新兽药临床试验申请表.doc

新兽药临床试验申请表
申请单位（盖章）:
兽药名称：
申 请日期:年月日
受理日期:年月日
中华人民共和国农业部制
填表说明
1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写,也可以自制，用A4纸打印，一式二份。一份表格仅限于一种制品，不同制品需另行填写。字迹不清、项目填写不全者，不予受理。
2。 本表1~5栏由申请单位填写.
3. 6栏由拟实施临床试验单位所在地省级畜牧兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。
4。 7～8栏由申报单位所在地省级畜牧兽医行政管理部门填写,并签字、盖章。
5. 本表签章复印件无效。
申请编号：
1.兽药名称
板青口服液
2。申请单位
名称

地址

邮编

联系人

联系电话

3。中间试制单位
名称

地址

邮编

联系人

联系电话

试制批数

批号

每批数量

4。临床试验实施方案、地点、时间

5.拟实施临床试验单位与申报单位协议书(可另附）

6。拟实施临床试验单位所在地省级畜牧兽医行政管理部门审核意见
盖章 年 月 日
7。有效期
自 年 月 日至 年 月 日
8.备注