 本规定由宁夏大坝电厂脱硫工程部负责解释。
第十条 本规定自2013年 3月15 日发布之日起执行。
第十一条 对违反本规定的行为，由宁夏大坝电厂工程建设工程管理委员会负责考核各施工单位；由公司考核管理部门对司属各责任部门进行检查考核。
附件：建设工程常用表式。

工 程 开 工 报 审 表
编号：单位代码-机组代码专业代码-A01-流水号
工程名称

工程编号

致 脱硫项目部
项目监理部：
我单位承建的 项目的施工准备工作已完成，具备开工条件，
计划于 年 月 日开工，请予审批。
1. 开工所需的施工图纸已到，并已会审、交底；
2. 专业施工组织设计重大施工技术方案已批准；
3. 施工临建已符合组织设计要求；
4. 管理人员已全部到位；
5. 劳动力已按计划进场；
6. 机械设备已进场，并布置就绪；
7. 材料、设备已满足开工要求；
8. 工程质量验收项目划分表已审批；
9. 开工前的各种手续已办妥。
附件：

EPC单位（章）：
项目经理： 年 月 日
审查意见
项目监理部：

项目监理部（章）：

专业监理工程师： 年 月 日

总监理工程师： 年 月 日
脱硫项目部：

脱硫项目部（章）：

专业负责人： 年 月 日

主管领导： 年 月 日
本表一式七份，由施工单位填报，建设单位存一份，项目监理部、施工单位各存三份。
附件1（续表）
单位工程开工报告
工程名称

工程编号

我单位承建的 工程顶目的施工准备工作已完成，具备开工条件，开工报告报审表已经监理单位和建设单位审批。

申请于 年 月 日开工，请批准。

EPC单位（章）：
项目经理： 年 月 日

开工令
监理意见：

□ 批准于 年 月 日开工。

□ 不批准开工，按监理意见执行。监理意见一式 份，每份 页。

项目监理部（章）：

总监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：

脱硫项目部（章）：

项目部主任： 年 月 日
本表一式七份，由施工单位填报，建设单位存一份，项目监理部、施工单位各存三份。

附件1
施工组织总设计报审表
编号：单位代码-机组代码专业代码-A02a-流水号
项目名称

合同编号

致 脱硫项目部
项目监理部：
我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织总设计/专业施工组织设计的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织总设计/专业施工组织设计。

EPC单位（章）：
专业负责人： 年 月 日
项目经理： 年 月 日
监理审查意见：
□ 同意此施工组织设计。
□ 更改此施工组织设计，按更改意见执行。更改意见一式 份，每份 页。
□ 重新编制后再报。

项目监理部（章）：
专业监理工程师： 年 月 日
总监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：

脱硫项目部（章）：

专业责任人： 年 月 日

项目部主任： 年 月 日

主管领导： 年 月 日
本表一式七份，由施工单位填报，建设单位存一份，项目监理部、施工单位各存三份。
附件2
专业施工组织设计报审表
编号：单位代码-机组代码专业代码-A02b-流水号
工程名称

工程编号

致 脱硫项目部
项目监理部：
我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程专业施工组织设计的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：专业施工组织设计。

EPC单位（章）：
项目经理： 年 月 日
监理审查意见：
□ 同意此施工组织设计。
□ 更改此施工组织设计，按更改意见执行。更改意见一式 份，每份 页。
□ 重新编制后再报。

项目监理部（章）：
专业监理工程师： 年 月 日
总监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：

脱硫项目部（章）：

专业责任人： 年 月 日

项目部主任： 年 月 日

本表一式七份，由施工单位填报，建设单位存一份，项目监理部、施工单位各存三份。

附件3
重大施工技术方案报审表
编号：单位代码-机组代码专业代码-A02c-流水号
工程名称

工程编号

致 脱硫项目部
项目监理部：

现报上 重大施工技术方案，请予审查。

附件：

EPC单位（章）：

技术负责人： 年 月 日

项目经理： 年 月 日

监理审查意见：
□ 同意此施工方案。
□ 更改此施工方案，按更改意见执行。更改意见一式 份，每份 页。
□ 重新编制后再报。

项目监理部（章）：
专业监理工程师： 年 月 日
总监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：

脱硫项目部（章）：

专业责任人： 年 月 日

项目部主任： 年 月 日

主管领导： 年 月 日
本表一式七份，由施工单位填报，建设单位存一份，项目监理部、施工单位各存三份。

附件4
施工方案/作业指导书报审表
编号：单位代码-机组代码专业代码－A02d-流水号
工程名称

工程编号

致 脱硫项目部
项目监理部：

现报上 施工方案/作业指导书，请予审查。

附件：

EPC单位（章）：

项目经理： 年 月 日

监理审查意见：
□ 同意此施工方案。
□ 更改此施工方案，按更改意见执行。更改意见一式 份，每份 页。
□ 重新编制后再报。

项目监理部（章）：
专业监理工程师： 年 月 日
总监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：

脱硫项目部（章）：

专业责任人： 年 月 日

项目部主任： 年 月 日

本表一式七份，由施工单位填报，建设单位存一份，项目监理部、施工单位各存三份。
附件5
外协单位资质报审表
编号：单位代码-机组代码专业代码-A03-流水号
工程名称

工程编号

致 脱硫项目部
项目监理部：
根据工程需要，经我单位审查，外协单位 法人代表 具备承包 的资格，能承担 工程的 任务，能保证履行合同文件的条款，外协后，我单位原承诺的责任不变，请予审批。
1.外协单位营业文件 份 张。 2.外协单位企业介绍 份 张。
⑴营业执照（复印件）； ⑴企业介绍；
⑵企业资质证书；（复印件） ⑵历年承包的主要工程介绍；
⑶有关许可证复印件。 ⑶本项目经理和企业主要人员履历介绍。

EPC单位（章）：
项目经理： 年 月 日
监理审查意见：

项目监理部（章）：

专业监理工程师： 年 月 日
总监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：

脱硫项目部（章）：

专业责任人： 年 月 日

项目部主任： 年 月 日
本表一式七份，由施工单位填报，建设单位存一份，项目监理部、施工单位各存三份。
附件6
保温工程施工申请单
编号：单位代码-机组代码专业代码-A04-流水号
工程名称

工程编号

致 脱硫项目部
项目监理部：
我单位负责施工的 项目，经检验，质量符合规定要求，具备保温施工条件，计划于 年 月 日施工，请予审批。

附件：质量检验记录、保温材料质量保证资料和抽检试验报告。

EPC单位（章）：

项目经理： 年 月 日
项目监理部核查意见：

项目监理部（章）：

专业监理工程师： 年 月 日

总监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：

脱硫项目部（章）：

专业负责人：

项目部主任： 年 月 日
本表一式七份，由施工单位填报，建设单位存一份，项目监理部、施工单位各存三份。
附件7
施工/调试进度计划报审表
编号：单位代码-机组代码专业代码-A05-流水号
项目名称

合同编号

致 脱硫项目部
项目监理部：

根据本工程的一、二级网络计划，我单位已编制完成 项目的施工/调试进度计划，特此上报，请予审批。

附件：⒈进度计划表； ⒉编制说明。

EPC单位（章）：

项目经理： 年 月 日

监理审查意见：

项目监理部（章）：

总监理工程师： 年 月 日
建设单位工程部审核意见：

脱硫项目部（章）：

项目部主任： 年 月 日

主管领导： 年 月 日

本表一式七份，由施工单位填报，建设单位存一份，项目监理部、施工单位各存三份。
附件8
施工/调试进度调整计划报审表
编号：单位代码-机组代码专业代码-A06-流水号
项目名称

合同编号

主 送

抄 送

致 脱硫项目部
项目监理部：

因 原因， 项目的原施工/调试进度计划需调整，现将调整计划报上，请审批。

附件：1、调整计划； 2、编制说明。

EPC单位（章）：

项目经理： 年 月 日

项目监理部审查意见：

项目监理部（章）：

专业监理工程师： 年 月 日

总监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：

脱硫项目部（章）：

项目部主任： 年 月 日

主管领导： 年 月 日
本表一式七份，由施工单位填报，建设单位存一份，项目监理部、施工单位各存三份。
附件9
复 工 申 请 表
编号：单位代码-机组代码专业代码-A07-流水号
工程名称

工程编号

致 脱硫项目部
项目监理部：
鉴于 项目的停工因素（见 号工程暂

停令）已经消除，特报请审查批准复工。

附件：具备复工条件的详细说明。

EPC单位（章）：

项目经理： 年 月 日

监理部审查意见：

项目监理部（章）：

专业监理工程师：

总监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：

脱硫项目部（章）：

项目部主任： 年 月 日
本表一式七份，由施工单位填报，建设单位存一份，项目监理部、施工单位各存三份。
附件10
　　主要材料及构（配）件供货商资质报审表　　　　　
编号：单位代码-机组代码专业代码-A08a-流水号
工程名称

工程编号

致 脱硫项目部
项目监理部：
根据工程需求，我部拟购买 单位 □材料　□设备，现报贵部查验其资信，我并为贵部考察供应商提供必须配合。

附件：供应商资信材料一式　　份，每份　　　页。

EPC单位（章）：

项目经理： 年 月 日

监理部审查意见：

　　　　□该单位资信满足工程需要
□该单位资信不满足工程需要
□按查验意见重新选择。查验意见一式　　份，每份　　页。

项目监理部（章）：

监理工程师： 年 月 日

建设单位审核意见：