医联体模式下2型糖尿病管理的研究进展.pdf

综述CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第2期中国社区医师2024年第40卷第2期我国糖尿病患者逐年增多，并呈现年轻化趋势，且多数患者未重视疾病带来的生理、心理损害，因此对糖尿病患者进行健康管理及宣教尤为重要。基层诊疗机构作为 2 型糖尿病管理的重要组成部分，由于发展起步较晚目前仍存在各种问题，这些问题制约了家庭医生签约制度和分级诊疗制度的发展1。医疗联合体(简称医联体)是一个整合区域内医疗卫生资源的机构，可更好地发挥三级医院专业技术优势及带头作用，加强社区卫生机构能力建设，构建分级医疗、双向转诊的诊疗模式，促进分工协作，合理利用资源，方便群众就医，有助于丰富患者的疾病知识，控制各项指标，减轻患者的心理和经济负担2-3。本文对国内部分地区医联体管理 2型糖尿病的模式进行分析，探讨经医联体管理的 2型糖尿病患者与未经医联体管理的患者管理效果的差异，分析医联体模式管理 2型糖尿病患者的优缺点，旨在更好地利用区域医联体的优势为 2型糖尿病患者排忧解难。上海市“1+1+1”签约模式2015年上海市正式推行了“1+1+1”签约模式，即社区居民自愿与1家社区卫生服务中心、1家区级医院和1家市级医院签约，签约内容包括随访、个性化指导、健康宣教、优先转诊、长处方服务等。沈琦等4发放生活质量调查表对2型糖尿病患者进行调查，结果显示，签约“1+1+1”家庭医生服务的患者生命质量评分更高，且签约时间越长生命质量改善越明显。石云等5对比了签约人群和未签约人群的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、血脂、血压等指标，结果显示，实行“1+1+1”签约模式可改善2型糖尿病患者各项生化指标，提高患者自我管理能力。盛清等6研究结果表明，签约服务还可控制治疗费用，提高患者服务满意度。宦红梅等7研究表明，签约服务可提升患者社区就诊率、门诊预约率、家庭医生转诊率。以上研究表明上海市实行的“1+1+1”家庭医生签约服务，可以提高2型糖尿病患者各项生化指标的达标率，减轻患者心理和经济压力，提高患者doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2024.02.002摘要2型糖尿病发病率逐年上升，而患者依从性低、对疾病认识不足，使得患者血糖水平未能得到较好的控制，导致并发症发生或因血糖反复升高住院，严重影响患者生活质量，迫切需要对患者进行有效的健康管理。为改变这一现状，以综合医院为核心的医联体糖尿病管理模式应运而生，该文研究了几种具有代表性的医联体模式对2型糖尿病的管理方式，并对医联体的发展及糖尿病管理模式的建设提出建议。关键词慢性病管理；医联体模式；2型糖尿病中图分类号R587.1文献标识码AResearch Progress in Management of Type 2 Diabetes Mellitus in Regional Medical Association ModeJin Yinuo1,Zhang Zhiyong2,Zhang Bo1,Xia Qing1Graduate Faculty of Jiamusi University1,Jiamusi 154007,Heilongjiang Province,ChinaHealth Management Center,Wuxi Peoples Hospital2,Wuxi 214023,Jiangsu Province,ChinaAbstractThe incidence of type 2 diabetes mellitus is increasing year by year.But due to the low patient compliance andinsufficient understanding of the disease,the blood glucose level of patients is not well controlled,causing complications orrepeated hospitalizations due to the elevation of blood glucose,which seriously affects the quality of life.It is urgently required toperform effective health management for patients.In order to change this situation,the diabetes management mode of regionalmedical association with general hospitals as the core emerges.This paper studies several representative regional medicalassociation model for the management of type 2 diabetes mellitus,and proposes the suggestion on the development of regionalmedical association and the diabetes management mode.Key wordsChronic disease management;Regional medical association mode;Type 2 diabetes mellitus医联体模式下2型糖尿病管理的研究进展金一诺1张智勇2张博1夏庆1154007佳木斯大学研究生部1，黑龙江 佳木斯214023无锡市人民医院健康管理中心2，江苏 无锡4综述CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第2期中国社区医师2024年第40卷第2期对家庭医生服务的满意度。厦门市“三师共管”模式“三师共管”是一种由三级医院专科医师、基层全科医师作为家庭医师和健康管理师组成“1+1+N”团队，对社区2型糖尿病患者进行健康管理的模式，“三师”各司其职，共同解决签约人群健康问题。此外，厦门市还设立了“糖友网”“健康管理师”等平台，可便捷地解决患者签约、咨询、健康档案、慢性病管理、随访和转诊等各项问题。多项研究得出，“三师共管”模式下，2型糖尿病患者生化指标、健康知识、自我管理能力优于常规管理患者8-13。还有研究表明，“三师共管”模式有助于提高基层门诊量、基层医生收入和群众满意度，减少了基层全科医生的流失14。在新型冠状病毒流行期间，各大医院门诊临时关闭，基层卫生机构的药物短缺、设施不足等问题无法满足患者健康需求，但厦门市“三师共管”模式运用互联网，通过手机将各项服务集中，提高了医疗服务的可及性，对分级诊疗制度进行了补充15。这种模式在延缓患者病情发展的基础上，通过网络缩短了基层医疗机构和三级医院、社区患者和专家之间的距离，使分级诊疗工作更顺利地开展，各网络平台的建立也为其他地区的慢性病管理提供了示例。其他地区医联体对2型糖尿病的管理北京、苏州、重庆等地也运用医联体模式对2型糖尿病患者进行管理。北京市经医联体管理的2型糖尿病患者健康知识知晓率得到提升，用药安全得到保障16；苏州市医联体通过建立网络管理平台，连接医联体内各级医院管理系统，不仅有效控制了患者血糖水平和并发症发生风险，还培养了患者到基层医院就诊的习惯17；重庆市医联体模式实行后，提高了基层医疗机构的服务能力，控制了医疗费用的增长速度18。说明区域内医联体的形成可为2型糖尿病管理的各个方面提供助力。对患者来说，医联体模式提高了患者自我管理能力，帮助患者控制病情，减少了诊疗费用，方便患者求医用药；对社区卫生服务中心来说，增加了基层工作人员的收入，可更好地留住人才，专家定期坐诊带教亦提高了基层医师的医疗水平；对三级医院来说，减轻了医护人员工作压力，鼓励有资质的医师进行多点执业，提高了区域内医院的声望19。区域内医联体建设对2型糖尿病管理的启示和发展建议经医联体管理的 2 型糖尿病患者对病情控制效果、服务满意度比较认可。上下级医院的紧密合作和互联网的应用，也将疾病的三级预防过程串联，降低了致残、致死率。但医联体模式依然存在很多问题亟需解决：如何提高基层首诊率和下转率；如何划分各级医疗机构的责任；如何保障医疗过程中医生和患者的权益；如何保证综合医院医师在做好医院工作的同时，真正参与社区2型糖尿病患者的管理。为落实“社区首诊”和“双向转诊”制度，更好地管理社区2型糖尿病患者，发挥医联体优势，保障患者权益，未来还需不断探索和完善这一模式。建立健全的监督考核和激励机制：为提高慢性病管理质量，避免签约形式化，应根据我国医疗模式的特点，建立详细可行的监管制度和分配制度，既保障患者健康管理计划有效实行，又鼓励更多医师投入到基层卫生诊疗工作中，帮助基层留住人才。合理运用互联网提高管理效率和服务可及性：通过互联网建立区域医联体内公共平台，加深各级医疗机构、医生与患者、患者与患者之间的交流，促进医疗资源流动，提高医疗服务效率，使患者更方便快捷地享受区域医联体带来的医疗服务20-22。提高患者对基层医疗机构的信任：为消除患者对到基层就诊会延误诊疗时机的刻板印象，基层医疗机构需要加强业务能力培训和宣传，定期组织医联体内医师互相交流学习，逐步打破群众对社区医师的刻板印象，消除患者疑虑23。鼓励专家至社区坐诊，进行更有效的医患沟通，以家庭和社区为单位进行管理，减轻患者及家属的心理、经济负担，提高患者满意度24-25。完善医保支付方式：完善医保政策，引导患者至基层医院就诊，鼓励社区首诊，保证患者更经济、便捷地解决健康问题。完善医师多点执业政策：健全的多点执业政策能更好地在诊疗过程中保障医疗服务质量与安全，划分好各医疗机构需承担的风险责任，保证医生在医联体中提供医疗服务时有法律法规的约束和保护26。小结区域医联体的发展将优质医疗资源下沉至基层，不仅有利于控制2型糖尿病患者的病情，减轻患者负担，还可吸引优质医疗人才投入基层工作，提高社区卫生服务中心医疗水平。随着签约和就诊流程、政策的不断完善，区域医联体将推动实现分级诊疗制度和医师多点执业制度，改善医疗资源分配不均的问题，5综述CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第2期中国社区医师2024年第40卷第2期为实现“健康中国2030”提供推动力。参考文献1张翠萍,郭健美,岳林琳,等.我国家庭医生签约服务研究现状及建议J.中国初级卫生保健,2022,36(4):30-33.2Giachello AL,Arrom JO,Davis M,et al.Reducing diabeteshealth disparities through community-based participatory action research:The Chicago Southeast Diabetes Community Action CoalitionJ.Public Health Rep,2003,118(4):309-323.3Distiller LA,Brown MA,Joffe BI,et al.Striving for the impossible dream:A community-based multi-practice collaborativemodel of diabetes managementJ.Diabet Med.2010,27(2):197-202.4沈琦,刘帅,顾卫英,等.“1+1+1”家庭医生签约服务模式对高血压和糖尿病随访人群生命质量的影响J.上海医药,2022,43(14):41-44.5石云,盛飞,顾秋英.“1+1+1”签约模式下社区2型糖尿病患者自我管理支持的效果研究J.上海医药,2017,38(20):44-46.6盛清,李群.“1+1+1”组合签约分级诊疗模式对2型糖尿病管理和费用的效果评价J.上海医药,2017,38(22):53-55.7宦红梅,范玉娟,杨架林,等.“1+1+1”组合签约模式下家庭医生服务对社区糖尿病管理的效果研究J.中国全科医学,2018,21(9):1075-1079.8陈宝欣,忽群,孙明伟,等.家庭医生团队“三师共管”社区老年慢性病健康管理模式构建与效果评价J.中国医学创新,2020,17(15):164-168.9张露露,郑旋玲,施丽丽.“三师共管”对2型糖尿病患者自我管理及血糖控制状况的影响J.中国卫生标准管理,2016,7(21):177-179.10 夏友华.“三师”共管服务模式在社区糖尿病患者中的管理应用J.当代护士,2016(11):125-126.11 苏小华,陈雅靖.社区“三师共管”慢性病管理在老年糖尿病防治中的价值分析J.人人健康,2015(21):194.12苏小华,洪艺满.为老年糖尿病患者采用“三师共管”的模式进行社区健康管理的效果分析J.当代医药论丛,2016,14(7):178-179.13 欧阳浩光,梁燕玲.基于“三师共管”的个性化健康教育模式对社区2型糖尿病患者健康素养的干预研究J.检验医学与临床,2019,16(2):204-207.14 唐国宝,姜杰.厦门市“三师共管”家庭医生签约模式的实践与效果探讨J.中华全科医师杂志,2018,17(7):510-513.15 Basu S.Non-communicable disease management in vulnerablepatients during Covid-19J.Indian J Med Ethics,2020(2):103-105.16 李桃园,张楠,杨啸白,等.北京市朝阳区南部医联体糖尿病用药风险防范模式探索J.临床药物治疗杂志,2016,14(6):45-48.17 赵岩.苏州市K医联体模式下糖尿病管理的现状、问题及对策研究D.江苏:苏州大学,2020.18 杜晓莉.重庆市医联体内分级诊疗实施效果研究以糖尿病为例D.重庆:重庆医科大学,2019.19 沈艳玲,古丽巴哈尔卡德尔,孙春梅,等.紧密型医联体模式下专家效应对基层医疗水平的影响研究J.中国卫生质量管理,2018,25(3):116-118.20 Fagherazzi G,Ravaud P.Digital diabetes:Perspectives fordiabetes prevention,management and researchJ.DiabetesMetab,2019,45(4):322-329.21 Jia W,Zhang P,Zhu D,et al.Evaluation of an mHealth-enabledhierarchical diabetes management intervention in primarycare in China(ROADMAP):A cluster randomized 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