精益管理下卫生材料成本预算管控研究.pdf

卫生经济研究 圆园23 年 11 月第 40 卷第 11 期总第 439 期在国家推动高质量发展的背景下，医院运行和管理机制面临多重变革。药耗零差率和DRG/DIP付费方式的落地，意味着医院发展要从基于规模扩张的粗放发展模式转变为以成本为中心的内涵式、质量式发展，提高运营效益1，2。随着现代医学技术越来越先进，新型卫生材料不断涌现。同时，国民健康理念的提升也带动了微创化、精准化医疗服务需求，医用卫生材料消耗不断增加。20172021年，根据三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报，全国范围内三级公立医院出院患者手术占比、微创手术占比、四级手术占比分别提高了4.46、5.43、4.23个百分点。中国卫生统计年鉴数据显示，卫生材料收入占医疗收入比重逐年提高，级别越高的公立医院这一比例越大，委属医院近五年平均占比为21.37%，较省属医院高0.99个百分点，较地市属医院高6.32个百分点。可见，微创手术和四级手术量的提升，加上较为粗放的管理模式，卫生材料支出对患者经济负担的影响日益凸显3。精益管理倡导减少浪费、提高效率的思想与高质量发展下公立医院降本增效的要求不谋而合。将精益管理思想运用到医院卫生材料的成本预算管理中，可以有效减少环节浪费，在保证医疗质量的前提下，降低运营成本、提升工作效率4，5，实现医院高质量可持续发展6。1 医院卫生材料成本预算管控存在的问题预算控制是进行资源配置的起点，也是成本管控的有效方式4。当前，一些公立医院的卫生材料成本预算管控，从预算编制、执行到评价反馈，各环节都存在不足。1.1 预算编制方面（1）未充分发挥医护人员主体作用。医护人员最清楚卫生材料的使用过程，要想做好精益管理，必须充分调动医护人员参与预算控制的积极性。很多医院虽然建立了四级预算管理组织架构，但实际预算管理工作只落实到第三层级，即归口管理部门，没有进一步将控制目标责任分解到预算管理组织架构末级临床科室及医护人员，业财融合程度不高。（2）预算编制精细化不足。为满足精益管理的数据要求，在预算编制环节就要尽可能把预算科目明细至卫生材料的具体管控类别，这样才能在后续管理环节“精准施策”。大部分医院在编制卫生材料预算时仅设置“血费”“氧气费”“化验材料”“放射材料”“其他卫生材料”5个二级科目，而“其他卫生材料”二级科目中核算的品目众多，金额占比过半，医院没有根据成本预算管控的需要进一步细化三级预算，归口管理部门难以进行分类跟踪管理，当执行环节出现较大偏差时，很难识别定位和1.中山大学孙逸仙纪念医院，广东 广州 510120精益管理下卫生材料成本预算管控研究蒋依爽1摘要 当前，公立医院的卫生材料成本预算管控，从预算编制、执行到评价反馈，各环节都存在不足。将精益管理思想运用到医院卫生材料的成本预算管理中，通过细化预算编制目标、强化预算执行监控、优化预算评价反馈，可以有效减少环节浪费，实现医院高质量可持续发展。关键词 精益管理；卫生材料；成本预算管控；公立医院中图分类号：R197.322文献标识码：A文章编号：1004-7778（2023）11-0069-04Study on Cost Budget Control of Sanitary Materials under Lean ManagementJIANG YishuangAbstract:At present,there are some deficiencies in the cost budget control of sanitary materials in public hospitals,from budgetpreparation,execution,to evaluation and feedback.The concept of lean management should be applied to the cost budget management ofhygiene materials.By refining budget preparation objectives,strengthening budget execution monitoring,and optimizing budget evaluationfeedback,public hospitals can effectively reduce waste in the process and achieve high-quality and sustainable development.Key words:lean management;sanitary materials;cost budget control;public hospitalsAuthors address:Sun Yat-sen Memorial Hospital,Sun Yat-sen University,Guangzhou Guangdong 510120,China 成本与价格 卫生经济研究 圆园23 年 11 月第 40 卷第 11 期总第 439 期提出有针对性的调整措施。（3）未建立卫生材料支出预算绩效目标体系。许多医院卫生材料支出预算管理工作仍停留在传统模式，即单一、总额编制的粗放管理，侧重对预算总额科学性和测算合理性的审核，未关注事前绩效，也未按照精益管理的要求建立医院自身的卫生材料支出预算绩效目标体系7。这种仅编制总额预算、忽视绩效目标的方式，容易使各责任主体缺乏正确的目标导向，一味追求总额控制目标，导致医疗行为偏离患者需求和医疗价值。1.2 预算执行方面（1）采购与预算控制脱节，未实现采购成本最优。卫生材料非最优的价格，对患者来说是不会额外产生价值的，反而会影响患者就医满意度。目前医院分散采购的方式造成卫生材料品目、规格、型号繁多，供应商数量多，价格差异大；而且随着临床新诊疗项目的开展，卫生材料品类和供应商的数量还会增加。各专科使用的卫生材料不统一、不集中，主管部门在与供应商进行价格谈判时难以形成规模优势，不利于降低通用性质类产品价格。（2）未开展二级库管理，预算绩效信息保障水平有待提升。受空间、人员等因素限制，许多医院未全面设置二级库，卫生材料管理和核算仍沿用以领代支模式，存在收入和支出不配比的情况。一级库房只能整体反映各科室卫生材料领出情况，无法进一步对已出库的卫生材料实际使用、消耗情况进行全程动态、持续跟踪。特别是节假日前后，人为备货等因素对当月卫生材料支出的影响较大，无法满足按责任主体进行精细化管控的要求。此外，很多医院与卫生材料成本管控相关的系统自动化、智能化水平不高，卫生材料的采购、领用、收费流程与财务部门预算绩效控制信息之间缺乏实时共享，无法通过信息系统对每个责任主体的卫生材料使用情况进行实时自动归集、跟踪与监控，管理者也无法实时了解卫生材料预算绩效执行情况，管理效率较低8。（3）科室使用较随意，未实施病种临床标准化路径。对卫生材料成本预算管理工作而言，精益管理的标准化设计就是要实施病种临床标准路径9。虽然目前公立医院已普遍强化对卫生材料准入方面的管控，但成本控制力度有限，缺乏病种临床标准路径的支撑，难以从根本上解决卫生材料“随意领”和“随意用”的问题，不仅难以发挥预算绩效对卫生材料成本的约束与控制作用，还可能会影响医疗安全和医疗质量。1.3 预算评价反馈方面（1）预算绩效考核不全面。目前医院虽然普遍制定了预算绩效考核办法，但一般主要考核预算执行率和预算申报情况，很少对各责任主体的预算绩效完成情况做出客观、准确的评价，容易使考核流于形式。（2）评价结果双向反馈缺失。由于在编制环节未将责任主体明细至末级，财务部门无法根据考核结果要求临床科室反馈下一步的改进措施。卫生材料的直接责任科室无法通过考核知道自身存在的问题，并据此调整工作流，也没有动力去追求卫生材料的成本控制，预算评价对卫生材料预算控制的推动作用有待提升。（3）考核结果未得到有效应用。医院卫生材料支出预算考核结果暂未在院内或一定范围内公开，也未与各执行主体年度考核或院内绩效考核挂钩，或未与下年度的卫生材料预算安排挂钩，考核结果未得到有效应用，难以激发各责任主体推动卫生材料成本控制的积极性。2 精益管理下卫生材料成本预算管控优化措施2.1 细化预算编制目标（1）将管理责任落实到组织体系末级。参与式预算能够提高员工对成本预算管控工作的认识，使其更愿接受预算管控任务。由于评价结果和考核结果的应用需要与科室内部绩效挂钩，为提高工作便捷性和可操作性，医院可以先统一将绩效方案主体设置为成本预算管控的末级责任主体，再根据实际管理要求进行调整。（2）提高预算编制的精细化程度。成本管理要从预算闭环管理入手，核算闭环又是预算闭环实施的关键10。为进一步细化管理颗粒度，财务部门要联合主管部门根据实际需要，研究在“其他卫生材料”二级科目下设置穿刺类、介入类、口腔类材料等三级预算科目，并从预算编制环节开始就按照末级预算科目进行编制。同时，将末级预算科目与进销存系统的卫生材料品目设置对应关系，以便后续分析统计。细分二级预算科目不仅便于精准定位执行偏差，也有利于主管部门提前开展年度卫生材料采购量评估工作，及时调整采购策略。（3）构建符合卫生材料成本管控战略的预算绩效目标体系。预算绩效指标的选取要平衡好医院经济效益、医疗质量和患者满意度之间的关系，以及价值医疗和诊疗技术创新发展之间的关系，通过预算绩效目标来逐步引导医护人员把外在的成本控制要求转化为内在的自觉管控行为。2.2 强化预算执行监控在预算执行监控环节，要通过精细化管理，把消除浪费的具体举措落实到卫生材料“采购-入库-出库-使用”全链条成本控制工作中。（1）严格预算绩效约束，降低采购成本。在采购环节，降低价格是十分直接有效的降低卫生材料成本的方式。采购前，需对现有卫生材料档案目录及科室使用情况进行全面梳理摸底。医院层面要组建专家智库团队，对临床通用性质类的卫生材料进行筛查，使品规尽量集中，便于形成价格谈判优势。在保证医疗质量的前提下，精益管理下卫生材料成本预算管控研究蒋依爽卫生经济研究 圆园23 年 11 月第 40 卷第 11 期总第 439 期尽量选择国家集采和谈判目录内的产品。目录外的院内自采部分，主管部门要按照“从严管理、保证质量、确保供应、降低成本”的原则，结合临床科室年度预算情况，采取分类采购的方式降低采购成本。一是对结构及技术含量相对复杂、价格较高、临床专科使用较广的产品，如人工关节、起搏器等，可采用招标的方式进行采购，并逐步提高国产产品占比。二是对结构及技术含量相对简单、价格较低、用量较大的医用卫生材料，如注射器、导管、留置针等通用护理类卫生材料，尽量选择国产产品；通过承诺采购量、缩短回款期限、医疗联盟联合采购等方式，对比选择价优、物美的供货商签订框架协议或中长期采购协议，锁定价格，再根据实际需求进行多次、小批量采购。三是对价格低、用量小的卫生材料，可根据以前年度的采购总额，邀请厂家进行竞争性议价，通过打包采购代替小批量、分散采购。（2）实行二级库管理，实时准确监控预算绩效执行。为解决卫生材料收支不相匹配及以领代支的问题，医院应在各责任主体科室建立二级库，通过统一信息化综合集成平台进行管理。参考高值材料，对可收费卫生材料实行“一物一码”管理，二级库管理员采用手持PDA扫码出入库，实现卫生材料自动计费和库存核算。对价格较低或不可单独收费的卫生材料，可通过扫描一级库出库批次码方式，减少条码粘贴工作，简化操作手续。月底，二级库管理员对物资进行盘点，财务、设备、审计等科室也要不定期对二级库卫生材料库存进行联合抽查，确保账物相符，保证预算绩效执行监控数据的准确性。同时，分步骤打通分散的信息系统模块，建立涵盖财务、业务、资产等信息系统的卫生材料信息化管理平台，将标准化、规范化管控要求嵌入卫生材料申领、采购、验收、入库、出库、消耗和支出结算的全过程，使各项业务数据和财务模块数据交互分享，真正实现卫生材料全业务闭环。在综合集成平台内按各责任主体年度卫生材料控制总额设置月度、季度和年度的动态预警规则，即时掌握卫生材料的用量、预算执行进度、剩余额度等成本管控信息，实现实时准确的动态监控。（3）开展价值流分析，实施病种临床标准路径。医院要推进5S现场管理，要求各科室建立精益管理小组，学习、掌握精益管理理念和方法，组织开展价值流分析，从流程分析着手，按病种医疗服务活动过程中卫生材料产生价值情况，将病种临床路径分为三大类。一是能够提高医疗服务质量和效率，为患者带来价值的操作；二是尽管不产生价值，但现有医疗技术下难以避免的操作；三是不对患者产生价值且可以立即消除的操作。通过分析识别浪费，寻找改善流程的方法，制定每个病种适宜的临床标准路径，并在医嘱系统中设置卫生材料与病种之间的合理对应关系，减少因医生个人偏好而做出与疾病治疗无关的操作行为，实现医疗服务品质的标准化。2.3 优化预算评价反馈（1）完善预算绩效评价指标体系。卫生材料的预算绩效评价不能仅关注执行率，而是要制定全面综合评价指标体系。例如，将百元医疗收入（不含药品收入）消耗的卫生材料作为卫生材料成本控制的主要衡量指标，纳入评价体系；为避免各责任主体通过提高均次费用的方法来降低该指标值，还要考虑纳入“次均费用增幅”和“医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例”等指标进行平衡，引导科室开展价值医疗，减少不合理诊疗行为，优化调整科室收入结构。同时，卫生材料成本控制工作不能一味追求降低成本，还要兼顾医疗质量提升和管理水平提高的目标11，因此考虑纳入“患者满意度”“新业务新技术开展数量”“同期出院人次数”或“同期门诊人次数”，以及反映治疗病例技术难度的“病例组合指数”等指标，进行全面评价。评价指标体系确定后，要通过执行环节的反馈不断修正，使指标体系更全面合理、实用性更强，员工更容易接受评价结果，从而调动员工参与卫生材料成本预算控制的积极性。（2）加强对考核结果的反馈与应用。财务部门要将卫生材料年度预算绩效考核结果反馈给主管部门和末级责任科室，各责任科室将改进措施反馈给主管部门，及时调整低增值工作流，减少卫生材料浪费。医院层面可以通过信息公开的方式，对预算控制目标完成较好的责任主体予以表扬，对认识不足、措施不力、控制目标考核结果较差的责任主体提出批评，同步实施考核结果与科室绩效方案挂钩，充分发挥预算管控的指挥棒作用以及员工参与卫生材料精益管理的主观能动性。参考文献1 卞寿峰.卫生材料成本管理优化策略研究以A医院为例J.营销界，2021（4）：141-144，85.2 郭永瑾，王爱荣，徐文静，等.上海市级医院成本绩效指标设计及推广应用J.中国医院管理，2021，41（10）：26-27，37.3 姚立颖.单独收费的医用低值耗材精细化管理探析J.卫生经济研究，2020，37（12）：60-62.4 万俊茹.公立医院绩效预算管理探究J.会计之友，2020（8）：117-121.5 韩金铭，高天，王健，等.精益医疗体系建立与医院战略关系研究J.中国医院，2022，26（10）：2-5.6嫚姜黎，刘波，楼阳，等.基于战略实施的公立医院预算管理改进研究以武汉市XH医院为例J.卫生经济研究，2021，38（10）：74-77.7 储沛瑶.医用耗材零加成政策下公立医院运营管理分析J.卫生经济研究，2019，36（11）：35-37.精益管理下卫生材料成本预算管控研究蒋依爽卫生经济研究 圆园23 年 11 月第 40 卷第 11 期总第 439 期医用耗材包括手术器械、植介入材料等可收费卫生材料，也包括诊断测试用试剂及一次性消耗用品等不可单独收费卫生材料。目前，我国医用耗材使用规模已达2 000亿元，占全球医用耗材市场份额快速提升至12%，已成为全球第二大医疗器械市场。随着医疗技术的不断发展，医用耗材品类日趋繁杂1，使用规模不断扩大。数据显示，我国公立医院耗材收入在医疗收入中的占比已超过30%，一些专科医院甚至达60%。为规范医用耗材的合理使用，国家出台了一系列政策文件，明确要求公立医院提升医疗服务收入占医疗收入的比例，降低耗材收入占比，切实解决医用耗材价格虚高、过度使用问题。研究指出，医用耗材供应系统的整合优化能有效节省成本并提高效率，是医院运营管理不可或缺的组成部分。本研究结合公立医院高质量发展要求，探讨公立医院如何在以业财融合为基础的智能财务模式下，对医用耗材进行按病种分类的精细化定额管理，并以F医院为例进行实践成果总结。1 医用耗材信息化管理存在的问题目前，大多数公立医院已利用信息技术，实现耗材管理系统与医院信息系统（HIS）的对接，通过条形码扫码入库、手持PDA扫码出库等信息化手段，形成医用耗材从入库到出库的信息化管理流程2，有效避免了过去“以购代销”“以领代耗”模式下耗材成本计算不准确、收支不匹配等情况的发生3,4。但随着医用耗材品类的不断增加、使用数量和金额的不断增长，医用耗材信息化管1.上海市肺科医院，上海 200433基金项目：上海申康医院发展中心管理研究项目“业财融合模式下的医院耗材全生命周期管理研究”（2021SKMR-21）。通讯作者：白云樑，E-mail：基于智能财务的医用耗材按病种分类定额预算管理探索吴立骏1，白云樑1摘要 当前，医用耗材信息化管理存在信息传递不通畅、无法多维度预算控制、库存成本高等问题。在以业财融合为基础的智能财务下，可将医用耗材管理与预算、病种及CMI相结合，建立耗材使用量与病种、CMI之间的对应关系，制定耗材按病种分类预算额度，从而实现对医用耗材使用的有效管理。关键词 智能财务；医用耗材管理；按病种分类；定额预算管理中图分类号：R197.3文献标识码：A文章编号：1004-7778（2023）11-0072-03Exploration of the Management Model of Medical Consumables Quota Budget According to Disease Classificationbased on Intelligent FinanceWU Lijun,BAI YunliangAbstract:At present,there are problems in the information management of medical consumables,such as poor information transmis原sion,inability to multi-dimensionally control budgets,and high inventory costs.Under intelligent finance based on the integration of indus原try and finance,medical consumables management can be combined with budgeting,disease types,and CMI.It is necessary to establish acorresponding relationship between the usage of consumables and disease types,CMI,and establish a budget for consumables based on dis原ease classification,in order to effectively manage the use of medical consumables.Key words:intelligent finance;medical consumables management;classification by disease type;quota budget managementFirst-authors address:Shanghai Pulmonary Hospital,Shanghai 200433,ChinaCorresponding author:BAI Yunliang,E-mail: 成本与价格 8 杜学鹏，零春晴，陈文大.公立医院耗占比管控困难的原因及对策研究J.卫生经济研究，2020，37（9）：54-57.9 陈佳颖，吴丹枫.基于临床路径的病种成本核算体系建设J.中国总会计师，2019（11）：110-111.10 黄卫伟.价值为纲华为公司财经管理纲要M.北京：中信出版集团，2021：276-283.11 周传坤，刘青青，杨川，等.基于DRG的某医院患者费用分析及医用耗材成本管控策略探讨J.中国医院管理，2021，41（2）：55-58.作者简介：蒋依爽（1993），女，广东广州人，会计师，研究方向：医院财务管理。收稿日期 2023-04-05 责任编辑 胡希家