我国护士处方权立法中的问题检视与路径优化——基于对《深圳经济特区医疗条例》第65条的分析.pdf

42医学与法学2024年第1 6 卷第2 期卫生健康立法研究我国护士处方权立法中的问题检视与路径优化基于对深圳经济特区医疗条例第6 5 条的分析曹兴华（北京中医药大学法律系，北京1 0 0 0 2 9)摘要：深圳经济特区医疗条例率先在中国尝试对护士处方权立法。但其离真正落地还有诸多问题须解决，如护士处方权的权限范围较为狭窄、配套实施机制尚付阙如、该权下的医护关系权责不明等，故护士处方权的立法完善，可以从合理确定该权的权限范围、明确医生和护士之间的权利义务界限、完善护士处方权的配套实施机制等维度进行。关键词：处方；护士处方权；深圳经济特区医疗条例中图分类号:R-05;D901DOl:10.3969/j.issn.1674-7526.2024.02.008Review and Optimization of Legislation on Nurses Prescription Right in China-Analysis Based on Article 65 of Medical Regulations of Shenzhen Special Economic Zone(Law Department of Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China)Abstract:Medical Regulations of Shenzhen Special Economic Zone has taken the lead in implementing the nurses prescriptionright in China,but there are still many problems in the full implementation of nurses prescription right in China such as the relativelynarrow scope of the nurses prescription right,the supporting implementation mechanism is still lacking,and the power and responsibilityof the medical relationship under the right is unclear.Therefore,the legislative improvement of nurses prescribing right can be carriedout from the dimensions of reasonably determining the scope of the right,clarifying the boundary of rights and obligations between doc-tors and nurses,and improving the supporting implementation mechanism of nurses prescribing right.Key Words:prescription;nurses prescription right;Medical Regulations of Shenzhen Special Economic Zone一、问题的提出2023年1 月1 日起正式生效的深圳经济特区医疗条例赋予专科护士一定范围的处方权限，成为中国开放护士处方权的首次立法尝试。其第6 5 条规定，取得专科护士证书的护士可以在护理专科门诊或者社区健康服务机构开展“开具检查、治疗申请单和开具外用类药品”两项执业活动。深圳这一立法具有开创性的立法价值，其主要目的是为更好地满足患者的治疗需求，解决医疗资源不足的问题,亦为更好地发挥护士的作用。但目前护士群体的护理能力和临床知识参差不齐，受传统医疗模式的惯性影响，公众更习惯医生开具处方，故护士处方权的落地仍将面临许多困难。关于护士处方权问题，有学者认为应对护士处作者简介：曹兴华（1 9 8 3-），男，河南洛阳人，法学博士，北京中医药大学法律系副教授，主要研究方向为刑法学、卫生法学，电子信箱：。文献标志码：ACAO Xinghua方权立法的必要性、可行性和紧迫性进行充分评估和审查，在此基础上修改相关法规；亦有建议在部门规章中设定授权性法律规范，以避免法律移植引起的冲突、最大程度上保持卫生法律规范体系的稳定性；还有认为应当授予护士一定程度上的处方权，从而促进护理门诊的发展和推广 3 。当然，也有学者认为对护士处方权的立法应当谨慎进行，如认为护士处方权的实施离不开国家政策支持和医疗界的认可，获得医疗界支持就需要临床实践证明它能够促进医疗制度发展4；另有就不同护士群体对处方护士权态度的调查，发现专科护士普遍认为在专科领域授予处方权能有效改善患者的预后及患者与护士的关系，而普通护士则对授予处方权的认可度不高,虽认为处方权带来更多责任,模糊了医生与护士文章编号：1 6 7 4-7 5 2 6(2 0 2 4)0 2-0 0 4 2-0 5曹兴华我国护士处方权立法中的问题检视与路径优化4 3之间的角色与责任配置，且一般公众不太信任护士所带来的亚健康医疗需求，即工作压力大、超负荷工行使处方权，而更愿意选择医生开具处方5 。可见，作已经成为当前社会普遍现象，调查数据显示7 0%深圳经济特区医疗条例虽赋予专科护士一定范围的国人有过劳死的风险，7 6%的白领处于亚健康状的处方权，但护士处方权的实施如何落地，还需要进态一一亚健康状态也带来了新的医疗需求增长点。一步细化推进和优化。卫生健康统计年鉴显示，我国医患比远低于发达国二、“护士处方权”概念的重述及其价值家水平，现有的医疗服务远远不能满足患者的需求，（一）“护士处方权”概念的重述患者的“看病难”和“看病贵”的问题加重，医患关系对于“处方”概念的界定，根据我国处方管理办紧张，甚至发生伤医杀医恶性事件。故赋予护士在法的规定，“处方”是指“由注册的执业医师和执业护理专科门诊或者社区健康服务机构行使一定的处助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由药师审核、方权,可以让小病、慢性疾病、疾病恢复回归到基层，调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书”。综实现急慢分治。授予护士部分处方权，对超过护士合考察不同国家和地区的立法文本，学界将“处方处方权范围的再辅以医生接诊，二者相辅相成,可使权 定义为“医师从事医疗活动的各种权利。此处患者接受更好的医疗服务，提高病人获取医疗服务所指的“医疗活动”，包括开具药品、开展检查、进行的效率。手术、收治患者、开具证明等医疗事项，范围非常广2.避免具备处方权能力的护理人才资源浪费泛。显然，这种定义较为笼统，扩大了“处方权”的含一些国家的高级实践护士（Advanced Practise义；而护士的职业特征决定了其显然不具备开展检Nurse，简称“APN”)享有特定的护士处方权8,但我查操作和进行手术的能力，该定义不符合护士执业国仍在探索中；随着我国护理学专业硕士和博士研定位。“护士处方权”概念的界定要考虑两个方面的究生的普及，大量具有开具处方能力的护士将出因素：一是处理好同法律上对医师处方权的定性的现。自国务院学位委员会2 0 1 0 年批准设立护理学关系，不能完全脱离医师处方权来讨论护士处方权；硕士学位以来，全国目前已有8 6 所高校可以开设护二是护士处方权要考虑到在医疗制度框架下护士的理学硕士课程。高级实践博士(DNP)即护理学博职业定位及其权限问题，不能脱离护士职业定位来士，是美国授予护士处方权的主要群体，2 0 1 8 年美讨论护士处方权。基于此，“护士处方权”应当指执国DNP已有3 2 6 7 8 名。我国中山大学和中南大学业护士所享有的在特定执业地点为患者开具法定范已于2 0 0 4 年开始培养护理学博士。这些护理学硕围内特定药品、治疗凭证的医疗文书的权力。士和博士的培养为护士处方权的实施和发展储备了（二）护士处方权的重要价值大量专业人才。我国虽然较早设置了护士职称制1.补充医师资源不足所导致的医疗服务效能缺口度，但是许多高素质护士在临床实践中从事着最简随着生活水平的提高，人们对自身健康越来越单、最基本的工作，这既是人才浪费，也削弱了护士重视，对医疗服务的需求也越来越高。这些医疗需的职业认同感和成就感。放开护士处方权，让护理求至少表现为如下几个方面：一是人口老龄化所带人才在临床上最大限度地发挥才能，可提高临床诊来的医疗需求，即随着我国人口老龄化程度不断提疗效率和提升患者体验，避免高素质护理人才资源高和医疗技术的提高，人们的寿命也在不断延长，老浪费。年人的慢性疾病和多种疾病共存的情况越来越常三、我国护士处方权立法中的问题检视见，使得医疗服务需求不断增加；二是新发疾病不断深圳经济特区医疗条例第6 5 条规定了护士增多带来的医疗需求，即随着生活方式和生态环境处方权的执业人员、执业地点、执业活动范围以及药的改变,新发疾病不断增多,需要医疗资源的相应配品种类，然而囿于我国护士整体教育水平参差不齐、置；三是对旧有疾病治疗方法更新的追求所带来的护患之间的信任度低，护士处方权的真正落地仍医疗需求，即旧有疾病的治疗方法也随着医疗技术然存在较多问题。如何通过立法让护士处方权最大的发展而在不断更新,对医疗服务的需求提出了更限度地落实，仍需进一步的努力。这些问题主要表高的要求；四是医疗技术突破所带来的医疗需求,即现为如下三个方面：随着现代医学研究的不断深人和医疗技术的不断突（一)护士处方权的权限范围较为狭窄破,许多原本无可治疗的疾病得到了有效的治疗,进根据深圳经济特区医疗条例第6 5 条的规定，一步增加了对医疗服务的需求；五是工作负荷过大行使护士处方权的执业人员被限定为专科护士，执44医学与法学2024年第1 6 卷第2 期业地点限定为护理专科门诊或者社区健康服务机构，执业活动范围限定为开具检查、治疗申请单，能开具的药品种类限定为外用类药品。与深圳经济特区医疗条例（修订草案）相比，护士处方权内容由4项减为2 项，其中“为已签订居民健康管理服务协议的诊断明确的慢性病患者开具高血压、糖尿病延续治疗药品处方”和“开具疫苗接种处方”项被删除2 。该规定下护士处方权的权限范围较为狭窄，对解决医师资源不足问题的作用较为有限，无法切实提高居民诊疗效率，实为放开护士处方权道路上的一小步。作为我国护士处方权地方立法的第一次尝试,立法者所采取的这种稳妥的立法方式可以理解，但是,其权限范围设定过于狭窄,难以让新制度扎根。安徽省医改办2 0 1 7 年所颁布的盘活优质护理资源，做实城市医联体试点工作方案（试行）赋予了执业护士处方权，但仅限于“高血压、糖尿病以及伤口换药等”这一范围，后来因为护士群体参与积极性不高而实际上处于闲置状态。(二)护士处方权使医生和护士间之权利义务的划分模糊我国传统诊疗活动一直以来是由医生为主导地位，护士一般处于充当医生助手的从属地位。随着护士在我国临床治疗和护理中作用越来越大，受过高等教育、经验丰富的护士和高级专科护士的数量越来越多，护士的话语权越来越大，护士的评估开始在临床决策中受到更多重视。这种背景下，深圳经济特区医疗条例赋予专科护士开具部分处方的权力。权力伴随着责任，由于在诊疗过程时考虑了护士的决定，使得医生和护士之间的权利和义务划分开始模糊化,难以明确应遵循医生或是护士的处方，对医护关系的权利义务区分提出了新的挑战。此外，一些护士认为处方权所带来的责任承担会增加工作压力和职业风险，并不愿意行使护士处方权 3 。从权利义务一致性的角度来看，在确立护士处方权时，不可避免地要明确相应的义务，使其承担相应的责任。在确立护士处方权的前提下，如何划分医生和护士之前的权利义务界限成为一个绕不开的问题,然而,这一区分标准极其困难。如果采取过于严格的标准，会让护士觉得开处方是一种“风险”负担而表现消极，从而导致护士处方权在实践中无法落实,成为纸面上的立法。如果采取过于宽松的标准，护士处方权会缺乏有效监管，增大了医疗医疗风险的不确定性，不符合立法初衷。因此,医生和护士之间的权利义务划分模糊的问题，在护士处方权下还需要进一步解决。（三）护士处方权的配套实施机制尚付阙如护士处方权的实施落实还需要配套监管和保障等机制加以辅助，但这些机制目前处于空缺状态。首先，缺乏与护士处方权相配套的监管机制。护士处方权需要相应的配套监管机制，以确保专科护士开具处方的行为符合法律规定，但是，与深圳经济特区医疗条例第6 5 条相配套的监管机制并未建立,实际操作中无法有效地管理和规范护士的行为。其次，缺乏与护士处方权相配套的处方开具质量保障机制。护士的医学知识和处方能力相对医师而言仍然有一定的差距，护士开具处方存在增加用药不当、安全风险等问题的可能性，呕待建立专业评估机制和考核标准，保障用药安全和医疗质量。最后,护士处方权用药纳入医保系统的机制尚未建立。目前，专科护士开具的处方不能医保记账，降低了患者寻求专科护士开处方的意愿。四、我国护士处方权立法的路径优化为促进护士处方权实施的真正落地，有如下优化性的建议。（一）合理确定护士处方权的权限范围合理确定护士处方权的权限范围，促进护士处方权能够经由立法落到实处。随着医疗资源供需矛盾加剧以及专业护理在医疗实践中的作用越来越重要，护士逐渐被赋予处方权。护士处方权立法的真正目的是要解决医疗资源不足的问题。这一过程在美国关于护士处方权的立法过程中便可以体现出来。1 9 5 5 年美国护理协会即制定了作为行业参考的护士执业示范法，但是其明确禁止护士享有处方权 2 ,直到1 9 7 0 年修订该示范法时才因为解决医疗资源紧张而首次开放了护士处方权4。为促使护士处方权的实施落地，一是需要适当扩大护士处方权的权限范围。权限范围过于狭窄，不利于护士处方权的落实，无法起到缓解医疗资源紧张的初衷，不少国家和地区并不严格限制护士处方权的权限范围。例如，美国某州要求专科护士在完成两年或两千小时以上的临床实践之后行使处方权,其行使处方权的范围除控制类药物外基本不再进行限制!。目前，深圳规定的护士处方权仅有开具检查申请单、治疗申请单以及外用类药品的权限，权限范围过于狭窄。未来可以通过三种方式进一步扩大专科护士的处方权权限范围：第一种方式是按照用药类型对专科护士开放一些常用口服处方药的权限；第二种方式是按照疾病种类对专科护士开放常见慢性病等曹兴华我国护士处方权立法中的问题检视与路径优化4 5专科护士主要工作领域的处方权限；第三种方式是的责任机制，定期巡查违反规范性操作、超出范围行可以按照护士级别类型细化处方权限，给予高级别使处方权等问题,开展调查和责任追究。二是完善护士更高权限的处方权限范围，澳大利亚新南威尔护士处方权的质量保障机制。首先，合理设置护士士州1 9 8 2 年卫生管理法即规定护理首席专家可处方权的准入门槛。目前赋予护士处方权的国家为以根据具体情况开具执业护士处方一览表外的药护士处方权设定了一定的准人门槛，通过合理的准物，一定程度上合理扩大了高级别护士的处方权限人标准保障护士处方权的规范实施。澳大利亚要求范围 4。二是细化护士处方权的权限范围。可以在护士在获得独立开具处方的资格之前必须完成护理开放护士处方权权限范围的基础上，进一步细化明硕士学位并有6 年及以上的护理临床经验，必须参确检查单、治疗单以及药品类别、疾病类别等，通过加药理学、体格检查、鉴别诊断、实验室检查以及放清单方式明确列明范围。深圳市卫健委2 0 2 2 年底射技术使用等方面的相关培训课程。其次，专科发布的深圳市专科护士培训和管理办法(征求意见护士所在单位要建立起相应的培训制度，针对性地稿）中并未相关细化规定，希望未来制定专门的配培训开具处方所关涉的医学知识、处方能力、药物使套规定或在即将颁布的深圳市专科护士培训和管用规范等方面的内容,提升开具处方的能力。最后，理办法中增加相关内容。专科护士所在单位应当建立信处方息化管理信息系(二)明确区分医生和护士之间的权利义务统，通过信息技术实现处方的即时核对和纠错，从源开放护士处方权也会带来对医疗纠纷预防和处头上保障处方开具的质量。三是同步落实“医保、医理的新挑战，明确专科护士与医生之间的权利义务疗、医药”系统对专科护士处方权的政策配套，落实关系就尤为重要。一是明确医生对护士开具处方的护士处方用药与医保系统的衔接机制，医保系统中监督责任。处方权实际代表着专业诊治行为和处置对享有护士处方权的专科护士具有和医保医师一样行为，需要专业医疗能力。专科护士虽然比普通护上传医疗数据的权限，解决专科护士处方不能医保士具备更丰富的专业能力和经验，但他们往往专注记账问题。于某一专科领域，不如医生业务素养全面。在赋予五、结语护士处方权的同时，应当明确医生对护士开具处方护士处方权是满足当前诊疗服务需求的有效措的监督责任，设立医生、护士定期互相沟通、指导、咨施，社会上目前对护士处方权的接受度还较低，护士询制度，及时交流患者信息，避免信息断层和重复工处方权的落地任重道远。2 0 2 3 年深圳经济特区医作，对护士处方权的实施形成专业监督。二是明确疗条例赋予了专科护士一定程度的处方权,开启了医护诊疗方式发生分歧时医生的决策权。医护在诊护士处方权的地方立法开端。但是这一初创立法还疗活动中的地位是平等的，但是，医生处方权的权限过于粗疏，需要进一步明确护士处方权的权限边界，范围可以完全覆盖护士处方权的权限，当医护间对强化医生和护士之间的责任边界，多措并举完善护诊疗方式和诊疗方法产生分歧和冲突的时候，应明士处方权保障和管理体系，以保障护士处方权规范、确医生此时的决策权。安全、有效地行使。（三）完善护士处方权的配套实施机制要保障护士处方权的切实落实，还需要完善相关配套实施机制。一是完善护士处方权的监督机制。只有形成常态化的监督机制，才能保证护士处方权运作规范。首先，尝试建立专门的护士处方管理机构。不少国家和地区都建立了护士处方权的监管机构，澳大利亚首都直辖区2 0 0 8 年药品监管法明确规定政府和医疗机构对护士处方权的监管1 5 。我们未来可以尝试建立由医疗专家、法律专家以及监管机构代表等共同组成的护士处方权管理机构，确保处方开具合法、合规、安全。其次，要明确护士开具处方时的告知义务，形成患者对护士开具处方的形式监督。再次，专科护士所在机构要建立完善参考文献：1刘兰秋,赵越.护士处方权的立法实践与规制 .中国卫生,2 0 2 2(1 0):9 4-9 5.2王龙,阙凯,石悦,等.基于立法角度论我国护士处方权的确立与建设 J.护理学杂志,2 0 2 1（1 2）：6 6-6 9.3韩世范,孟伊霏，曹妍.在健康中国战略下实施护士处方权的必要性 J.全科护理,2 0 1 9(3 3)：4 1 9 8-4 1 9 9.4李明丹.国内外护士处方权的研究进展 .中国社区医师,2 0 1 9(2 7):9-1 1.5唐文婷,陈云晓,戴冬梅.国外重症监护室护士处方权及国内护士处方权发展现状 J.循证护理，2 0 2 3（7）：1 2 0 1-1205.6刘露梅.浅析我国护士处方权发展现状 .家庭生活指南,2 0 1 9(2):2 7 2.46医学与法学2024年第1 6 卷第2 期7刘芳.提高国民营养健康水平建设“健康中国”：国民营养计划（2 0 1 7 2 0 3 0 年）发布 J.中国食品，2 0 1 7（1 5）：11-17.8 MICHELLE C,RACHEL 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