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1、附表1： 水池(修复、加盖)单元工程质量评估表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程部位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 项次 项目名称 质量标准 检查结果 评估 主 控 项 目 1 水泥砂浆 按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计规定 按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计规定 合格 2 抹面厚度 厚度均匀一致，符合设计厚度 厚度均匀一致，符合设计厚度 合格 3 防渗效果 无渗漏 无渗漏 合格 4 裂缝 无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝 无大裂纹，不允许有贯穿性
2、裂缝 合格 5 盖板模板稳定性、刚度、强度 盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范规定 盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范规定 合格 6 钢筋 钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸规定 钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸规定 合格 7 盖板混凝土振捣 优良：有顺序，无漏振 合格：无架空漏振 无架空漏振 合格 8 盖板混凝土 优良：任一组抗压强度最低不得低于设计强度的90% 合格：任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。 任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。 合格 一 般 项 目 1 抹面
3、保护、养护 保护、养护良好，无破损 保护、养护良好，无破损 合格 2 抹面缺陷 无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整 无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整 合格 3 盖板模板表面 表面光洁，无污物 表面光洁，无污物 合格 4 钢筋 绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5% 绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5% 合格 5 盖板混凝土养护 优良：混凝土表面保持湿润，无时干时湿的现象，有保温保湿措施合格：混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象 混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象 合格 施工单位质量自评意见
4、 主控项目结果合格，一般项目逐项检查合格。单元质量等级评估为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位复核意见 经抽检并查验相关检查报告和检查资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检查合格。单元质量等级评估为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 附表2： 水池(防渗)单元工程质量评估表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程部位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 项次 项目名称 质量标准 检查结果 评估 主 控 项 目 1 水泥
5、砂浆 按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计规定 按设计配合比制作，强度和抗渗等级符合设计规定 合格 2 抹面厚度 厚度均匀一致，符合设计厚度 厚度均匀一致，符合设计厚度 合格 3 防渗效果 无渗漏 无渗漏 合格 4 裂缝 无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝 无大裂纹，不允许有贯穿性裂缝 合格 5 盖板模板稳定性、刚度、强度 盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范规定 盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范规定 合格 6 钢筋 钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸规定 钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸规定
6、 合格 7 盖板混凝土振捣 优良：有顺序，无漏振 合格：无架空漏振 无架空漏振 合格 8 盖板混凝土 优良：任一组抗压强度最低不得低于设计强度的90% 合格：任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。 任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。 合格 9 闸阀 优良：启动灵活 合格：启动灵活,不漏水 启动灵活,不漏水 合格 一 般 项 目 1 抹面保护、养护 保护、养护良好，无破损 保护、养护良好，无破损 合格 2 抹面缺陷 无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整 无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整 合格 3 盖板模板表面
7、 表面光洁，无污物 表面光洁，无污物 合格 4 钢筋 绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5% 绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5% 合格 5 盖板混凝土养护 优良：混凝土表面保持湿润，无时干时湿的现象，有保温保湿措施合格：混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象 混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象 合格 施工单位质量自评意见 主控项目结果合格，一般项目逐项检查合格。单元质量等级评估为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位复核意见 经抽检并查验相关检查报告和检查资料，主控项目结
8、果合格，一般项目逐项检查合格。单元质量等级评估为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 附表3 水池单元工程质量评估表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程部位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 项次 项目名称 质量标准 检查结果 评估 主 控 项 目 1 建基面 无松动岩块、无扰动土体 无松动岩块、无扰动土体 合格 2 模板稳定性、刚度、强度 盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范规定 盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范规定 合格 3
9、 钢筋 钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸规定 钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸规定 合格 4 盖板混凝土振捣 优良：有顺序，无漏振 合格：无架空漏振 无架空漏振 合格 5 盖板混凝土 优良：任一组抗压强度最低不得低于设计强度的90%； 合格：任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。 任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。 合格 6 防渗效果 蓄水后无渗漏现象 蓄水后无渗漏现象 合格 7 外观质量 池壁表面平顺、无裂缝、无破损 池壁表面平顺、无裂缝、无破损 合格 一 般 项 目 1 工程位置
10、 蓄水池位置合理，符合设计或规范规定 蓄水池位置合理，符合设计或规范规定 合格 2 基坑清理 无树根、草皮、乱石、积水 无树根、草皮、乱石、积水 合格 3 工程结构 除池体外，有按设计布设的小型沉沙池、进水管和溢洪管 除池体外，有按设计布设的小型沉沙池、进水管和溢洪管 合格 4 抹面保护、养护 保护、养护良好，无破损 保护、养护良好，无破损 合格 5 抹面缺陷 无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整 无漏抹、空鼓、脱壳、无挂浆、大面平整 合格 6 盖板模板表面 表面光洁，无污物 表面光洁，无污物 合格 7 钢筋 绑扎接头，在构件受拉区中
11、不超过25%，在受压区不超过5% 绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5% 合格 8 盖板混凝土养护 优良：混凝土表面保持湿润，无时干时湿的现象，有保温保湿措施 合格：混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象 混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象 合格 9 容积 允许偏差：±10％ 总测点数 合格点数 合格率 合格 10 8 80% 施工单位质量自评意见 主控项目结果合格，一般项目逐项检查合格。单元质量等级评估为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位复核意见 经抽检并查验相关检查报告和检
12、查资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检查合格。单元质量等级评估为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 附表4 管道安装单元工程质量评估表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程部位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 项次 项目名称 质量标准 检查结果 评估 主 控 项 目 1 管道及管件的材质、规格、耐压等级符合设计,具有产品质量合格证、安装使用说明书和出产质量检测报告 管材以50吨为一批,管件每种规格检查5个.检查管材及管件的材质、规格、耐压等级和产品质量合格证、安
13、装使用说明书和出厂质量检测报告,做好施工记录 管材及管件的材质、规格、耐压等级和产品质量合格证、安装使用说明书和出厂质量检测报告,基本齐全 合格 2 管材及管件的外观质量 管材的内外表面应清洁、光滑,不允许有气泡、明显的划伤、凹陷、杂质、颜色不均等缺陷。管端应切割平整,并与管轴线垂直 管材的内外表面应清洁、光滑,无气泡、明显的划伤、凹陷、杂质、颜色不均等缺陷。管端切割平整,并与管轴线垂直 合格 3 管道连接 管道连接符合规定 管道连接符合规定 合格 一 般 项 目 1 水压实验 优良：压力达成管材允许工作压力1.5倍,保持1小时,压力波动≤2% 合格：压
14、力达成管材允许工作压力1.5倍,保持1小时,压力波动≤1% 压力达成管材允许工作压力1.5倍,保持1小时,压力波动≤1% 合格 2 严密性实验 优良：压力达成设计工作压力1.5倍,保持1小时,少量漏水,无破裂、脱离现象 合格：压力达成设计工作压力1.5倍,保持1小时,无漏水,无破裂、脱离现象 压力达成设计工作压力1.5倍,保持1小时,无漏水,无破裂、脱离现象 合格 3 闸阀 优良：启动灵活 合格：启动灵活,不漏水 启动灵活,不漏水 合格 4 管线铺设 优良：低温铺设,留有余量 合格：低温铺设,留有余量,轴线偏差≤40cm 低温铺设,留有余量,轴线偏差≤40
15、cm 合格 施工单位质量自评意见 主控项目结果合格，一般项目逐项检查合格。单元质量等级评估为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位复核意见 经抽检并查验相关检查报告和检查资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检查合格。单元质量等级评估为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 附表5 土方开挖单元工程质量评估表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程部位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 项次 项目名称 质量标准 检查结果 评估 主 控
16、 项 目 1 根据设计管线、测量放线 管道中心线在±10cm内 管道中心线在±10cm内 合格 2 管槽边坡坡度须符合规范规定 开挖边坡不低于1：0.5 开挖边坡不低于1：0.5 合格 3 管槽开挖时，合理作好降、排水工作 管槽内无积水 管槽内无积水 合格 项次 项目名称 质量标准（允许偏差：cm） 实测点数 合格点数 合格率 评估 一 般 项 目 1 管槽中心线 ±10 10 8 80% 合格 2 管槽深度 ±5 10 9 90% 合格 3 管槽底宽 ±5 10 7 70% 合格 施工单位质量
17、自评意见 主控项目结果合格，一般项目逐项检查合格。单元质量等级评估为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位复核意见 经抽检并查验相关检查报告和检查资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检查合格。单元质量等级评估为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 附表6 土方回填单元工程质量评估表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程部位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 项次 项目名称 质量标准 检查结果 评估 主 控 项 目 1 回填土
18、料土质、含水率 无不合格土，含水量适中 无不合格土，含水量适中 合格 2 土块粒径 土块限制在10cm以内 土块在10cm以内 合格 3 管道上方30cm内用人工回填夯实 表面平整 表面平整 合格 项次 项目名称 质量标准（允许偏差：cm） 实测点数 合格点数 合格率 评估 一 般 项 目 1 表面回填平整度 ±5 10 8 80% 合格 施工单位质量自评意见 主控项目结果合格，一般项目逐项检查合格。单元质量等级评估为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位复核意见 经抽检并查验相关检查
19、报告和检查资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检查合格。单元质量等级评估为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 附表7 混凝土单元工程施工质量验收评估表 表A.0.1-2 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 项次 工序编号 工序质量验收评估等级 1 1-1 合格 2 1-2 合格 3 1-3 合格 施工单位 自评意见 各工序施工质量所有合格，其中优良工序占0%，且重要工序达
20、成合格等级。 单元工程质量等级评估为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位 复核意见 经抽查并查验相关检查报告和检查资料，各工序施工质量所有合格，其中优良工序占0 %，且重要工序达成合格等级。 单元工程质量等级评估为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 基础面解决施工质量验收评估表 表4.2.1 单位工程名称 工序编号 1-1 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 项次 检查项目 质量标
21、准 检查（测）记录 合格数 合格率 主 控 项 目 1 基础面 软基 预留保护层已挖除；基础面符合设计规定 预留保护层已挖除；基础面符合设计规定 / / 2 地表水和地下水 妥善引排或封堵 妥善引排或封堵 / / 施工单位 自评意见 主控项目检查合格，一般项目逐项检查点的合格率/%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评估为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位 复核意见 经复核，主控项目检查合格，一般项目逐项检查点的合格率/%，且不合格点不集中分布。 工序质量等
22、级评估为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 模板制作及安装施工质量验收评估表 表4.3.2 单位工程名称 工序编号 1-2 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 项次 检查项目 质量标准 检查（测）记录 合格数 合格率 主 控 项 目 1 稳定性、
23、刚度和强度 满足混凝土施工荷载规定，并符合模板设计规定 满足混凝土施工荷载规定，并符合模板设计规定 / / 4 结构物边线 与设计边线 外露表面 内模板：允许偏差-10mm～0； 外模板：允许偏差0～+10mm -8,-9,-10,-9,-8 5 100% 隐蔽内面 允许偏差15mm 10,11,8,10,12 5 100% 一 般 项 目 1 模板平整度、相邻两板面错台 外露表面 钢模：允许偏差2mm； 0,0,1,2,1.5,2.5 5 83.3% 隐蔽内面 允许偏差5mm 2,3,4,0,5.5 4 80%
24、2 局部平整度 外露表面 钢模：允许偏差3mm； 1,2,1,2.5,3.5 4 80% 隐蔽内面 允许偏差10mm 5,4,3,5,7,10.5 5 83.3% 3 板面缝隙 外露表面 钢模：允许偏差1mm； 0,0,0,1,1,0,1.5 6 85.7% 隐蔽内面 允许偏差2mm 1,0,1,2,1,1.5,2.5,2 7 87.5% 4 结构物水平断面内部尺寸 允许偏差±20mm 15,13,7,6,8,9,7,6,21,9 9 90% 5 脱模剂涂刷 产品质量符合标准规定，涂刷均匀，无明显色差 产品质量符合标准规定，涂刷
25、均匀，无明显色差 / / 6 模板外观 表面光洁、无污物 表面光洁、无污物 / / 施工单位 自评意见 主控项目检查点100%合格，一般项目逐项检查点的合格率84.26%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评估为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位 复核意见 经复核，主控项目检查点100%合格，一般项目逐项检查点的合格率84.26%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评估为：合格 （签字，加盖公章）
26、 年 月 日 混凝土浇筑施工质量验收评估表 表4.6.2 单位工程名称 工序编号 1-3 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 项次 检查项目 质量标准 检查（测）记录 合格数 合格率 主 控 项 目 1 入仓混凝土料 无不合格料入仓。如有少量不合格料入仓，应及时解决至达成规定 砂浆铺筑均匀，无漏铺 / / 2 平仓分层 厚度不大于振捣棒有效长度的90%，铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象 铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象 /
27、/ 3 混凝土振捣 振捣器垂直插入下层5cm，有顺序，间距、留振时间合理，无漏振、无超振 振捣器垂直插入下层5cm，有顺序，间距、留振时间合理，无漏振、无超振 / / 4 铺筑间歇时间 符合规定，无初凝现象 铺筑间歇时间符合规定，无初凝现象 / / 5 混凝土养护 表面保持湿润；连续养护时间基本满足设计规定 表面保持湿润；连续养护时间基本满足规范规定 / / 一 般 项 目 1 砂浆铺筑 厚度宜为2～3cm，均匀平整，无漏铺 厚度宜为2～3cm，均匀平整，无漏铺 / / 2 积水和泌水 无外部水流入，泌水排除及时 无外部水流入，泌
28、水排除及时 / / 3 混凝土表 面保护 保护时间、保温材料质量符合规定 保护时间、保温材料质量符合规定 / / 4 脱模 脱模时间符合施工技术规范或设计规定 脱模时间符合施工技术规范规定 / / 施工单位 自评意见 主控项目检查合格，一般项目逐项检查点的合格率/%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评估为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位 复核意见 经复核，主控项目检查合格，一般项目逐项检查点的合格率/%，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评估为：合格
29、 （签字，加盖公章） 年 月 日 附表8 抽水机房单元工程施工质量验收评估表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程部位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 项次 项目名称 质量标准 检查结果 评估 主 控 项 目 1 地面类型 符合设计，所用材料符合国家标准 符合设计，所用材料符合国家标准 合格 2 水泥或细石面层 密实、平整、光洁，无裂纹、脱皮、起砂 密实、平整、光洁，无裂纹、脱皮、起砂
30、 合格 3 模板稳定性、刚度、强度 盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范规定 盖板模板稳定性、刚度和强度符合施工技术规范规定 合格 4 钢筋 钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸规定 钢筋的规格、数量、品种、尺寸、安装位置符合设计图纸规定 合格 5 混凝土振捣 优良：有顺序，无漏振 合格：无架空漏振 无架空漏振 合格 6 混凝土 优良：任一组抗压强度最低不得低于设计强度的90%；合格：任一组抗压强度最低不低于设计强度的85%。 抗压强度最低不低于设计强度的85%。 合格 7 外观质量 表面平顺、无裂缝、无破损 池壁表面平顺、
31、无裂缝、无破损 合格 8 砖、砂浆质量 砖、砂浆标号应符合设计规定 砖、砂浆标号符合设计规定 合格 9 组砌方法 砌法对的，无通缝，转角处斜搓和直搓通顺、密实 砌法对的，无通缝，转角处斜搓和直搓通顺、密实 合格 7 砌缝砂浆饱满度 饱满度≥80%为合格，≥95%为优良 饱满度≥80% 合格 一 般 项 目 1 模板表面 表面光洁，无污物 表面光洁，无污物 合格 2 钢筋 绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5% 绑扎接头，在构件受拉区中不超过25%，在受压区不超过5% 合格 3 混凝土养护 优良：混凝土表面保持湿
32、润，无时干时湿的现象，有保温保湿措施 合格：混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象 混凝土表面保持湿润，但局部有时干时湿的现象 合格 4 埋件、预留孔 位置、尺寸符合设计 位置、尺寸符合设计 合格 5 抹 灰 接搓平整，线角顺直、清楚、洁净，色泽均匀 接搓平整，线角顺直、清楚、洁净，色泽均匀 合格 6 门窗及玻璃品种、规格及安装 门窗品种、规格符合设计规定，制作质量符合国家标准；安装牢固，框与墙体间缝隙嵌填密实，无变形，开关灵活，无回弹，无卡阻；玻璃安装牢固，压条平直，光滑，宽度一致，无裂纹，无钉子、卡子外露 门窗品种、规格符合设计规定，制作质量符合国家标准；安装牢固，框与墙体间缝隙嵌填密实，无变形，开关灵活，无回弹，无卡阻；玻璃安装牢固，压条平直，光滑，宽度一致，无裂纹，无钉子、卡子外露 合格 施工单位质量自评意见 主控项目结果合格，一般项目逐项检查合格。单元质量等级评估为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位复核意见 经抽检并查验相关检查报告和检查资料，主控项目结果合格，一般项目逐项检查合格。单元质量等级评估为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日
©2010-2026 宁波自信网络信息技术有限公司 版权所有
客服电话：0574-28810668 投诉电话：18658249818
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