动脉血气分析六步法.pptx

动脉血气分析六步法酸碱平衡酸碱平衡l机体调节酸碱物质含量及其比例,维持血液pH值在正常范围内得过程。酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱l酸碱负荷过度或调节机制障碍导致体液酸碱度稳定性破坏。分型分型l根据血液pH得高低,7、45为碱中毒。lHCO3-浓度主要受代谢因素影响得,称代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。lH2CO3浓度主要受呼吸性因素得影响而原发性增高或者降低得,称呼吸性酸中毒或者呼吸性碱中毒。l在单纯性酸中毒或者碱中毒时,由于机体得调节,虽然体 内得HCO3-/H2CO3值已经发生变化,但pH仍在正常范围之内,称为代偿性酸中毒或代偿性碱中毒。l如果pH异常,则称为失代偿性酸中毒或失代偿性碱中毒。酸碱平衡紊乱主要分为以下五型酸碱平衡紊乱主要分为以下五型:l代谢性酸中毒代谢性酸中毒根据AG值又可分为 AG增高型与AG正常型。lAG增高型代酸:指除了含氯以外得任何固定酸得血浆浓度增多时得代谢性酸中毒。特点:AG增多,血氯正常。l AG正常型代酸:指HCO3-浓度降低,而同时伴有Cl-浓度代偿性升高时,则呈AG正常型或高氯性代谢性酸中毒。特点:AG正常,血氯升高。l呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒按病程可分为急性呼吸性酸中毒与慢性呼吸性酸中毒。l呼吸性酸中毒就是以体内CO2潴留、血浆中H2CO3浓度原发生增高为特征得酸碱平衡紊乱。l代谢性碱中毒代谢性碱中毒根据对生理盐水得疗效,将代谢性碱中毒分为用生理盐水治疗有效得代谢性碱中毒与生理盐水治疗无效得代谢性碱中毒两类。l代谢性碱中毒就是血浆HCO3-浓度原发性升高为基本特征得酸碱平衡紊乱。l呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 按病程可分为急性与慢性呼吸性碱中毒。l呼吸性碱中毒主要就是由于肺通气过度所引起得以血浆中H2CO3浓度原发性减少为特征得酸碱平衡紊乱。l混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱 混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱l双重性酸碱平衡紊乱有酸碱一致性与酸碱混合性之分。此外还有两种形式三重性酸碱平衡紊乱。l酸碱一致性:呼酸+代酸;呼碱+代碱。l酸碱混合性:呼酸+代碱;呼碱+代酸;代酸+代碱。l三重性酸碱平衡紊乱:呼酸+代酸+代碱;呼碱+代酸+代碱。l混合性酸中毒:高AG代酸+高Cl-性代酸。阴离子间隙阴离子间隙(AG)l 定义:AG 血浆中未测定阴离子(UA)未测定阳离子(UC)l 根据体液电中性原理:体内阳离子数阴离子数,l Na+为主要阳离子,HCO3-、CL-为主要阴离子,l Na+UC HCO3-+CL-+UAl AG UA UC Na+-(HCO3-+CL-)l 参考值:1014mmoll 意义:l 1)16mmol,反映HCO3-+CL-以外得其它阴离子如乳酸、l 丙酮酸堆积,即高AG酸中毒。l 2)AG增高还见于与代酸无关:脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白。l 3)AG降低,仅见于UA减少或UC增多,如低蛋白血症。l 例:PH 7、4,PaCO2 40 mmHg,HCO3-24 mmol/L,CL-90 mmol/L,Na+140 mmol/L l分析:单从血气瞧,就是“完全正常”,但结合电解质水平,AG=26mmol,14mmol,提示伴高AG代谢性酸中毒。潜在潜在HCO3-l定义定义:高高AG代酸代酸(继发性继发性HCO3-降低降低)掩盖掩盖HCO3-升高。升高。l潜在潜在HCO3-=实测实测HCO3-+AG,即无高即无高AG代酸时代酸时,体内应有得体内应有得HCO3-值。值。l意义意义:1)排除并存高排除并存高AG代酸对代酸对HCO3-掩盖作用掩盖作用,正确反映高正确反映高AG代代酸时等量得酸时等量得HCO3-下降。下降。l2)揭示被高揭示被高AG代酸掩盖得代碱与三重酸碱失衡中代碱得存代酸掩盖得代碱与三重酸碱失衡中代碱得存在。在。ll例例:pH7、4,PaCO240mmHg,HCO3-24mmol/L,CL-90mmol/L,Na+140mmol/Ll分析分析:实测实测HCO3-24mmol/L似乎完全正常似乎完全正常,但因但因AG=26mmol14mmol,提示存在高提示存在高AG代酸代酸,掩盖了真实得掩盖了真实得HCO3-值值,需计算潜需计算潜在在HCO3-=实测实测HCO3-+AG=24+AG=38mmol/L,高于正常高限高于正常高限26mmol/L,故存在高故存在高AG代酸并代碱。代酸并代碱。酸碱来源酸碱来源l可经肺排出得挥发酸碳酸;就是体内产生最多得酸性物质。H2CO3HCO3-+H+l肾排出得固定酸主要包括硫酸、磷酸、尿酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、羟丁酸与乙酰乙酸等。l碱性物质主要来源于氨基酸与食物中有机酸盐得代谢。10大家应该也有点累了,稍作休息大家有疑问得大家有疑问得大家有疑问得大家有疑问得,可以询问与交流可以询问与交流可以询问与交流可以询问与交流机体调节机体调节l1、血液缓冲系统:HCO3-/H2CO3就是最重要得缓冲系统,缓冲能力最强(含量最多;开放性 缓冲系统)。两者得比值决定着pH值。正常 为20/1,此时 pH值为7、4。其次红细胞内得Hb-/HHb,还有HPO42-/H2PO4-、Pr-/HPr。l2、肺呼吸:PaCO2或PH使呼吸中枢兴奋,PaCO2或PH使呼吸中枢抑制。通过调节使HCO3-/H2CO3趋于20/1,维持PH值得相对恒定。3 3、肾脏排泄与重吸收肾脏排泄与重吸收:H H+分泌与重吸收分泌与重吸收:COCO2 2+H+H2 2O(O(在在CACA作用下作用下)H)H2 2COCO3 3HH+HCO+HCO3 3-近端小管与远端集合小管近端小管与远端集合小管 泌氢泌氢,对碳酸氢钠进行重吸收。对碳酸氢钠进行重吸收。肾小管腔内缓冲盐得酸化肾小管腔内缓冲盐得酸化:HPOHPO4 42-2-+H+H+HH2 2POPO4 4-氢泵主动向管腔内泌氢与氢泵主动向管腔内泌氢与HPOHPO4 42-2-成成H H2 2POPO4 4-。NHNH4 4+得分泌得分泌:谷氨酰胺谷氨酰胺(在谷氨酰胺酶得作用下在谷氨酰胺酶得作用下)NH)NH3 3+HCO+HCO3 3-NH NH3 3+H+H+NHNH4 4+通过通过NaNa+/NH/NH4 4+交换交换,分泌到管腔中。集合管则通过氢泵泌氢分泌到管腔中。集合管则通过氢泵泌氢与管腔中得与管腔中得NHNH3 3结合成为结合成为NHNH4 4+。4 4、细胞内外离子交换、细胞内外离子交换:细胞内外得细胞内外得H H+-K-K+、H H+-Na-Na+、NaNa+-K-K+、ClCl-HCO-HCO3 3-,多位于红细多位于红细胞、肌细胞、骨组织。酸中毒时常伴有高血钾胞、肌细胞、骨组织。酸中毒时常伴有高血钾,碱中毒时碱中毒时,常伴常伴有低血钾。有低血钾。说明说明l血液缓冲迅速,但不持久;肺调节 作用效能大,30分钟达高峰,仅对H2CO3有效;细胞内液缓冲强于细胞外液,但可引起血钾浓度改 变;肾调节较慢,在1 224小时才发挥作用,但效率高,作用持久。介绍动脉血气分析六步法介绍动脉血气分析六步法l判断酸碱平衡紊乱得基本原则 l1、以pH判断酸中毒或碱中毒;l2、以原发因素判断就是呼吸性还就是代谢性失衡;l3、根据代偿情况判断就是单纯性还就是混合性酸碱失衡。第一步第一步 根据根据 Henderseon-Hasselbach Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值得内在一致性公式评估血气数值得内在一致性HH+=24(PaCO=24(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3-如果如果 pH pH 与与 H H+数值不一致数值不一致,该血气结该血气结果可能就是错误得果可能就是错误得,必须重新测定。必须重新测定。pHpH估测估测 HH+(mmol/L)(mmol/L)7 7、00001001007 7、050589897 7、101079797 7、151571717 7、202063637 7、252556567 7、303050507 7、353545457 7、404040407 7、454535357 7、505032327 7、555528287 7、606025257 7、65652222 第二步第二步 就是否存在碱血症或酸血症就是否存在碱血症或酸血症？pH 7pH 7pH 7、45 45 碱血症碱血症通常这就就是原发异常。通常这就就是原发异常。记住记住:即使即使pHpH值在正常范围值在正常范围(7(7、35357 7、45),45),也可能存在酸中毒或碱中也可能存在酸中毒或碱中毒。毒。您需要核对您需要核对PaCOPaCO2 2,HCO,HCO3 3-,与阴离子与阴离子间隙。间隙。第三步第三步 就是否存在呼吸或代谢紊就是否存在呼吸或代谢紊乱？乱？pHpH值改变得方向与值改变得方向与PaCOPaCO2 2改变方改变方向得关系如何？向得关系如何？在原发呼吸障碍时在原发呼吸障碍时,pH,pH值与值与PaCOPaCO2 2改变方向改变方向相反相反;在原发代谢障碍时在原发代谢障碍时,pH,pH值与值与PaCOPaCO2 2改变改变方向相同。方向相同。pHpH值改变得方向与值改变得方向与PaCOPaCO2 2 改变得方向及改变得方向及HCOHCO3 3-、BEBE得关系得关系酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3-酸中毒酸中毒代谢性代谢性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3-BEBE碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3-碱中毒碱中毒代谢性代谢性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3-BEBE 第四步第四步 针对原发异常就是否针对原发异常就是否产生适当得代偿？产生适当得代偿？通通常常情情况况下下,代代偿偿反反应应不不能能使使pHpH恢恢复复正正常常(7(7、35 35-7 7、45),45),如如果果观观察察到到得得代代偿偿程程度度与与预预期期代代偿偿反反应应不不符符,很很可可能能存存在一种以上得酸碱异常。在一种以上得酸碱异常。异常异常预期代偿反应预期代偿反应校正因子校正因子代偿极限代偿极限代谢性酸中毒代谢性酸中毒PaCOPaCO2 2=1=1、5xHCO5xHCO3 3-+8+82210mmHg10mmHg急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3-=24+0=24+0、1x(1x(PaCOPaCO2 2)11、5 530mmol/L30mmol/L慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3-=24+0=24+0、35x(35x(PaCOPaCO2 2)55、585842-45mmol/L42-45mmol/L代谢性碱中毒代谢性碱中毒PaCOPaCO2 2=40+0=40+0、9x(9x(HCOHCO3 3-)5555mmHg55mmHg急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3-=24-0=24-0、2x(2x(PaCOPaCO2 2)22、5 518mmol/L18mmol/L慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3-=24-0=24-0、5x(5x(PaCOPaCO2 2)22、5 512-15mmol/L12-15mmol/L 第五步第五步 计算阴离子间隙计算阴离子间隙(如果存在代谢性酸中毒如果存在代谢性酸中毒)AG=NaAG=Na+-Cl-Cl-HCO-HCO3 3-正常得阴离子间隙约为正常得阴离子间隙约为122 mmol/L mmol/L对于低白蛋白血症患者对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于阴离子间隙正常值低于 12mmol/L 12mmol/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L,10g/L,阴离子间隙阴离子间隙“正常值正常值”下降约下降约2 2、5mmol/L 5mmol/L 第六步第六步 如果阴离子间隙升高如果阴离子间隙升高,评价阴离子间隙升评价阴离子间隙升高与高与HCOHCO3 3-得关系得关系计算阴离子间隙改变计算阴离子间隙改变(AG)AG)与潜在与潜在HCOHCO3 3-得值得值:AG=AG-12潜在潜在 HCO3-=AG+实测实测HCO3-=NA+-Cl-12如果为非复杂性阴离子间隙升高如果为非复杂性阴离子间隙升高(高高AG)AG)代谢性酸中毒代谢性酸中毒,潜在潜在 HCOHCO3 3-得值应当介于得值应当介于2222与与2626之间。之间。如果这一比值在正常值以外如果这一比值在正常值以外,则存在其她代谢紊乱。则存在其她代谢紊乱。如果潜在如果潜在HCOHCO3 3-22,26,26,则并存代谢性碱中毒。则并存代谢性碱中毒。记住患者阴离子间隙得预期记住患者阴离子间隙得预期“正常值正常值”非常重要非常重要,且这一正且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正。常值须根据低白蛋白血症情况进行校正。(见第五步见第五步)表表1:1:酸碱失衡得特征酸碱失衡得特征异常异常pHpH原发异常原发异常代偿反应代偿反应代偿极限代偿极限代谢性酸中毒代谢性酸中毒HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2 10mmHg10mmHg代谢性碱中毒代谢性碱中毒HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2 55mmHg55mmHg呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3-急性急性30mmol/L30mmol/L慢性慢性42-42-45mmol/L45mmol/L呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3-急性急性18mmol/L18mmol/L慢性慢性12-12-15mmol/L15mmol/L表表2:2:部分混合性与复杂性酸碱失衡特征部分混合性与复杂性酸碱失衡特征异常异常特点特点部分病因部分病因呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒伴代谢性酸中伴代谢性酸中毒毒 心跳骤停心跳骤停 中毒中毒 多器官功能衰竭多器官功能衰竭呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒伴代谢性碱中伴代谢性碱中毒毒 肝硬化应用利尿剂肝硬化应用利尿剂 妊娠合并呕吐妊娠合并呕吐 COPD COPD过度通气过度通气呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒伴代谢性碱中伴代谢性碱中毒毒 COPD COPD应用利尿剂应用利尿剂,呕吐呕吐 NG NG吸引吸引 严重低钾血症严重低钾血症呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒伴代谢性酸中伴代谢性酸中毒毒 全身性感染全身性感染 水杨酸中毒水杨酸中毒 肾功能衰竭伴肾功能衰竭伴CHFCHF或肺炎或肺炎 晚期肝脏疾病晚期肝脏疾病代谢性酸中毒代谢性酸中毒伴代谢性碱中伴代谢性碱中毒毒 尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐,NG,NG吸引吸引,利尿剂等利尿剂等pHpHHCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2pHpHHCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2pHpH正常正常HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2pHpH正常正常HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2pHpH正常正常HCOHCO3 3-正常正常 表表3:反映酸碱平衡得常用指标反映酸碱平衡得常用指标常用指标中文名称概念正常值意义备注PH 7、35-7、45,平均7、40升高:失代偿酸中毒降低:失代偿碱中毒正常:代偿酸碱中毒、正常、相消性酸碱平衡紊乱 PaCO2动脉血二氧化碳分压血浆中物理溶解状态得二氧化碳分子所产生得张力33-46mmHg平均40mmHg升高:呼酸或代偿后得代碱降低:呼碱或代偿后得代酸 SB标准碳酸氢盐全血在标准条件下(PaCO2=40mmHg,温度38,血红蛋白氧饱与度为100%)测得得血浆得浓度22-27mmHg平均24mmHg升高:代碱或肾代偿后得呼酸降低:代酸或肾代偿后得呼碱 AB实际碳酸氢盐隔绝空气得条件下,实际PaCO2、体温与血氧饱与度条件下,测得得血浆得浓度正常人与SB相等SBAB:代酸SBAB:代碱SB:N AB SB:CO2潴留,呼酸SB:N AB 代偿变化规律代偿变化规律,原发失衡得变化决定原发失衡得变化决定pHpH偏向偏向,pH7,pH7、4(74(7、3333偏酸偏酸),),即异向改变。故呼酸就是原发失衡即异向改变。故呼酸就是原发失衡,而而HCOHCO3 3-得升高为继发性代偿。得升高为继发性代偿。l选用相关公式选用相关公式l呼酸时代偿后得呼酸时代偿后得HCO3-变化水平变化水平l(HCOHCO3 3-)=0、35PaCO25、58l=0、35(70-40)5、58l=4、9216、08lHCOHCO3 3-=24+HCOHCO3 3-=28、9240、08l结合电解质水平计算结合电解质水平计算AG与潜在与潜在HCO3lAG=Na+-(HCOHCO3 3-+CL-)1014mmol/Ll=140-116l=24mmol/Ll潜在潜在HCOHCO3 3-=实测实测HCOHCO3 3-+AGl=36+12l=48mmol/L