临床试验CRF表.doc

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受试者编号：
药物随机号：□□□

胶囊临床试验

(肝肾阴虚证)的随机、双盲、多中心临床试验

病 例 报 告 表
（Case Report Form）

受试者姓名缩写：□□□□
试 验 结 束：□完成 □退出

试验完成情况总结
下列两项中，仅选一项
□ 受试者完成本项研究 （完成日期：201□年□□月□□日）
□ 受试者从本研究中退出（退出日期：201□年□□月□□日）
如果受试者退出试验，请在如下退出原因中选择一项主要原因：
退出试验的原因（选择一个）：
□不良事件（请记录于不良事件页）
□不符合入选/排除标准
请注明：_________________________________________________
□体格检查和实验室异常（请记录于不良事件页）
□违背方案
请注明：_________________________________________________
□撤回知情同意
□其它
请注明：

研究医师（签名）： 日期: 201□年□□月□□日
复 核 人（签名）： 日期: 201□年□□月□□日

临床试验批件号

受试者姓名缩写
□ □ □ □
受试者编号
□
试验完成
情况总结

临床试验批件号

受试者姓名缩写
□ □ □ □
受试者编号
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病例报告表
审核声明
病例报告表（CRF）审核声明

主要研究者审核CRF声明
我证实由我签名的这位受试者的病例报告表的各页已由我检查，并确认所有信息是真实、准确的并符合研究方案的要求。

试验中心主要研究者签名: 日期:201 年 月 日

临床试验监查员审核CRF声明
经本临床试验中心监查员审核，本病例报告表的各页已由我检查，并确认所有信息是真实、准确的并符合研究方案的要求。

试验中心监查员签名: 日期:201 年 月 日