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附表1：水池(修复、加盖)单元工程质量评估表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程部位施工日期　　年月日～　　年月日项次项目名称质量标准检查结果评估主控项目 1 水泥砂浆按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计规定按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计规定合格 2 抹面厚度厚度均匀一致，符合设计厚度厚度均匀一致，符合设计厚度合格 3 防渗效果无渗漏无渗漏合格 4 裂缝无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝合格 5 盖板模板稳定性、刚度、强度盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范规定盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范规定合格 6 钢筋钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸规定钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸规定合格 7 盖板混凝土振捣优良：有顺序，无漏振合格：无架空漏振无架空漏振合格 8 盖板混凝土优良：任一组抗压强度最低不得低于设计强度的90% 合格：任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。合格一般项目 1 抹面保护、养护保护、养护良好，无破损保护、养护良好，无破损合格 2 抹面缺陷无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整合格 3 盖板模板表面表面光洁，无污物表面光洁，无污物合格 4 钢筋绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5% 绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5% 合格 5 盖板混凝土养护优良：混凝土表面保持湿润，无时干时湿的现象，有保温保湿措施合格：混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象合格施工单位质量自评意见主控项目结果合格，一般项目逐项检查合格。单元质量等级评估为：合格（签字，加盖公章）年月日监理单位复核意见经抽检并查验相关检查报告和检查资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检查合格。单元质量等级评估为：合格（签字，加盖公章）年月日附表2：水池(防渗)单元工程质量评估表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程部位施工日期　　年月日～　　年月日项次项目名称质量标准检查结果评估主控项目 1 水泥砂浆按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计规定按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计规定合格 2 抹面厚度厚度均匀一致，符合设计厚度厚度均匀一致，符合设计厚度合格 3 防渗效果无渗漏无渗漏合格 4 裂缝无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝合格 5 盖板模板稳定性、刚度、强度盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范规定盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范规定合格 6 钢筋钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸规定钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸规定合格 7 盖板混凝土振捣优良：有顺序，无漏振合格：无架空漏振无架空漏振合格 8 盖板混凝土优良：任一组抗压强度最低不得低于设计强度的90% 合格：任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。合格 9 闸阀优良：启动灵活合格：启动灵活,不漏水启动灵活,不漏水合格一般项目 1 抹面保护、养护保护、养护良好，无破损保护、养护良好，无破损合格 2 抹面缺陷无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整合格 3 盖板模板表面表面光洁，无污物表面光洁，无污物合格 4 钢筋绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5% 绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5% 合格 5 盖板混凝土养护优良：混凝土表面保持湿润，无时干时湿的现象，有保温保湿措施合格：混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象合格施工单位质量自评意见主控项目结果合格，一般项目逐项检查合格。单元质量等级评估为：合格（签字，加盖公章）年月日监理单位复核意见经抽检并查验相关检查报告和检查资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检查合格。单元质量等级评估为：合格（签字，加盖公章）年月日附表3 水池单元工程质量评估表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程部位施工日期　　年月日～　　年月日项次项目名称质量标准检查结果评估主控项目 1 建基面无松动岩块、无扰动土体无松动岩块、无扰动土体合格 2 模板稳定性、刚度、强度盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范规定盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范规定合格 3 钢筋钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸规定钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸规定合格 4 盖板混凝土振捣优良：有顺序，无漏振合格：无架空漏振无架空漏振合格 5 盖板混凝土优良：任一组抗压强度最低不得低于设计强度的90%；合格：任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。合格 6 防渗效果蓄水后无渗漏现象蓄水后无渗漏现象合格 7 外观质量池壁表面平顺、无裂缝、无破损池壁表面平顺、无裂缝、无破损合格一般项目 1 工程位置蓄水池位置合理，符合设计或规范规定蓄水池位置合理，符合设计或规范规定合格 2 基坑清理无树根、草皮、乱石、积水无树根、草皮、乱石、积水合格 3 工程结构除池体外，有按设计布设的小型沉沙池、进水管和溢洪管除池体外，有按设计布设的小型沉沙池、进水管和溢洪管合格 4 抹面保护、养护保护、养护良好，无破损保护、养护良好，无破损合格 5 抹面缺陷无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整合格 6 盖板模板表面表面光洁，无污物表面光洁，无污物合格 7 钢筋绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5% 绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5% 合格 8 盖板混凝土养护优良：混凝土表面保持湿润，无时干时湿的现象，有保温保湿措施合格：混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象合格 9 容积允许偏差：±10％总测点数合格点数合格率合格 10 8 80% 施工单位质量自评意见主控项目结果合格，一般项目逐项检查合格。单元质量等级评估为：合格（签字，加盖公章）年月日监理单位复核意见经抽检并查验相关检查报告和检查资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检查合格。单元质量等级评估为：合格（签字，加盖公章）年月日附表4 管道安装单元工程质量评估表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程部位施工日期　　年月日～　　年月日项次项目名称质量标准检查结果评估主控项目 1 管道及管件的材质、规格、耐压等级符合设计,具有产品质量合格证、安装使用说明书和出产质量检测报告管材以50吨为一批,管件每种规格检查5个.检查管材及管件的材质、规格、耐压等级和产品质量合格证、安装使用说明书和出厂质量检测报告,做好施工记录管材及管件的材质、规格、耐压等级和产品质量合格证、安装使用说明书和出厂质量检测报告,基本齐全合格 2 管材及管件的外观质量管材的内外表面应清洁、光滑,不允许有气泡、明显的划伤、凹陷、杂质、颜色不均等缺陷。管端应切割平整,并与管轴线垂直管材的内外表面应清洁、光滑,无气泡、明显的划伤、凹陷、杂质、颜色不均等缺陷。管端切割平整,并与管轴线垂直合格 3 管道连接管道连接符合规定管道连接符合规定合格一般项目 1 水压实验优良：压力达成管材允许工作压力1.5倍,保持1小时,压力波动≤2% 合格：压力达成管材允许工作压力1.5倍,保持1小时,压力波动≤1% 压力达成管材允许工作压力1.5倍,保持1小时,压力波动≤1% 合格 2 严密性实验优良：压力达成设计工作压力1.5倍,保持1小时,少量漏水,无破裂、脱离现象合格：压力达成设计工作压力1.5倍,保持1小时,无漏水,无破裂、脱离现象压力达成设计工作压力1.5倍,保持1小时,无漏水,无破裂、脱离现象合格 3 闸阀优良：启动灵活合格：启动灵活,不漏水启动灵活,不漏水合格 4 管线铺设优良：低温铺设,留有余量合格：低温铺设,留有余量,轴线偏差≤40cm 低温铺设,留有余量,轴线偏差≤40cm 合格施工单位质量自评意见主控项目结果合格，一般项目逐项检查合格。单元质量等级评估为：合格（签字，加盖公章）年月日监理单位复核意见经抽检并查验相关检查报告和检查资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检查合格。单元质量等级评估为：合格（签字，加盖公章）年月日附表5 土方开挖单元工程质量评估表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程部位施工日期　　年月日～　　年月日项次项目名称质量标准检查结果评估主控项目 1 根据设计管线、测量放线管道中心线在±10cm内管道中心线在±10cm内合格 2 管槽边坡坡度须符合规范规定开挖边坡不低于1：0.5 开挖边坡不低于1：0.5 合格 3 管槽开挖时，合理作好降、排水工作管槽内无积水管槽内无积水合格项次项目名称质量标准（允许偏差：cm）实测点数合格点数合格率评估一般项目 1 管槽中心线 ±10 10 8 80% 合格 2 管槽深度 ±5 10 9 90% 合格 3 管槽底宽 ±5 10 7 70% 合格施工单位质量自评意见主控项目结果合格，一般项目逐项检查合格。单元质量等级评估为：合格（签字，加盖公章）年月日监理单位复核意见经抽检并查验相关检查报告和检查资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检查合格。单元质量等级评估为：合格（签字，加盖公章）年月日附表6 土方回填单元工程质量评估表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程部位施工日期　　年月日～　　年月日项次项目名称质量标准检查结果评估主控项目 1 回填土料土质、含水率无不合格土，含水量适中无不合格土，含水量适中合格 2 土块粒径土块限制在10cm以内土块在10cm以内合格 3 管道上方30cm内用人工回填夯实表面平整表面平整合格项次项目名称质量标准（允许偏差：cm）实测点数合格点数合格率评估一般项目 1 表面回填平整度 ±5 10 8 80% 合格施工单位质量自评意见主控项目结果合格，一般项目逐项检查合格。单元质量等级评估为：合格（签字，加盖公章）年月日监理单位复核意见经抽检并查验相关检查报告和检查资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检查合格。单元质量等级评估为：合格（签字，加盖公章）年月日附表7 混凝土单元工程施工质量验收评估表表A.0.1-2 单位工程名称单元工程量　分部工程名称施工单位　单元工程名称、部位施工日期年月日～年月日项次工序编号工序质量验收评估等级 1 1-1 合格 2 1-2 合格 3 1-3 合格　施工单位自评意见各工序施工质量所有合格，其中优良工序占0%，且重要工序达成合格等级。单元工程质量等级评估为：合格（签字，加盖公章）年月日监理单位复核意见经抽查并查验相关检查报告和检查资料，各工序施工质量所有合格，其中优良工序占0 %，且重要工序达成合格等级。单元工程质量等级评估为：合格（签字，加盖公章）年月日基础面解决施工质量验收评估表表4.2.1 单位工程名称工序编号　1-1 分部工程名称施工单位　单元工程名称、部位施工日期年月日～年月日项次检查项目质量标准检查（测）记录合格数合格率主控项目 1 基础面软基预留保护层已挖除；基础面符合设计规定　预留保护层已挖除；基础面符合设计规定 / / 2 地表水和地下水妥善引排或封堵　妥善引排或封堵 / / 施工单位自评意见主控项目检查合格，一般项目逐项检查点的合格率/%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评估为：合格（签字，加盖公章）年月日监理单位复核意见经复核，主控项目检查合格，一般项目逐项检查点的合格率/%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评估为：合格（签字，加盖公章）年月日模板制作及安装施工质量验收评估表表4.3.2 单位工程名称工序编号　1-2 分部工程名称施工单位　单元工程名称、部位施工日期年月日～年月日项次检查项目质量标准检查（测）记录合格数合格率主控项目 1 稳定性、刚度和强度满足混凝土施工荷载规定，并符合模板设计规定满足混凝土施工荷载规定，并符合模板设计规定　 / / 4 结构物边线与设计边线外露表面内模板：允许偏差-10mm～0；外模板：允许偏差0～+10mm -8,-9,-10,-9,-8 5 100% 隐蔽内面允许偏差15mm 10,11,8,10,12 5 100% 一般项目 1 模板平整度、相邻两板面错台外露表面钢模：允许偏差2mm； 0,0,1,2,1.5,2.5 5 83.3% 隐蔽内面允许偏差5mm 2,3,4,0,5.5 4 80% 2 局部平整度外露表面钢模：允许偏差3mm； 1,2,1,2.5,3.5 4 80% 隐蔽内面允许偏差10mm 5,4,3,5,7,10.5 5 83.3% 3 板面缝隙外露表面钢模：允许偏差1mm； 0,0,0,1,1,0,1.5 6 85.7% 隐蔽内面允许偏差2mm 1,0,1,2,1,1.5,2.5,2 7 87.5% 4 结构物水平断面内部尺寸允许偏差±20mm 15,13,7,6,8,9,7,6,21,9 9 90% 5 脱模剂涂刷产品质量符合标准规定，涂刷均匀，无明显色差产品质量符合标准规定，涂刷均匀，无明显色差 / / 6 模板外观表面光洁、无污物表面光洁、无污物 / / 施工单位自评意见主控项目检查点100%合格，一般项目逐项检查点的合格率84.26%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评估为：合格（签字，加盖公章）年月日监理单位复核意见经复核，主控项目检查点100%合格，一般项目逐项检查点的合格率84.26%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评估为：合格（签字，加盖公章）年月日混凝土浇筑施工质量验收评估表表4.6.2 单位工程名称工序编号　1-3 分部工程名称施工单位　单元工程名称、部位施工日期年月日～年月日项次检查项目质量标准检查（测）记录合格数合格率主控项目 1 入仓混凝土料无不合格料入仓。如有少量不合格料入仓，应及时解决至达成规定砂浆铺筑均匀，无漏铺 / / 2 平仓分层厚度不大于振捣棒有效长度的90%，铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象 / / 3 混凝土振捣振捣器垂直插入下层5cm，有顺序，间距、留振时间合理，无漏振、无超振振捣器垂直插入下层5cm，有顺序，间距、留振时间合理，无漏振、无超振 / / 4 铺筑间歇时间符合规定，无初凝现象铺筑间歇时间符合规定，无初凝现象 / / 5 混凝土养护表面保持湿润；连续养护时间基本满足设计规定表面保持湿润；连续养护时间基本满足规范规定 / / 一般项目 1 砂浆铺筑厚度宜为2～3cm，均匀平整，无漏铺厚度宜为2～3cm，均匀平整，无漏铺 / / 2 积水和泌水无外部水流入，泌水排除及时无外部水流入，泌水排除及时 / / 3 混凝土表面保护保护时间、保温材料质量符合规定保护时间、保温材料质量符合规定 / / 4 脱模脱模时间符合施工技术规范或设计规定脱模时间符合施工技术规范规定 / / 施工单位自评意见主控项目检查合格，一般项目逐项检查点的合格率/%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评估为：合格（签字，加盖公章）年月日监理单位复核意见经复核，主控项目检查合格，一般项目逐项检查点的合格率/%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评估为：合格（签字，加盖公章）年月日附表8 抽水机房单元工程施工质量验收评估表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程部位施工日期　　年月日～　　年月日项次项目名称质量标准检查结果评估主控项目 1 地面类型符合设计，所用材料符合国家标准符合设计，所用材料符合国家标准合格 2 水泥或细石面层密实、平整、光洁，无裂纹、脱皮、起砂密实、平整、光洁，无裂纹、脱皮、起砂合格 3 模板稳定性、刚度、强度盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范规定盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范规定合格 4 钢筋钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸规定钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸规定合格 5 混凝土振捣优良：有顺序，无漏振合格：无架空漏振无架空漏振合格 6 混凝土优良：任一组抗压强度最低不得低于设计强度的90%；合格：任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。抗压强度最低不低于设计强度的85%。合格 7 外观质量表面平顺、无裂缝、无破损池壁表面平顺、无裂缝、无破损合格 8 砖、砂浆质量砖、砂浆标号应符合设计规定砖、砂浆标号符合设计规定合格 9 组砌方法砌法对的，无通缝，转角处斜搓和直搓通顺、密实砌法对的，无通缝，转角处斜搓和直搓通顺、密实合格 7 砌缝砂浆饱满度饱满度≥80%为合格，≥95%为优良饱满度≥80% 合格一般项目 1 模板表面表面光洁，无污物表面光洁，无污物合格 2 钢筋绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5% 绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5% 合格 3 混凝土养护优良：混凝土表面保持湿润，无时干时湿的现象，有保温保湿措施合格：混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象合格 4 埋件、预留孔位置、尺寸符合设计位置、尺寸符合设计合格 5 抹灰接搓平整，线角顺直、清楚、洁净，色泽均匀接搓平整，线角顺直、清楚、洁净，色泽均匀合格 6 门窗及玻璃品种、规格及安装门窗品种、规格符合设计规定，制作质量符合国家标准；安装牢固，框与墙体间缝隙嵌填密实，无变形，开关灵活，无回弹，无卡阻；玻璃安装牢固，压条平直，光滑，宽度一致，无裂纹，无钉子、卡子外露门窗品种、规格符合设计规定，制作质量符合国家标准；安装牢固，框与墙体间缝隙嵌填密实，无变形，开关灵活，无回弹，无卡阻；玻璃安装牢固，压条平直，光滑，宽度一致，无裂纹，无钉子、卡子外露合格施工单位质量自评意见主控项目结果合格，一般项目逐项检查合格。单元质量等级评估为：合格（签字，加盖公章）年月日监理单位复核意见经抽检并查验相关检查报告和检查资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检查合格。单元质量等级评估为：合格（签字，加盖公章）年月日

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