临床试验表.doc

受试者编号：药物随机号：胶囊临床实验(肝肾阴虚证)的随机、双盲、多中心临床实验 病 例 报 告 表（Case Report Form）受试者姓名缩写：试 验 结 束：完毕 退出实验完毕情况总结下列两项中，仅选一项 受试者完毕本项研究 （完毕日期：201年月日） 受试者从本研究中退出（退出日期：201年月日）假如受试者退出实验，请在如下退出因素中选择一项重要因素：退出实验的因素（选择一个）：不良事件（请记录于不良事件页）不符合入选/排除标准 请注明：_体格检查和实验室异常（请记录于不良事件页）违反方案 请注明：_撤回知情批准其它请注明： 研究医师（署名）： 日期: 201年月日复 核 人（署名）： 日期: 201年月日临床实验批件号受试者姓名缩写 受试者编号实验完毕情况总结临床实验批件号受试者姓名缩写 受试者编号病例报告表审核声明病例报告表（CRF）审核声明重要研究者审核CRF声明我证实由我署名的这位受试者的病例报告表的各页已由我检查，并确认所有信息是真实、准确的并符合研究方案的规定。实验中心重要研究者署名: 日期:201 年 月 日临床实验监查员审核CRF声明经本临床实验中心监查员审核，本病例报告表的各页已由我检查，并确认所有信息是真实、准确的并符合研究方案的规定。实验中心监查员署名: 日期:201 年 月 日