困难静脉评估量表在不同年龄血管通路管理中的应用进展.pdf

现代临床护理（Modern Clinical Nursing）2024.23 （2）77困难静脉评估量表在不同年龄血管通路管理中的应用进展*丁乾容，张晓卓，赵利灿，刘欢，刘逸文，田永明（四川大学华西医院重症医学科/华西护理学院，四川成都，610041）关键词 困难静脉通路；困难静脉评估量表；综述中图分类号 R47 文献标识码 A 文章编号 1671-8283（2023）02-0077-05 DOI 10.3969/j.issn.1671-8283.2023.02.012Progress in application of Difficult Venous Access Scale in vascular access management of patients in different agesDingQianrong，ZhangXiaozhuo，ZhaoLican，LiuHuan，LiuYiwen，TianYongming/ModernClinicalNursing，-2024，23（2）：77.（DepartmentofCriticalCareMedicine，WestChinaHospital，SichuanUniversity/WestChinaSchoolofNursing，SichuanUniversity，Chengdu，610041，China）Key words difficultintravenousaccess；difficultyveinassessmentscale；review基金项目 *本课题为四川省科技厅科研项目，项目编号为 2019YFS0292。收稿日期 2023-03-12作者简介 丁乾容（1982-），女，护师，本科，主要从事重症护理工作。通信作者 田永明，主任护师，硕士，E-mail：。困难静脉通路（difficultintravenousaccess，DIVA）是指因为多种因素，如患者肢体肥胖、肢体局部肿胀、血管反复穿刺、静脉使用高渗液、刺激性药物等，使患者的血管无法直视或触摸不到充盈的静脉，而造成临床护士在建立静脉通路时出现穿刺困难的状态 1-2，且穿刺失败次数3 次的情况1，3-4。2008 年YEN 等 5 研究发现，DIVA 发生率为 32.8%。DIVA带来的反复静脉穿刺会增加血管药物外渗、静脉炎、感染等并发症的风险，并增加患者痛苦及护士工作量，打击护士工作信心 6。研究显示 7，12%的患者需要 2 次尝试才能成功建立静脉通路，而 4%和 3%的患者分别需要 3 次和 4 次及以上的穿刺来建立静脉通路。穿刺前有效识别 DIVA 对于降低反复静脉穿刺，提高穿刺成功率有重要意义。困难静脉量表是识别 DIVA、降低反复穿刺率的有效工具5，可协助临床护理人员对困难静脉进行评估和判断，并根据 DIVA 评分等级选择超声等可视化辅助工具，提高第一次穿刺成功率4。目前，国内外鲜有困难静脉评估量表的综述，2017 年钱海兴等3仅介绍国外常用的 DIVA 评估量表及评分内容。本研究通过Pubmed、中国知网、万方等搜索关键词 DIVA、困难静脉评估量表、困难静脉通路等，本文对不同年龄、专科 DIVA 量表及其研究方法和临床应用情况进行综述，为临床护士静脉通路管理提供参考依据。1 DIVA评估量表研制的意义静脉穿刺是患者静脉输液治疗最主要的给药途径，部分患者由于水肿、肥胖、合并慢性疾病、长期住院、化疗药物使用等原因导致静脉穿刺一次性成功率较低。研究显示，成人 3-4，8-9 和儿童 5-6 首次外周静脉穿刺尝试失败率可高达12%35%和 22%54%。国内外多项研究 3，10-13 认为，穿刺困难受患者年龄、BMI、是否输注化疗药物、操作者技术等影响。国外 1项对平均年龄为 63 岁的 763 例患者的研究显示 10，静脉穿刺失败的原因包括：是否进行放化疗治疗、静脉的能见度、充盈静脉是否可扪及等。此外，多个学者也对困难静脉穿刺的风险预测因子进行了研78现代临床护理（Modern Clinical Nursing）2024.23 （2）究 5-6，14-18，结果显示，患者因素、穿刺者因素、穿刺工具的选择为困难静脉穿刺的主要影响因素，其中患者因素主要包括性别、年龄、体重、身高、身体状况、种族、吸烟、心脏病、血管疾病、化疗、凝血指标、低血容量、穿刺点局部、静脉直径、静脉走向、静脉瓣、躁动、配合度等。如若多项困难静脉的风险因素在同一位患者身上叠加，则会明显增加静脉穿刺失败率。因此，若在穿刺前采取有效的工具评估患者的穿刺风险，并根据其穿刺风险选择合适有效的穿刺方式或辅助工具，最大程度减少反复穿刺和无效穿刺。由此，根据 DIVA 形成因素去研发困难静脉评估量表，可为制定合适的静脉通路穿刺方案提供依据。2 DIVA评估量表的应用进展国外研究者通过临床实践，研制出不同年龄和不同专科使用的 DIVA 评估工具，如儿童 DIVA 工具 5，17、成年人 DIVA 评估工具 15，19 以及成人专科 DIVA评估工具 16，20-21，并将 DIVA 评估工具应用于临床工作中，量化穿刺难易程度，规范血管通路的管理。目前，国内采用 DIVA 评估工具进行不同年龄患者血管通路管理的研究较少。2.1 儿童DIVA量表2.1.1 四变量儿童DIVA量表 2008年国外学者YEN等5采用前瞻性队列研究，对615例平均年龄为7.2岁的急诊患儿进行困难静脉的评估，制定了四变量儿童DIVA量表。研究者从静脉可视度、静脉触感、年龄、有无早产史4个方面进行评分，扎止血带后静脉不可视则为2分，可视为0分，无静脉触感为2分，有静脉触感为0分，年龄3岁者为0分，12岁者为1分，1岁者为3分，有早产史为3分，无则为0分，评分分值为010分，评分越高者，其第1次穿刺失败率越高，该量表ROC曲线下面积为0.67。研究显示10，当DIVA评分4分时，其穿刺失败率增加50。研究者穿刺前采用该量表评估静脉穿刺的困难程度，可提前告知儿童家长穿刺失败的几率，减轻患儿家属紧张、焦虑等不良情绪。由于该研究并未纳入所有年龄和不同专科的患儿，如新生儿、神经系统患儿、外科患儿等，存在一定的局限性，也未进行信度、效度验证，故未广泛应用于临床。2.1.2 三变量儿童DIVA量表 2011年学者RIKER等17对YEN等5开发的四变量儿童DIVA评估工具进行了改进，该研究选取366例平均年龄为5.6岁的急诊患儿作为研究对象，制定了一个更为简单的三变量评估工具，即从静脉的可视度、静脉触感及年龄三方面进行评分，扎止血带后静脉不可视为2分，可视为0分，无静脉触感为2分，有静脉触感为0分，年龄2mm0分，根据评分进行穿刺风险分组：低风险组01分，中风险组23分，高分险组4分。其评分越高则静脉穿刺困难风险越高。然而该研究没有对A-DIVA量表进行信度、效度验证，ROC曲线下面积为0.89。将A-DIVA量表应用于患者，可提高护士识别静脉穿刺困难的程度，以便选择更为合适的方式进行穿刺，提高一次性穿刺成功率。但该量表主要基于手术患者建立，若想应用于所有专科的成人患者，其评估因素的广泛性和适用性尚需要进一步研究。2.2.2 改良A-DIVA量表 VANLOON等192017年1月至2018年5月采用多中心研究对荷兰5家医院的住院患者和门诊患者进行了研究，纳入3587例年龄18岁的患者。其在A-DIVA量表15的5个危险因素（靶静脉的可触及性、靶静脉的可见性、困难穿刺病史、外科手术非计划指征、静脉直径2mm）进行了修改，采用单因素Logistic回归分析纳入21变量进行Logistic回归分析（性别、年龄、体重、身高、美国麻醉学会分级、种族、吸烟史、心脏疾病、血管疾病、化疗、血液状态、低血容量、穿刺史、穿刺的位置、穿刺优势侧、静脉导管的大小、静脉穿刺失败史、医生对困难静脉穿刺的期望、静脉直径、是否可以通过触诊识别合适的静脉和血管是否可视）。A-DIVA量表最终明确了5个危险因素：静脉穿刺困难史、操作者预期穿刺困难或首次穿刺失败、静脉无法触及、使用压脉带后仍无法触及、靶静脉直径25（大于1分，小于0分）、血管触及性和能见度（血管无法触及或不可见或滑动2分，无0分）、单侧应用（单侧可用1分、双侧可用0分），评分为012分，以8分作为分界点，可以明确区分穿刺容易和困难的患者血管，针对性地选择穿刺者和辅助穿刺的工具，减少与穿刺相关的并发症。该量表通过外部和内部验证，敏感性为85.5%，特异性为89.2%，ROC曲线下面积为0.94。该量表的临床适用性较好，但国内暂无该量表的临床应用报道。后续可根据不同手术级别、手术部位、手术方式等进行更大样本量的适用性研究。3 小结综上所述，不同 DIVA 量表的临床实践应用发现，DIVA 评估表可在静脉穿刺前进行有效评估，筛查和区分困难静脉和非困难静脉，为临床选择不同的穿刺方案，避免盲目穿刺和反复穿刺带来的伤害。早期 DIVA 量表大多针对外科或手术患者制定，近年来也有针对儿童、急诊成人患者和癌症专科患者的研究，但部分量表的信度、效度并未进行外部验证，DIVA 量表的临床适用性需要进一步研究。此外，目前 DIVA 评估量表均为国外研究成果，国内较少有使用 DIVA 评估量表进行临床干预的研究。在今后的研究中，研究者可参照已有 DIVA 评估量表的内容，借鉴国外静脉通路的管理思路和管理模式，结合临床患者个体差异性、疾病多样化和病情复杂性等，建立更为便利、准确和完善的困难静脉评估体系。由于现有研究结果限制，本文仅对不同年龄层次的 DIVA 量表开发及应用情况进行综述，部分量表的临床科学性和临床适用性尚不明确，故无法做出有效推荐。期待未来在不同病种、不同年龄层级、不同专科领域有更完善的研究报道。参考文献：1 JACOBSONAF，WINSLOWEH.Variablesinfluencingintra-venouscatheterinsertiondifficultyandfailure：ananalysisof339intravenouscatheterinsertions J.HeartLung，2005，34（5）：345-359.2 EDWARDSC，JONESJ.Developmentandimplementationofanultrasound-guidedperipheralintravenouscatheterprogramforemergencynurses J.JEmergNurs，2018，44（1）：33-36.3 钱海兴，闫亚敏.困难静脉通路评估工具的研究进展 J.中国实用护理杂志，2017，33（31）：2477-2480.4 DAVISEM，FEINSMITHS，AMICKAE，etal.Difficultintravenousaccessintheemergencydepartment：perform-anceandimpactofultrasound-guidedIVinsertionperformedbynurses J.AmJEmergMed，2021，46：539-544.5 YENK，RIEGERTA，GORELICKMH.DerivationoftheDIVAscore：aclinicalpredictionrulefortheidentificationofchildrenwithdifficultintravenousaccess J.PediatrEmergCare，2008，24（3）：143-147.6 PIREDDAM，FIORINIJ，FACCHINETTIG，etal.Riskfactorsforadifficultintravenousaccess：amulticentrestudycomparingnurses beliefstoevidence J.JClinNurs，2019，28（19-20）：3492-3504.7 BODENHAMCHAIRA，BABUS，BENNETTJ，etal.AssociationofanaesthetistsofgreatBritainandIreland：safevascularaccess2016J.Anaesthesia，2016，71（5）：573-585.8 DELAVIEJA-SORIANOM，BLANCO-DAZAM，MACIP-BELMONTES，etal.Difficultintravenousaccessinapaediatricintensivecareunit J.EnfermIntensiva（EnglEd），2021，33（2）：67-76.9 CARRPJ，RIPPEYJC，BUDGEONCA，etal.Insertionofperipheralintravenouscannulaeintheemergencydepartment：factorsassociatedwithfirst-timeinsertionsuccess J.JVascAccess，2016，17（2）：182-190.10 SHOKOOHIH，LOESCHEMA，DUGGANNM，etal.Difficultintravenousaccessasanindependentpredictorofdelayedcareandprolongedlengthofstayintheemergencydepartment J.JAmCollEmergPhysiciansOpen，2020，1（6）：1660-1668.81现代临床护理（Modern Clinical Nursing）2024.23 （2）11 梁丽君.B超引导在ICU患者困难静脉穿刺中应用的护理体会 J.影像研究与医学应用，2020，4（16）：245-246.12 韩通，王英丽，徐梅.超声引导在外周静脉穿刺中应用效果的Meta分析 J.中华现代护理杂志，2017，23（8）：1105-1108.13 高欢，黄赣英，王弋，等.超声引导在外周静脉穿刺困难者中应用效果的Meta分析 J.浙江医学，2019，41（17）：1856-1860.14 O NEILLMB，DILLANEM，HANIPAHNF.“Validatingthedifficultintravenousaccessclinicalpredictionrule”J.PediatricEmergencyCare，28，12（2012）：1314-1316.15 VANLOON，FREDERICUSHJ，PUIJN，LISETTEAPM，etal.DevelopmentoftheA-DIVAscale：aclinicalpredictivescaletoidentifydifficultintravenousaccessinadultpatientsbasedonclinicalobservations J .Medicine，2016，95（16）：e3428.16 PAGNUTTIL，BINA，DONATOR，etal.Difficultintr-avenousaccesstoolinpatientsreceivingperipheralchemot-herapy：apilot-validationstudy J.EurJOncolNurs，2016，20：58-63.17 RIKERMW，KENNEDYC，WINFREYBS，etal.Validationandrefinementofthedifficultintravenousaccessscore：aclinicalpredictionruleforidentifyingchildrenwithdifficultintravenousaccess J.AcadEmergMed，2011，18（11）：1129-1134.18 PIREDDAM，BIAGIOLIV，BARRELLAB，etal.Factorsaffectingdifficultperipheralintravenouscannulationinadults：aprospectiveobservationalstudy J.JClinNurs，2017，26（7-8）：1074-1084.19 VANLOON，VANHOOFFLWE，DEBOERHD，etal.ThemodifiedA-DIVAscaleasapredictivetoolforprospectiveidentificationofadultpatientsatriskofadifficultintravenousaccess：amulticentervalidationstudy J .JClinMed，2019，8（2）：144.20 SALLERAS-DURANL，FUENTES-PUMAROLAC，BALLESTER-FERRANDOD，etal.Development，diagnosticsensitivity，andprognosticaccuracyoftheadult-difficultvenouscatheterizationscaleforemergencydepartments J .JEmergNurs，2020，46（6）：827-837.21 CIVETTAG，CORTESIS，MANCARDIM，etal.EA-DIVAscore（enhancedadultDIVAscore）：anewscaletopredictdifficultpreoperativevenouscannulationinadultsurgicalpatients J.JVascAccess，2019，20（3）：281-289.22 刘晓通，罗放灵，蒋玲，等.困难静脉通路评分在儿科外周静脉穿刺中的应用研究 J.昆明医科大学学报，2023，44（11）：183-187.本文编辑：刘晓华2024年 现代临床护理 订阅订户信息表工作单位：邮编：订阅人姓名：收件人姓名：联系电话（区号）：收件人地址：汇款金额：元汇票收据号：汇款方式：邮局报刊发行邮局个人汇款编辑部备注：