正常分娩医学知识宣讲专家讲座.pptx

第七章 正常分娩Normal LaborNormal Labor正常分娩医学知识宣讲第1页正常分娩定义与分类定义：妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其从属物从临产开始到全部从母体娩出过程分类早产：28 36周末足月产：37周 41周末过期产：满42周及以上正常分娩医学知识宣讲第2页分娩动因分娩发动原因复杂，公认是多原因综合作用结果机械性理论内分泌控制理论孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮素、皮质醇激素胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜内分泌活动神经介质理论炎症反应学说分娩分娩动因动因神经神经介质介质机械性机械性内分泌内分泌控制控制炎性炎性正常分娩医学知识宣讲第3页决定分娩原因产力：将胎儿及其从属物从宫腔内逼出力量产道：胎儿娩出通道胎儿：胎儿大小、胎位及有没有畸形精神心理原因：分娩是连续而强烈应激决定分娩原因决定分娩原因产力产力精神精神产道产道胎儿胎儿正常分娩医学知识宣讲第4页产 力产力：将胎儿及其从属物从宫腔内逼出力量包含：子宫收缩力（简称宫缩）腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）肛提肌收缩力正常分娩医学知识宣讲第5页产 力子宫收缩力：临产后主要产力，贯通于分娩全过程，特点为：节律性：不随意、有规律阵发性收缩伴疼痛对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈极性：宫底2倍强度于子宫下段缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失正常分娩医学知识宣讲第6页产 力腹壁肌及膈肌收缩力：第二产程主要辅助力量第三产程可迫使已剥离胎盘娩出肛提肌收缩力：第二产程帮助胎头内旋转、仰伸及娩出第三产程帮助胎盘娩出正常分娩医学知识宣讲第7页子宫收缩力子宫收缩力节律性：每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），随即由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期正常分娩医学知识宣讲第8页子宫收缩力子宫收缩力极性：正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s速度向子宫下段扩散，约需15秒均匀协调地扩展整个子宫正常分娩医学知识宣讲第9页二、产 道产道是胎儿娩出通道，分为骨产道（真骨盆）软产道正常分娩医学知识宣讲第10页骨产道骨产道大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无改变，主要标志包含：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆轴与骨盆倾斜度正常分娩医学知识宣讲第11页软产道软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织组成弯曲通道子宫下段形成宫颈改变骨盆底、阴道和会阴改变正常分娩医学知识宣讲第12页骨盆入口平面入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点距离，正常值平均11cm入口横径：左右髂耻缘间最大距离，正常值平均13cm入口斜径：骶髂关节至对侧髂耻隆突间距离，左右各一，正常值平均12.75cm正常分娩医学知识宣讲第13页中骨盆平面中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点经过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间距离，正常值平均11.5cm中骨盆横径（坐骨棘间径）：两坐骨棘间距离，正常值平均10cm正常分娩医学知识宣讲第14页骨盆出口平面骨盆出口平面出口前后径：出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间距离，耻骨联合下缘至骶尾关节间距离，正常值平均正常值平均11.5cm 11.5cm 出口横径（坐骨结节间径）：出口横径（坐骨结节间径）：两坐骨结节末端内缘距离，正常两坐骨结节末端内缘距离，正常值平均值平均9cm9cm正常分娩医学知识宣讲第15页骨盆出口平面出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间距离，正常值平均6cm 出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间距离，正常值平均8.5cm。若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和15cm时，正常大小胎头可经过后三角区经阴道娩出 正常分娩医学知识宣讲第16页骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴（pelvic axis）：连接骨盆各平面中点假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制骨盆倾斜度（inclination of pelvis）：妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成角度，普通为60正常分娩医学知识宣讲第17页子宫下段形成非孕时长约1cm临产后长达710cm正常分娩医学知识宣讲第18页宫颈改变宫颈管消失：初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行宫口扩张：临产前，初产妇宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指宫口开全时达10cm正常分娩医学知识宣讲第19页三、胎儿原因胎儿大小：决定分娩难易主要原因之一 胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨组成。颅骨间缝 隙为颅缝，包含矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门）正常分娩医学知识宣讲第20页胎头径线双顶径（biparietal diameter,BPD）：两侧顶骨隆突间距离，妊娠足月时平均约9.3cm枕额径：鼻根上方至枕骨隆突间距离，妊娠足月时平均约11.3cm正常分娩医学知识宣讲第21页胎头径线枕下前囟径（小斜径）：前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠足月时平均约9.5cm枕颏径（大斜径）：颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约13.3cm正常分娩医学知识宣讲第22页胎儿原因胎位纵产式（头先露或臀先露）：胎体纵轴与骨盆轴相一致，轻易经过产道头先露臀先露横产式：足月活胎不能经过产道肩先露胎儿畸形（脑积水、联体儿）正常分娩医学知识宣讲第23页精神心理原因分娩是生理现象，又是持久而强烈应激源产妇情绪改变心率加紧、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生改变胎儿窘迫耐心抚慰，勉励孕妇进食教会孕妇掌握分娩时必要呼吸技术和躯体放松技术开展陪同分娩（Doula制度）正常分娩医学知识宣讲第24页分娩机制胎儿先露部随骨盆各平面不一样形态，被动进行一连串适应性转动，以其最小径线经过产道全过程正常分娩医学知识宣讲第25页衔 接内旋转下 降俯 屈复位及外旋转仰 伸胎身娩出正常分娩医学知识宣讲第26页枕先露分娩机制衔接(engagement)下降(descent)俯屈(flexion)内旋转(internal rotation)仰伸(extention)复位(restitution)及外旋转(external rotation)胎肩及胎儿娩出必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，下降动作一直贯通于分娩全过程。连续进行，下降动作一直贯通于分娩全过程。连续进行，下降动作一直贯通于分娩全过程。连续进行，下降动作一直贯通于分娩全过程。正常分娩医学知识宣讲第27页先兆临产出现预示很快将临产症状假临产(false labor)胎儿下降感（lightening）见红（show）正常分娩医学知识宣讲第28页临产诊疗规律且逐步增强子宫收缩，连续30秒或以上，间歇5-6分钟同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降正常分娩医学知识宣讲第29页总产程及产程分期总产程（total stage of labor）即分娩全过程。第一产程(first stage of labor)：宫颈扩张期。初产妇1112小时，经产妇68小时。第二产程(second stage of labor)：胎儿娩出期。初产妇不超出2小时，经产妇不超出1小时。第三产程(third stage of labor)：胎盘娩出期。不超出30分钟。正常分娩医学知识宣讲第30页第一产程临床表现规律宫缩：产程开始时，出现伴有疼痛子宫收缩，习称“阵痛”宫口扩张：临产后规律宫缩结果正常分娩医学知识宣讲第31页第一产程临床表现胎头下降：其程度是决定能否经阴道分娩主要观察指标胎膜破裂：羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时 正常分娩医学知识宣讲第32页产程观察及处理可采取产程图（partogram）观察产程正常分娩医学知识宣讲第33页1.子宫收缩产程中必须连续定时观察并统计宫缩规律性、连续时间、间歇时间，强度。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反应宫缩客观指标 外监护（external electronic monitoring）内监护（internal electronic monitoring）正常分娩医学知识宣讲第34页2.胎 心胎心监测是产程中极主要观察指标听诊器胎儿监护仪正常分娩医学知识宣讲第35页3.宫口扩张及胎头下降宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）（将第一产程分为潜伏期和活跃期）：潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时活跃期：宫口扩张3cm10cm。需4小时，最大时限为8小时（当前倾向4cm为活跃期起点，且不主张在6cm前过多干预产程）。活跃期又分为3期：加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟；最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时；减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟。胎头下降曲线：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度正常分娩医学知识宣讲第36页4.其它胎膜破裂：马上听胎心，观察羊水性状和流出量同时统计破膜时间 精神抚慰血压：产程中每隔46小时测量一次饮食与活动：勉励孕妇少许屡次进食摄入足够水分正常分娩医学知识宣讲第37页4.其它排尿与排便：勉励每24小时排尿一次肛门检验：适时进行阴道检验：适合用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展迟缓者正常分娩医学知识宣讲第38页第二产程临床表现未破膜者人工破膜产妇有排便感，不自主地向下屏气胎头拨露：宫缩期胎头露出阴道口，间歇期缩回阴道内胎头着冠：胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇期胎头不再回缩胎头、肩和胎体相继娩出正常分娩医学知识宣讲第39页产程观察及处理亲密监测胎心：每510分钟听一次胎心，发觉胎心减慢，马上行阴道检验，尽快结束分娩 指导产妇屏气：产妇正确重复屏气动作，能加速产程进展接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备正常分娩医学知识宣讲第40页接 产会阴撕裂诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快接产要领：保护会阴并帮助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时迟缓经过阴道口接产步骤正常分娩医学知识宣讲第41页会阴切开会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病理情况急需结束分娩者会阴切开术包含：会阴后-侧切开术会阴正中切开术正常分娩医学知识宣讲第42页脐带绕颈若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带正常分娩医学知识宣讲第43页第三产程临床表现胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，宫底 升高达脐上阴道口外露脐带自行延长阴道少许流血接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露脐带不再回缩正常分娩医学知识宣讲第44页第三产程临床表现依据剥离开始部位及排出方式分两种：胎儿面娩出式（Schultze mechanism）：多见，胎盘胎儿面先排出，随即见少许阴道流血。母体面娩出式（Duncan mechanism）：少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。正常分娩医学知识宣讲第45页产程观察及处理（新生儿处理）清理呼吸道处理脐带新生儿阿普加评分（Apgar score）及其意义：1分钟评分反应在宫内情况；5分钟及以后评分是反应复苏效果，与预后关系亲密新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失指标临床恶化次序为皮肤颜色呼吸肌张力反射心率。复苏有效次序为心率反射皮肤颜色呼吸肌张力。肌张力恢复越快，预后越好正常分娩医学知识宣讲第46页新生儿阿普加评分体征0分1分2分每分钟心率呼吸肌张力反射皮肤颜色00松弛无反射青紫、苍白100次浅慢，不规则四肢稍屈曲有些动作躯干红，四肢青紫100次规则，啼哭活动活跃哭声响亮全身红润以出生后一分钟内心率、呼吸、肌张力、反射及皮肤颜色以出生后一分钟内心率、呼吸、肌张力、反射及皮肤颜色5 5项体征为依据，每项为项体征为依据，每项为0 02 2分分 。8 81010分属正常新生儿；分属正常新生儿；4 47 7分为轻度窒息（青紫窒息）；分为轻度窒息（青紫窒息）；0 03 3分为重度窒息分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重新生儿，应在出生后（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重新生儿，应在出生后5 5分钟、分钟、1010分钟时再次评分，直至连续两次评分均分钟时再次评分，直至连续两次评分均88分。分。正常分娩医学知识宣讲第47页产程观察及处理帮助胎盘娩出检验胎盘胎膜：若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大号刮匙清宫若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出 检验软产道预防产后出血：正常分娩出血量多不超出300ml正常分娩医学知识宣讲第48页正常分娩医学知识宣讲第49页正常分娩医学知识宣讲第50页正常分娩医学知识宣讲第51页正常分娩医学知识宣讲第52页正常分娩医学知识宣讲第53页正常分娩医学知识宣讲第54页正常分娩医学知识宣讲第55页正常分娩医学知识宣讲第56页正常分娩医学知识宣讲第57页正常分娩医学知识宣讲第58页正常分娩医学知识宣讲第59页正常分娩医学知识宣讲第60页正常分娩医学知识宣讲第61页正常分娩医学知识宣讲第62页正常分娩医学知识宣讲第63页正常分娩医学知识宣讲第64页正常分娩医学知识宣讲第65页正常分娩医学知识宣讲第66页正常分娩医学知识宣讲第67页