超声引导下腹横肌平面阻滞在腹腔镜完全腹膜外疝修补术中的应用效果.pdf

31中国现代药物应用2024年3月第18卷第5期Chin J Mod Drug Appl,Mar 2024,Vol.18,No.5超声引导下腹横肌平面阻滞在 腹腔镜完全腹膜外疝修补术中的应用效果黄树彬幸丹蔡小燕陈泽莲【摘要】目的探讨超声引导下腹横肌平面(TAP)阻滞在腹腔镜完全腹膜外疝修补术(TEP)中的应用效果。方法100 例 TEP 患者,按随机数字表法分为对照组和观察组,每组 50 例。对照组采用全身 麻醉,观察组在超声引导下行 TAP 阻滞。比较两组患者术后不同时间点活动、休息状态下疼痛情况；术中阿片类药品使用、术后镇痛药物使用情况；恶心、呕吐发生情况及住院时间。结果两组术后不同时间点活动、休息状态下的视觉模拟评分法(VAS)评分逐渐降低,观察组患者术后 24、48、72 h 活动状态下 VAS 评分分别为(2.500.55)、(1.690.52)、(1.220.33)分,休息状态下 VAS 评分分别为(2.860.56)、(2.300.66)、(1.960.33)分,均低于对照组的(2.760.45)、(1.900.44)、(1.380.41)分 和(3.550.88)、(3.000.47)、(2.630.94)分(P0.05)。观察组术中阿片类药品使用率 6.00%、术后镇痛药使用率 4.00%均低于对照组的 20.00%、16.00%(P0.05)。观察组术后恶心、呕吐发生率 16.00%(8/50)显著低于对照组的 34.00%(17/50),住院时间(3.160.99)d 短于对照组的(4.050.55)d(P0.05)。结论超声引导下 TAP 阻滞可减轻 TEP 术中及术后疼痛反应,从而减少阿片类药物的使用,降低不良反应发生风险,缩短住院时间,促进患者康复。【关键词】超声引导；腹横肌平面阻滞；腹腔镜完全腹膜外疝修补术；镇痛；不良反应DOI：10.14164/11-5581/r.2024.05.007Application effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in laparoscopic total extraperitoneal hernia repair HUANG Shu-bin,XING Dan,CAI Xiao-yan,et al.Department of Anesthesiology,Chaoan District Peoples Hospital,Chaozhou 515638,China【Abstract】Objective To investigate the effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane(TAP)block in laparoscopic totally extraperitoneal prosthetic(TEP).Methods A total of 100 patients with TEP were divided into a control group and an observation group according to the random number table method,each with 50 cases.The control group received general anesthesia,and the observation group received ultrasound-guided TAP block.Both groups were compared in terms of pain at different postoperative time points in the active and resting state;intraoperative opioid use,postoperative analgesic use;occurrence of nausea and vomiting and length of hospital stay.Results The visual analogue scale(VAS)scores in the active and resting state of the two groups decreased gradually at different postoperative time points;VAS scores in the observation group were(2.500.55),(1.690.52)and(1.220.33)points at 24,48 and 72 h postoperatively,and VAS scores in the resting state were(2.860.56),(2.300.66)and(1.960.33)points,which were lower than(2.760.45),(1.900.44),(1.380.41)and(3.550.88),(3.000.47),(2.630.94)points in the control group(P0.05).The utilization rate of intraoperative opioids and postoperative analgesics were 6.00%and 4.00%in the observation group,which were lower than 20.00%and 16.00%in the control group(P0.05).The incidence of postoperative nausea and vomiting in the observation group was 16.00%(8/50),which was significantly lower than 34.00%(17/50)in the control group;the length of hospital stay was(3.160.99)d in the observation group,which was shorter than(4.050.55)d in the control group(P0.05),具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核并批准执行。1.2方法患者术前常规禁饮禁食 8 h。对照组采用全身麻醉,于患者腹股沟区做斜切口,暴露患者腹下血管,将精索及输精管朝内环水平腹膜方向分离 7 cm,再暴露内环及直疝后分离疝囊。在精索后壁植入合适平片加强修补。观察组在超声引导下行 TAP 阻滞。患者取平卧位,使用高频探头置于患侧髂前上棘与肚脐连线上,辨认腹部腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌,调整探头位置至清晰显示 TAP 声像图,采用平面内进针,选择0.538 TWSB注射针头,在探头附近由内向外进针,确定针尖的位置到达腹横肌平面,试推注 3 ml 生理盐水,确定位置后再推注 0.25%盐酸罗哌卡因 15 ml,对侧采用相同的药物和技术,所有操作均由同一麻醉医师完成。两组完成阻滞 30 min 后行 TEP 手术,手术均由同一普外科医师完成。手术开始时予以麻醉支持,持续静脉泵注410 mg/(kgh)丙泊酚注射液、0.3 0.6 mg/(kgh)注射用苯磺酸阿曲库铵、0.3 g/(kgmin)注射用盐酸瑞芬太尼,开始缝合皮肤时停止泵注。手术结束后待患者恢复自主呼吸使用 1 mg 新斯的明+0.5 mg 阿托品混合液 3 ml 行肌松拮抗。术中如阻滞效果达不到手术要求,则追加 1%利多卡因并进行记录,如仍未达到手术要求,改为全身麻醉,全身麻醉者退出本研究。术后进行疼痛管理和监测。1.3观察指标及判定标准比较两组患者术后不同时间点活动、休息状态下疼痛情况；术中阿片类药品使用、术后镇痛药物使用情况；恶心、呕吐发生情况及住院时间。患者疼痛情况采用视觉模拟评分法(visual analog scale,VAS)评估两组术后不同时间点(24、48、72 h)活动、休息状态下疼痛情况,VAS 评分总分 10 分,0 分为无痛,13 分为轻度疼痛,46 分为中度疼痛,710 分为重度疼痛7。1.4统计学方法采用 SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数标准差(x-s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用2检验。P0.05 表示差异有统计学意义。2结果2.1两组术后不同时间点活动、休息状态下疼痛情况比较两组术后不同时间点活动、休息状态下的VAS 评分逐渐降低,观察组患者术后 24、48、72 h 活动状态下 VAS 评分分别为(2.500.55)、(1.690.52)、(1.220.33)分,休息状态下 VAS 评分分别为(2.86 0.56)、(2.300.66)、(1.960.33)分,均低于对照组的(2.760.45)、(1.900.44)、(1.380.41)分和(3.55 0.88)、(3.000.47)、(2.630.94)分(P0.05)。见表 1。2.2两组术中、术后镇痛药物使用情况比较观察组术中阿片类药品使用率 6.00%、术后镇痛药使用率4.00%均低于对照组的20.00%、16.00%(P0.05)。见表2。2.3两组恶心、呕吐发生率及住院时间比较观察组术后恶心、呕吐发生率 16.00%(8/50)显著低于对照组的 34.00%(17/50),住院时间(3.160.99)d 短于对照组的(4.050.55)d(P0.05)。见表 3。33中国现代药物应用2024年3月第18卷第5期Chin J Mod Drug Appl,Mar 2024,Vol.18,No.5表 1两组术后不同时间点活动、休息状态下疼痛情况比较(x-s,分)组别例数术后不同时间点活动状态下 VAS 评分术后不同时间点休息状态下 VAS 评分24 h48 h72 h24 h48 h72 h观察组502.500.55a 1.690.52a 1.220.33a 2.860.56a 2.300.66a 1.960.33a对照组502.760.451.900.441.380.413.550.883.000.472.630.94t2.5872.1802.1504.6786.1094.755P0.0110.0320.0340.0000.0000.000注：与对照组比较,aP0.05表 2两组术中、术后镇痛药物使用情况比较n(%)组别例数术中阿片类药品使用术后镇痛药使用观察组503(6.00)a2(4.00)a对照组5010(20.00)8(16.00)24.3324.000P0.0370.046注：与对照组比较,aP0.05表 3两组恶心、呕吐发生率及住院时间比较n(%),x-s组别例数不良反应住院时间(d)恶心呕吐总计观察组505(10.00)3(6.00)8(16.00)a 3.160.99a对照组509(18.00)8(16.00)17(34.00)4.050.552/t4.3205.557P0.0380.000注：与对照组比较,aP0.053讨论TEP 作为一种微创外科术式,因具备创伤小、康复快等优势,已逐渐被临床应用于治疗腹股沟疝。但患者术后存在二氧化碳气腹引起的疼痛、切口痛、手术牵拉腹膜造成的内脏痛等8。若术后疼痛迁延,可能导致心血管应激反应,甚至可能转化为慢性疼痛。由于 TEP 须在全身麻醉下进行,术后随着患者的苏醒,疼痛感随之而来,尤其是老年患者,将引起血流动力学波动,不利于患者术后康复9。因此,寻找合适的术后镇痛模式,减轻患者术后疼痛程度,是十分必要的。近年来,临床多采用切口局部浸润麻醉或椎管内阻滞来替代传统的静脉全身麻醉,但目前大部分学者认为神经阻滞镇痛效果最为明显。既往研究显示,在患者实际临床 TEP 手术治疗过程中,TAP 阻滞技术是在腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层注射局部麻醉药,阻滞前侧腹壁神经,从而达到镇痛效果,满足患者治疗需求,有效阻滞患者神经传递,降低患者术后疼痛感,减少不良发应发生率10,11。早期 TAP 阻滞采用盲探“两次突破”法,但该方法易出现定位不准确导致刺穿腹膜引起腹部脏器受损或阻滞失败,不利于 TAP阻滞的推广应用。超声引导下可提高腹横肌平面阻滞准确度,提高患者术后安全性的同时,对降低术中术后镇痛药物造成的不良反应及促进患者术后恢复具有良好效果12。肖甄男等13发现超声引导 TAP 阻滞复合右美托咪定用于老年患者腹股沟斜疝术麻醉效果确切且术后镇痛效果较好。本研究采用随机对照法,选取拟行 TEP 的患者 100 例作为研究对象,对照组予以传统麻醉方式下行 TEP,观察组予以超声引导下 TAP阻滞行 TEP,结果显示,两组术后不同时间点活动、休息状态下的 VAS 评分逐渐降低,观察组患者术后 24、48、72 h 活动状态下 VAS 评分分别为(2.500.55)、(1.690.52)、(1.220.33)分,休息状态下 VAS 评分分别为(2.860.56)、(2.300.66)、(1.960.33)分,均低于对照组的(2.760.45)、(1.900.44)、(1.380.41)分和(3.550.88)、(3.000.47)、(2.630.94)分(P0.05)。进一步证实超声引导下 TAP 阻滞技术能有效缓解术后疼痛,使患者痛苦减轻,与上述研究结论类似。腹股沟区主要由腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌等肌肉组织构成,而支配神经游走于上述肌肉的筋膜层14。通过注入局部麻醉药物,能抑制 TAP 神经丛疼痛信号传导,从而达到镇痛作用15。而超声引导下 TAP 阻滞因目标平面内血管分布较少,血管吸收的药物慢且少,因此能维持较长的镇痛时间,有效缓解患者术后疼痛程度。有研究16表明超声引导下 TAP 阻滞联合腹直肌鞘阻滞用于老年患者腹股沟直疝修补术,术后恶心、呕吐发生率低。本研究结果显示,观察组术中阿片类药品使用率 6.00%、术后镇痛药使用率 4.00%均低于对照组的 20.00%、16.00%(P0.05)。观察组术后34中国现代药物应用2024年3月第18卷第5期Chin J Mod Drug Appl,Mar 2024,Vol.18,No.5恶心、呕吐发生率 16.00%(8/50)显著低于对照组的34.00%(17/50),住院时间(3.160.99)d 短于对照组的(4.050.55)d(P0.05)。提示超声引导下 TAP 阻滞技术具有较高的安全性。超声引导下可获取高清声像图,对腹腔阻滞结构如肌肉、血管及神经等进行分辨,协助医师精准定位神经位置,为穿刺提供技术支持,继而确保穿刺针准确穿刺,减少周围血管、组织及器官的损伤,提高平面阻滞准确率,降低阻滞失败风险。此外,超声引导下 TAP 阻滞范围较小,对呼吸、循环系统影响也更小,有利于减轻患者术中应激反应,稳定血流动力学,使手术顺利进行17,同时减少不良反应的发 生18。既往术后镇痛管理主要依赖阿片类药物,易造成患者术后恶心、呕吐等不良反应,对其精神方面也有一定影响,如焦虑、抑郁等,不利于患者恢复19。而超声引导下可直接观察麻醉药物分布及扩散情况,有助于调节麻醉平面,控制麻醉深度,提升阻滞效果,在延长镇痛时间的同时,减少术中阿片类药物及术后镇痛药物追加剂量,进而减少一系列不良发应,缩短住院时间,促进患者康复20。综上所述,超声引导下 TAP 阻滞可减轻 TEP 术中及术后疼痛反应,从而减少阿片类药物的使用,降低不良反应发生风险,缩短住院时间,促进患者康复。而对于其是否提高患者舒适度仍需要进一步研究加以证实。参考文献1 谢颖,李林佶,任普圣,等.超声引导下腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞在腹股沟疝无张力疝修补术中麻醉效果的比较.中国老年学杂志,2020,40(1):95-98.2 陈昕,杨恒颖,徐露,等.急诊腹股沟疝的诊断与治疗分析.中华消化外科杂志,2021,7(7):799-804.3 殷国江,皮文娟,姜佳佳,等.区域阻滞麻醉在腹股沟疝手术中的应用研究进展.解放军医学杂志,2021,46(8):837-842.4 李娜,陆宇晗,于文华,等.阿片类药物引起呼吸抑制的危险因素及预防研究进展.中国疼痛医学杂志,2021,27(4):292-296.5 李东明,杨鋆,王宇凡,等.腹腔镜辅助腹横肌平面阻滞技术临床应用进展.中国实用外科杂志,2021,41(4):469-471.6 吴赤,刘配配,张瑞冬,等.不同容积布比卡因腹横肌平面阻滞用于腹股沟斜疝患儿术后镇痛的效果.临床麻醉学杂志,2019,35(8):788-790.7 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