新兽药临床试验申请表.doc

新兽药临床试验申请表申请单位（盖章）:兽药名称：申 请日期:年月日受理日期:年月日中华人民共和国农业部制填表说明1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写,也可以自制，用A4纸打印，一式二份。一份表格仅限于一种制品，不同制品需另行填写。字迹不清、项目填写不全者，不予受理。2。 本表15栏由申请单位填写.3. 6栏由拟实施临床试验单位所在地省级畜牧兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。4。 78栏由申报单位所在地省级畜牧兽医行政管理部门填写,并签字、盖章。5. 本表签章复印件无效。申请编号：1.兽药名称板青口服液2。申请单位名称地址邮编联系人联系电话3。中间试制单位名称地址邮编联系人联系电话试制批数批号每批数量4。临床试验实施方案、地点、时间5.拟实施临床试验单位与申报单位协议书(可另附）6。拟实施临床试验单位所在地省级畜牧兽医行政管理部门审核意见盖章 年 月 日7。有效期自 年 月 日至 年 月 日8.备注