蓝激光在良性前列腺增生手术中的应用.pdf

专家专论 1021中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第9期基金项目：陕西省重点研发计划一般项目-社会发展领域（No.2019SF-108，No.2020SF-126,No.2021SF-269）*通信作者，E-mail：XF良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、尿动力学上的膀胱出口梗阻和以下尿路症状为主的临床症状1。BPH 患者的主观症状和客观指标随着患者年龄的增长呈进行性加重，50 以上男性临床 BPH 患病率为50%75%，70岁以上临床BPH患病率超过80%2。有部分患者最终需要外科手术来治疗下尿路症状及其所致的并发症，并解除其对生活质量的影响。经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）是治疗 BPH 的金标准，但 TURP存在较高的经尿道电切综合征和出血风险。近年来，钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）已经表现出 BPH 标准术式的潜力，适用于各种体积的前列腺3-4，但 HoLEP 需要术者拥有足够的内镜技术，陡峭的学习曲线限制了其在临床上的广泛应用5-6。450nm 蓝激光半导体治疗机已获得国家药品监督管理局颁发的三类医疗器械注册证，已在临床应用于 BPH7-8及膀胱肿瘤9的汽化切除。1蓝激光物理特性蓝激光波长为 450nm，为连续激光，和波长为532nm 的绿激光同为可见光激光，其特点是水不吸收，而血红蛋白有极高的吸收率。激光被吸收后，可在局部产生大于 300的高温，激光能量被转化热量，汽化切除或凝固软组织。体外组织实验比较了相同功率（120W）下蓝激光与绿激光的汽化效率、凝固层厚度、对周围组织损伤程度及工作噪音四项指标，结果显示汽化效率：450nm 激光 532nm 激光 1470nm 激光 980nm 激光，凝固层厚度：980nm 激光 1470nm 激光 532nm 激光 450nm激光，认为对于良性前列腺增生手术而言，蓝激光具有汽化效率更高、产生的凝血层更薄、止血效果良好、工作噪声低等优点9-13。2蓝激光手术应用要点蓝激光半导体治疗机应用于良性前列腺增生手术，最大功率可达 200W，较绿激光汽化效率高，能缩短手术时间。与绿激光类似，配合直出或侧出激光光纤，术式可以有经尿道直出蓝激光前列腺汽化剜切术、经尿道侧出蓝激光前列腺汽化术和经尿道直出蓝激光前列腺剜除术7,8,14。刘国雄等15采用 450nm 蓝激光在不同功率、作用距离和作用时间条件下作用于离体猪膀胱壁组织以评估其凝固效应和汽化效应。显示蓝激光对猪膀胱壁组织的作用呈现良好的量效关系，蓝激光组织汽化凝固效果与激光对组织的作用功率、作用时间呈正相关，与作用距离呈负相关。建议在进行手术止血时降低功率，根据需要调节光纤头至组织的距离，这样才能有效止血和最大程度避免组织损伤；在汽化切割时，增加激光功率，务必对目标点进行有距离操作，且避免对同一位点的长时间作用，以防穿孔。在前列腺增生手术中，需要强调的是蓝激光对血红蛋白有极高的吸收率，但水中衰减很少，直出光较侧出光易发生膀胱损伤，甚至膀胱穿孔，特别应注意避免术中对输尿管口的损伤。术中保持膀胱腔适度充盈，当激光光纤头距膀胱壁大于 3cm 时，激光短暂扫过膀胱无肉眼可见的膀胱黏膜损伤。3蓝激光前列腺手术常用手术方式及特点在相同功率情况下，蓝激光汽化效率高，且凝固层薄，可以达到切割与止血的优秀平衡状态，在汽化前列腺腺体组织时可以做到冲洗液清亮，出血极少。对于前列腺表面的黏膜，特别是当血管比较丰富时，止血效果欠佳，这与绿激光类似，建议手术刚开始时可先低功率黏膜预止血，以保持良好的视野。术中正确辨认外科包膜，邻近时应降低汽化速度，注意控制光纤的出光方向，防止包膜穿孔16。3.1经尿道蓝激光前列腺汽化术单纯前列腺蓝激光汽化术最大的优势是操作简易、学习曲线短、安全，蓝激光在良性前列腺增生手术中的应用杜泉，徐晓峰*（陕西省咸阳市中心医院 泌尿外科，陕西 咸阳 712000）关键词：蓝激光；前列腺增生；经尿道前列腺汽化术；经尿道前列腺电切术中图分类号：R699.6文献标识码：A文章编号：2095-8552（2023）09-1021-02doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2023.09.0051022 专家专论 中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第9期并且术中出血较少，无电切综合征，特别对于合并基础疾病的高危、高龄患者若术中出现意外情况可以做到快速结束或终止手术。其缺点获取病理组织标本数量有限，整个手术根据患者具体情况可以达到前列腺外科包膜层。凡振伟等8采用 200W 450nm 蓝激光半导体治疗机汽化切除前列腺治疗 BPH，显示 100 例手术均成功完成，手术效果确切，围术期患者均无严重并发症。在应用 450nm 大功率（200W）蓝激光半导体治疗机治疗 BPH 过程中，设备汽化效率更高，止血效果可靠，手术速度更快，高龄高危患者手术成为可能，使患者恢复自主排尿有了希望；该设备配备了最大功率为 50W 980nm 止血激光，在术中遇见较大动脉性出血可应用 980nm 激光应对出血，降低了术中中转电切的风险；手术可选择直出或侧出激光光纤，操作简单，尤其对于初学者手术更易于掌握；术前无需停用抗血小板聚集药，术中及术后出血差异无显著性。3.2经尿道蓝激光前列腺剜除/剜切术蓝激光的高效汽化切割结合镜鞘的钝性撬拨，可用于前列腺剜除或汽化剜切，将前列腺组织分叶或整块切除，配合前列腺组织粉碎器械将前列腺组织粉碎并吸出，可进一步提高手术速度。该术式切除腺体彻底，克服针对大体积前列腺汽化手术时间长的问题，同时可留取前列腺组织送病理检查7,14；其难点是学习曲线较长且陡峭，术后暂时性尿失禁的发生概率较高。参考文献：1 黄健,王建业,孙垂泽,等.中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南 M.北京:科学出版社,2019.2 卢灿峰,刘刚,贾招辉,等.三种手术方法治疗前列腺增生的疗效对比J.中国临床医生杂志,2021,49(11):1353-1356.3 SHVERO A,KLONIECKE E,CAPELLA C,et al.HoLEP techniques-lessons learned J.Can J Urol,2021,28(S2):11-16.4 丁华佳,陈珊,蒋青青.钬激光和等离子前列腺剜除术后前列腺增生患者的短期预后比较J.中国医药,2022,17(2):236-240.5 ENIKEEV D,MOROZOV A,TARATKIN M,et al.Systematic review of the endoscopic enucleation of the prostate learning curve J.World J Urol,2021,39(7):2427-2438.6 KAMPANTAIS S,DIMOPOULOS P,TASLEEM A,et al.Assessing the Learning Curve of Holmium Laser Enucleation of Prostate(HoLEP).A Systematic Review J.Urology,2018(120):9-22.7 郝晓航,李腾,屠凡倬,等.450 nm蓝激光半导体治疗机侧输光治疗前列腺增生的临床疗效观察 J.现代泌尿外科杂志,2023,28(1):29-31.8 凡振伟,程海峰,杜泉,等.450nm蓝激光半导体治疗机汽化切除治疗良性前列腺增生100例报告J.现代泌尿外科杂志,2023,28(1):24-28.9 JIANG D L,YANG Z,LIU G X,et al.A novel 450nm blue laser system for surgical applications:efficacy of specific laser-tissue interactions in bladder soft tissue J.Lasers Med Sci,2019,34(4):807-813.10 XU X,JIANG D,LIU G,et al.In vitro evaluation of the safety and efficacy of a high-power 450-nm semiconductor blue laser in the treatment of benign prostate hyperplasia J.Lasers Med Sci,2022,37(1):555-561.11 FORNAINI C,ROCCA J P,MERIGO E.450 nm diode laser:A new help in oral surgery J.World J Clin Cases,2016,4(9):253-257.12 BRAUN A,KETTNER M,BERTHOLD M,et al.Efficiency of soft tissue incision with a novel 445-nm semiconductor laser J.Lasers Med Sci,2018,33(1):27-33.13 LIU G,JIANG D,REN M,et al.High-power 450 nm blue diode laser for endoscopic mucosal resection/endoscopic submucosal dissection in the stomach:Preliminary results on a porcine model with a modified flexible endoscope J.Lasers Surg Med,2022,54(7):1002-1009.14 邱建新,张志明,聂志勇,等.经尿道蓝激光前列腺剜除手术治疗前列腺增生1例 J.空军军医大学学报,2022,43(4):381.15 刘国雄,徐晓峰,姜大力,等.450 nm蓝激光静态作用于猪膀胱壁组织的生物效应 J.现代泌尿外科杂志,2022,27(12):1049-1052.16 金讯波,贺大林,曲华伟.前列腺绿激光汽化术临床经验分享与共识-1(止血篇)J/CD.泌尿外科杂志(电子版),2016,8(1):1-4.收稿日期：2023-07-05（本文编辑：梁京）前列腺增生的激光治疗王毅，贾卓敏，徐衍盛*（解放军总医院第三医学中心 泌尿外科医学部，北京 100039）关键词：激光；良性前列腺增生；良性前列腺梗阻中图分类号：R699.6文献标识码：A文章编号：2095-8552（2023）09-1022-03doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2023.09.006基金项目：北京市科技计划课题（Z17110001017174）*通信作者，E-mail：良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性的常见病。据报道，其患病率在 50 59 岁的男性中约为 20%，在 70 岁以上的男性中高达 40%1。在过去，经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）一直被认为是前列腺增生手术治疗的“金标准”。一些基于激光的新技术被引入到前列腺手术治疗中，例如剜除、切除、汽化或它们的组合。同传统的电切术相比，这些激光技术体现出了明显的优点，特别是出血量少，住院时间短，并发症发生率低，尤其对于年纪大、身体弱、口服抗凝药物的患者，其优势更为明显，有逐渐取代 TURP 的趋势。