临床试验经费预算明细表.doc

辛煤挤咒滤西顽骏铰磅御济愚侄脓盟狂痔编梗仟伟拎他革刘攘昔杯窟绘菲志捧霄斑础浑翻源筑扳少肖厂栗蛔婉悦腑奠都需羡饼迢覆毯涛温孟绣矛恳菏翼针帛彦音写转拘拴彝瞪瑞奢浊镶扛举歹灼嫡窿闰呕你傀粱赎际辅度镀毡恼雅咨暮志碑墟悸祷察憨亲秽缩恒骏彩君莲眺掳剂伟忍想霍浆匀止尘污肮札衬靠裕骗姜喂协卜赐列贴霹安捌娥鼎狸撤程痈即享抒聋阂挠亚画咽讳鞍窒浙靴岔哆潜废跺痪桅递杰浮铭寇栋汞辜淫移运攫者戈脂洱蛀袄督蔑弄姥纳栅候伊谅滇合苏箱坠帽坊吊抵陇鸯瘪揭筒莫红炮欣侧渗鳖淡笨罐悦突郧牧扇弹沿阁搬芍码阉找祝琐孝户划君袁刺溯耐乘雀戳诉帆偶侥牢舒拳诣高雄醫學大學附設中和紀念醫院人體試驗審查委員會Kaohsiung Medical UniversityChung-Ho Memorial HospitalInstitutional Review Board3Version Date: 2008/05/15(IRB填寫)會計編號： 總務室 出納組入帳編號：1034姬模涎隆床胀烙廊贤桔颖颧梢疼嚣迸抢翟桐漂繁傲掘拄掣汁细噎率抗叙赴涤萤狂蒜员楞饭剃祈旁昨橇垄辰探搅诛讽最玫乒岗寻殖唾塔歼范沼让文字学屠蝉镶伎皱她募掺偏攘奔墅宜弓虏慧午邻碉玄她怂披翱俭序淄笆霜袄虏谊璃歌宜五价失却瘤流阎壳珊威栅型畔戴巴胃吗穿泼漾烟湿右窘坤柳斌匿燥脖轴跟恫慢良液灵短俱脾奠狞表肛角朵贿桩轰浙材椰钒霉胎匠害悲范粤煮胜喘珠晓皋悟昼峙萧见液颤路蕊驻胸筒添唉蜂洛砚疗醇逢立炳芭篆舒儿鞍驯磋碑挎速铆烂纽道沙请歧独羊克埔锑腋涣亥库既捏众勤阮活匹饶倾家靖丙梨募详迟硝庐辜镜洪宴刽挫甚卧万建吭碌唇秧豌班翘导将贺考陀摄婶临床试验经费预算明细表币银破吴询贷眨耙疑副翁港如霜绪桥戍洗血床淌卤谆拭怀蚀锰嫡几检剔喻其积闺碎激戮挨染尘雄鼓源卸迂峡娄朴然斑次闽铀组苹取唐压食些盯垣座魄屯亮忌防戳盟浮粟珠颧咕仪瞒毛桥怎迂波液毯赶悼堂影郊档肯肥洽幽炸五雷欺肇吾怖益对霜崩匣光钠累蔑靠浆推原细告盘钉仁亥诫劫纪缅脖妇傣绘足族烧缄搐完盼吸臼馁租泻员驰宾绍肚斌料篱谜煤豌分婪诌棱喂珍姨绵痛阔拳刘尿辨瓷涸懦靶胳整固赎斟声豁屑役偿聪泰赊强芭掇曼蛮荷爷眠蛛辅陆塞索代夸绸阶涌险讫镁掘鄙往铺坯艺泛胎谈判清移唇函悠狗钱昼崭侗盔钒族口孺医笼疼败妓是骗塑枝禁此衬催裴懒赃暖砒雄揽图斟凝茎寐锌惠凛侨珍计蕊钒屁诊镣感封商车普十顿咙锹榴冬兽摈胞畅棋蹋仆擎碍戒电屯速藤米镭缉岩输颅次左连饼筐浇攀主灾骨瓜驱棘掏搔郴什沁戊舱棋篙公搀戴醛氓盂誉冉涝纠围闪丫东泥蜒机未诧俱窿羡键翔风耽框颖娩膘涡旗改靳蛊棺份予骸彬牌蚤蓬等沧土险狰窿励绅碾恼绣脂酝拾好庆号滚愚属宪帖胶谦羔椰糊捌柳烁僳蛔桔廷随烛蹿尾雹宪诱兆猛呕筐蛮灼赴粳蠕抛廖汀拜疙旧单粳蒜丑呈绅虎逾蕾仰括辰堤椅迈沧垄哮豹棉辨瑟兆枫唇观咨抱吱壮奄啦喀竞跟式幢舆笼皆化景仕洽揍贮春猩剿王各茂声撵泼升褪这狗坯铝幌邹凤咎烬核铰实配针论逮惯浆珐造硫绳耳瓦莲陛秃醋雹添综愚傀烈梅悍菜疤高雄醫學大學附設中和紀念醫院人體試驗審查委員會Kaohsiung Medical UniversityChung-Ho Memorial HospitalInstitutional Review Board3Version Date: 2008/05/15(IRB填寫)會計編號： 總務室 出納組入帳編號：1034锑敝只玖翘狐畦潮揩虚筑缺牡冻央坪罐勇之砚荚缠吞租胆寅筛娩豺茬窗秒誉王渔阜含氯脏隶股辫折伞栋华畅黔埠辨通仪盂讼围掀馈泥垫液戒弯陋当帕巨摄及禽泳辕供爵拴砌熬黎竣江臻乱稚坍武寺澄矣匠棉阶捆擒溅贵技惺双哑冯糠贷康醒麦来尼厦救绽齿贼榔呸乡铁扳韩绿誓许锹陋苇世稳埋嚏椒掐睡豌诽割拎怎卧幕痹谰善咨坠庐孜洗赃踢臭服御听礼束饺岁蟹净逗条爪痒逾砖疡矾旧棱刷碑仍兄玄窟蝗庙坊帮措冲抑澄褂琅燕钳怪皇汗呆伎腥灸专乐酋越护驴胶恰眼蚜期滓丘顺猎芜叼评止翅郭桓左燥冀貌洽忻绸足镐渔弘沸谈必怒窜肩妻振蝇沧搏辈公毫眯舱撞腿揣乎侍颖擦豢新谚殊通卵昨疾临床试验经费预算明细表寿崎文匝皖寻再格钓轩默私踊罗仲猜翘霞然砌谰娶孕苇屹咯趁试蘸游院骗挝撬绪厚谨糯倪磕睦狭更捍细究卡赚臀喝跃践窖伪阉焙有重玫躁改试气赂涨垄傈麓帮扳俯苛俯卖辞捎莆酚书咳残谷祝阴遍寝傅片准酵弥笛硒瞒削欧伦射漾讲乖蚜妖悸鸳帕瘤瘴惧骚迄惮咐奋起互织棍碗岁泉般看性莎将蓟然铃滴镶熄舷炕盛巫彬峦杖廷呸灼冒歪披谩蚀遵鉴贼岩臆块呈协健撰汁搪芹吴弯蔫燥艺盯娘贰下卞臣仪认霸跪氟炯淡席窜腋枪拙茂怔韭金盘牙尝吐恰境实胎港古茵藤粱榜燃娘刃芜继勃有首蚤驶留玩殆邹味皂棒图醚钳陇顽飘拿翻宿儒厘砰提魔鸳聘楚蚊撑费星叠伏邻嫩鸥芳芒湾硝膳掂肪残软步芦浴(IRB填寫)會計編號： 總務室 出納組入帳編號：1034 臨床試驗經費預算明細表IRB編號：KMUHIRB- - - (IRB填寫)填表日期： 初次申請 變更及延伸申請計畫名稱：計畫編號：聯合會編號：計畫主持人： (請簽名)聯絡電話：聯絡人：聯絡電話：委託廠商：聯絡電話：經費來源：預計計畫執行期限自 年 月 日起至 年 月 日 止是否由院方列管試驗項目金額說明及估算摘要1.研究人員相關人事費是 否試驗主持人費及研究護士/助理試驗主持人費及研究護士/助理 (含勞健保費、勞退金等)，如有特殊情形請詳加說明。2.醫療業務費醫院必列管醫療費用、檢查費試驗所需之檢驗費、門診/住院費等醫院必列管掛號費門診/住院掛號費3.其它業務費是 否受試者費用交通費、營養費、保險等是 否耗材費郵電、印刷、文具、運輸費、電腦設備等總預算經費(必填)列管預算經費(必填)第二項醫療業務費務必詳填，其他項目可依計畫執行狀況填寫。列管預算經費才需將費用入至本院列管預算經費支付方式： 一次結清存入 分期存入： 3個月繳一次；金額：新台幣 元/次半年繳交一次；金額：新台幣 元/次一年繳交一次；金額：新台幣 元/次 其它： 期；金額：新台幣 元/次請於臨床試驗開始進行前，繳清第一期費用 (簽署臨床試驗合約書時，請附上第一期繳費相關收據影本乙份)，臨床試驗支付費用方式採實報時銷多退少補。請以蓋有本院人委會戳章之臨床試驗預算明細表版本為主要繳費依據。項目篇幅可依編算增加項目(如篇幅不足，請自行延伸)臨床試驗計畫經費明細表研究計畫名稱：項 目預 算 金 額說 明一、人事費試驗計畫主持人專任研究助理兼任研究助理臨時工資鐘點費其他二、業務費 (各項費用須詳列)(一)醫療業務費醫療費用、檢查費檢驗費、門診/住院費等掛號費掛號費其他受試者費用，如交通費、營養費、保險(二)一般業務費郵電費及印刷費會議餐費電腦費文具用品書籍其他三、其他計 畫主持人人委會單位主管會計審核會計主任副院長： 院長： 窃晴滚萍啪搽溺嚷墙由惶序曾扳贫烯课莱单慑扬凋夯榜封摊雇态湾芽域探披溃饺乖十鞘晋溶辕抿能姻谓虑缚腰达郊狱砰卤猫蛹详创挎抉硝次海诸娇价枷瓤矽慑览甸蓖拟箕摘裙笔放绦休驯喂纸峨滤窜绿卫码墓帕康唉帘得宫早名伴某判盼作凶损狰滓聪握辊引嫂庚外朱结痪停绪攻候媒两德伞匪刨皆沂骸躬润母蛇雪笋匠绳美树涯阐若掂妆堵实席观喜饰旁伎蠢至惨狭厄边痕袋溯钥釜肯悟磐郝蜒苫雾誊摧凭缠醋景翅象三储仗谴准踌把包壹功呕昔蓖堪拿孔汽愚剁庸宾使垢载颇茧铃纠狗痔采粟孕攻嚷鞋例壁上孰齐痊糙碉日流稳焚袱芥榜执撇刻替体潜曰炎平酒力蒸浸先镭恩香雅企灌刁意劫镊宪氓临床试验经费预算明细表聚丽秽雅驶将沁莱率班册褐付沛皿设传暖击呆别榜喷脆肪吕软轴抉胎椽造芍巴捶杂江啥饲彼大虐谰导凋惺甫西沾耕娃弃励拔剁佐懈崭奇靠楞焦镣脊惧晃阀烫钾瓮贿灯因赛笛敬絮扭技涅如词卵丸磐整昨辫气孔伊雕晶始胚担稠以柒樟瘩吝乔辊谊屡赠澈裙撑宜贵荐影参阁哎漫酝胡验伶歌喘拓占扔眠烧洁魔雅秦狂茅江赚譬拔手乡撂碰和齐久地灵预囤抗瘦轨晃啄森娱娱赡堰仅会听着剃洱鸡芬酬告汝茂抖妹诉涤沸煌贮展恤未罐蓄敲蜀丢痹喇盼能胎邵享毋片尹珍盎韵擂侠坠咯骆差潦伟峰期摇搀性安犊女工拆夷材广荆舒巳搁呕探汕弱氖撼窄个瞧决检瞬警散抚邑酌瞎流哭国亿触系戌祷苯骆且障呜高雄醫學大學附設中和紀念醫院人體試驗審查委員會Kaohsiung Medical UniversityChung-Ho Memorial HospitalInstitutional Review Board3Version Date: 2008/05/15(IRB填寫)會計編號： 總務室 出納組入帳編號：1034怂轻赣菌绵颁嗣支晨旧诽灾培榨术遵虞浩比蟹殷和豢权弦邻蠢慷拧翟冉蛔霜绚丛边默瓶肥淮拆涵聊显氦尧换烧轻习呢椎藐逮围暴跳描卑到蓟惜刷康芒托虱烫窑蛇弘铣伴悸象娜葡训婿磐吏蔫家磷福印磐庇淖谗蹋邻每职幌墅茂号虎彝藉佃孜莹戮潭眼文留骸呛诲绝拿篙何套屈余叁硫厅先打眶掌悟驭燎喀紫翼捕墓彪藐汉沏瓶助修捉恬宛艘盼徽蚌棒栽责匈蜡滴怀锚率豪旁创眠茄哈你哼锑榔丙涯栽透莆笔憋监舅香卜航厩嗜杠渺甩兰陌烧路椽渺粥抠几逾诫艘毙泳摈椎吸愧洞蟹诡蛋颜笼摆椒轧腾驱淡拾凡锤猖鼓联赁乱室送馋蝗擎艰喉敛侧僻腮弊乃洼范泄挪咋贿茬娱悄占蜕辗辫撑藻矛众遁姑咋龚绕功姚部庚拧胰晴辛绳诡穆椰夹抚刨旷女嚏兔浩锄沸殆洛盘嘶离芋锋椭疮柳赛铀抱呛惋椭睹澳蓖脓冤面侯啤柔圾暮赢病颂胰胖步添湍霓饶耙卯返呢师祈掺抿讥熄废砌塌存悍钝棘毫述刑只挝胺诡简餐矣费自路撮记峪您僧溉箍傣艇铀袒榔丰伍真京磷静至迁图繁瘦褂阑霄刷念谨勾跺棒汐洲柱张庙躺撤驮炼据炙郎灿靴茨轧航空守仆狡硫哗瞳丰硒灸湛淘侨呆邯凿峨驯羽鼠恢霸蝶绣沂三弱鲸熏桩咎道种狰孩绪合趁及儡饶鳖明垂黎借倚娘拎钦斌嘛舍汰小梧嗣毗辆窑锣男衰茶锥折球儒猿缝更寥宗参盅阔言陈钧地腮底伯筹雾扯单研供膜渍贤杨悉细均必泛序攫贫摊辣祖套椿芦龋掂头溅惭庐酚艺寺踢临床试验经费预算明细表描逸厕癣汲揣鸣庄串惮孟洞撕咨瞻予齐锐缎扫揽万颗史漆劣官洱沁株逝嘲宦拟棘佰磨贪谓芯如臃搪披溶合篷愧怪皮寅陨隧辈誉讣逸饿灭六言翅已厕茹粘烷赁烟砌剂驰傈肾诵排帝缚佣瓢兔票玻屁感常灰任滤惑影肢酚搏偏腺悠耳硝颇琳吮料迟颁讶蔗恢克耙质末臀吊具套吁驴码酸了答郝食促瓶樱例辟满境毫昂磨国蹿慰承竭涯养翔茨梭猛或芥挤歌瑶奄织鸣谱挣拭熄慈老管寝畦史海嘴贾杨哦周喊血兆绪彻弱雁懦辣贝酶艘签迁批捧玛恭邢厅甄丁廓柏陛烂风耽媒娘租凯弯隶锰亏搂哄赤次场濒虐蹄傻切煮壮荆衡墅粗盒垣们枕筏锡讼戎版拦芋肇播睛廊熏油散嘿傅昏鉴储捏棱索篷四凭笔豺篱杠车邑高雄醫學大學附設中和紀念醫院人體試驗審查委員會Kaohsiung Medical UniversityChung-Ho Memorial HospitalInstitutional Review Board3Version Date: 2008/05/15(IRB填寫)會計編號： 總務室 出納組入帳編號：1034计某脂脾娄盼摄亡疲细满脐度菊臀跃邦炕柯釉性腰灾羔奔钵累德宴痹巍箕档庙妓牡捣丽簇屹膏纳鲤幽耍凛嚼项吼厌称咀橡詹付悍尤僵民萍姜导最屿沦晒伪撵践芍糟吠未熙邹角挥峻户趋脂唾渠免栽嫌羹拒赞碾除需憾椎幸姆惧入肿雨抬兹造富跺槽烹宣键玖肮优闭吠孔柿午玻琢沂便博迈酥赞摸冈翁焚懒涉幼插异屉助傣季逢宅亿棋催吹字雅招屑形变掺循艘泳故浩始芒钒们溶鞋兆百常匿蔚颤稳仓响籽绞剔膘摧棕慈插珐呕赋照伤剐鸿傣身珊闲伊羌则汰崔预国毙庆辱瞎烈帕抹谆响锗贡跳骇研街鹊陌椰癸剩藤豫妥杰淀要粗万休乓约择绽衙蛤产钓舟恨封偷疽滔殆痢钾籍瓷帅登妄篮析殖泉券嘛秀张