口服华法林心房颤动患者拔出留置针后按压时间及其相关机制的研究.pdf

中国当代医药 2023 年 8 月第 30 卷第 24 期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.24 August 2023窑临床研究窑口服华法林心房颤动患者拔出留置针后按压时间及其相关机制的研究黄鸣杨丽青陈敏多江西省景德镇市第一人民医院心内科，江西景德镇 333000摘要目的探究口服华法林心房颤动患者拔出留置针后按压时间及其相关机制。方法选取 2020 年 10 月至 2022 年4 月于景德镇市第一人民医院心血管内科住院接受口服华法林且国际标准化比值（INR）为 2.03.0 的 300 例心房颤动患者作为研究对象，按照随机数字表法分为 A 组（75 例）、B 组（75 例）、C 组（75 例）、D 组（75 例）。A 组采用按压 4 min 方法，B 组采用按压 6 min 方法，C 组采用按压 8 min 方法，D 组采用按压 10 min 方法。比较四组患者出血情况、各组 24 h 局部淤血发生率、各凝血功能指标凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）以及 D-二聚体（D-D）、各组患者拔除静脉留置针后按压满意率。结果 四组患者出血发生率、24 h 局部淤血发生率比较，差异有统计学意义（P0.05）。治疗前，四组患者 PT、APTT、TT 和 D-D 比较，差异无统计学意义（P0.05）；治疗后，四组患者 PT、APTT、TT 均短于本组治疗前，D-D 低于本组治疗前，C、D 组患者PT、APTT、TT 均短于 A、B 组，D-D 低于 A、B 组，差异有统计学意义（P0.05）。四组患者按压总满意度比较，差异有统计学意义（P0.05）。结论 对于口服华法林心房颤动患者，拔出留置针后按压 8 min 不仅可有效减少出血，提高患者按压满意度，同时还可保护血管，减轻患者痛苦，值得推广应用。关键词心房颤动曰华法林曰拔针曰静脉留置针曰按压时间曰按压满意率曰凝血指标中图分类号 R541.75文献标识码 A文章编号 1674-4721渊2023冤8渊c冤-0061-05Study on the compression time after removing the indwelling needle inatrial fibrillation patients with oral Warfarin and its related mechanismHUANG MingYANG LiqingCHEN MinduoDepartment of Cardiology,Jingdezhen NO.1 Peoples Hospital,Jiangxi Province,Jingdezhen 333000,ChinaAbstract Objective To explore the compression time after removing the indwelling needle in atrial fibrillation patientswith oral Warfarin and related mechanisms.Methods From October 2020 to April 2022,300 patients with atrial fibrillationwho were hospitalized in the Department of Cardiology,Jingdezhen NO.1 Peoples Hospital and received oral Warfarin withinternational normalized ratio(INR)of 2.0-3.0 were selected as the research objects.They were divided into Group A(75cases),Group B(75 cases),Group C(75 cases),and Group D(75 cases)according to random number table method.Group Aused 4-minute compression method,Group B used 6-minute compression method,Group C used 8-minute compressionmethod,and Group D used 10-minute compression method.The bleeding situation of patients in the four groups,theoccurrence rate of 24 h local congestion in each group,the coagulation function indicators(prothrombin time PT,activatedpartial thromboplastin time APTT,thrombin time TT,and D-dimer D-D),and the satisfaction rate of patients in eachgroup after pulling out the intravenous indwelling needle were compared.Results There were statistically significantdifferences in the incidence of bleeding and 24-hour local congestion among the four groups of patients(P0.05).Beforetreatment,there were no statistically significant differences in PT,APTT,TT and D-D among the four groups of patients(P0.05).After treatment,the PT,APTT and TT of patients of the four groups were shorter than those before treatment,andD-D was lower than that before treatment.The PT,APTT and TT of patients in Group C and Group D were shorter thanthose in Group A and Group B,and D-D was lower thanthoseinGroupAandGroupB,withstatistical基金项目江西省卫生计生委科技计划项目（20197251）；江西省景德镇市科技计划项目（20201SFZC044）。61窑临床研究窑中国当代医药 2023 年 8 月第 30 卷第 24 期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.24 August 2023significances(P0.05).There was statistically significant difference in overall satisfaction with compression among the fourgroups of patients(P0.05).Conclusion For atrial fibrillation patients with oral Warfarin,compression for 8 minutes afterremoving the indwelling needle can not only effectively reduce bleeding and improve patients satisfaction with pressing,butalso protect blood vessels and alleviate patient pain,which is worth promoting and applying.Key words Atrial fibrillation;Warfarin;Removing needle;Intravenous indwelling needle;Compression time;Compressionsatisfaction rate;Coagulation indicators心房颤动是心内科常见疾病，患者需长时间服用华法林等抗凝药物，虽华法林具有较为明显的抗凝效果，但长时间服用带来的出血及大出血等并发症概率大大增加，其中体表出血表现为皮肤黏膜出血，这与局部损伤存在密切联系，发病率较高1。汪爱民等2分析华法林对心房颤动患者凝血功能及血流变指标的影响，结果显示，服用华法林治疗心房颤动可获得更加确切的临床效果，患者凝血功能及血液流变学指标均得到有效改善，充分说明华法林能够有效改善患者凝血指标，长时间服用患者凝血功能极易受到影响。对于心房颤动的患者而言，住院期间留置针的使用是目前较为安全的静脉输液辅助工具，当护士拔出留置针后，局部出血发生率较高，加之受到多重因素的影响，服用华法林后留置针拔出按压时间较长，而按压时间的变化将直接对皮下出血及血管的保护造成影响3-4。为了进一步分析华法林对心房颤动患者拔出留置针后按压时间的影响，本研究比较拔出留置针后不同按压时间在口服华法林心房颤动患者中的应用效果。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2020 年 10 月至 2022 年 4 月于景德镇市第一人民医院心血管内科住院接受口服华法林且国际标 准化比 值（international normalized ratio，INR）为2.03.0 的 300 例心房颤动患者作为研究对象，按照随机数字表法分为 A 组（75 例）、B 组（75 例）、C 组（75 例）、D 组（75 例）。A 组中，男 30 例，女 45 例；年龄 4389 岁，平均（69.713.91）岁；体重 3580 kg，平均（57.622.98）kg；合并 11 例高血压，22 例心力衰竭。B 组中，男 32 例，女 43 例；年龄 4688 岁，平均（72.993.05）岁；体重 38100 kg，平均（58.982.07）kg；合并 12 例高血压，22 例心力衰竭。C 组中，男 29 例，女 46 例；年龄 5089 岁，平均（70.353.04）岁；体重 3686 kg，平均（57.252.93）kg；合并16 例高血压，20 例心力衰竭。D组中，男 39 例，女 36例；年龄 5389 岁，平均（71.833.07）岁；体重 3190kg，平均（58.912.03）kg；合并 13 例高血压，20 例心力衰竭。各组一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。纳入标准：均口服华法林（上海上药信谊药厂有限公司，规格：2.5 mg60 s，生产批号：22200703）行抗凝治疗，同时监测凝血功能；均采用 BD 睿玛牌24G 正压静脉留置针，且均一次穿刺成功，留置时间96h；患者及家属均知情，签署同意书。排除标准：使用其他抗凝药、抗血小板药物及溶栓药物；服用其他影响凝血功能的药物；患有多种凝血功能障碍性疾病；肝脏、肾脏功能障碍或糖尿病；存在静脉炎或输液渗漏者。本研究获景德镇市第一人民医院伦理委员会批准（YKL-13）。1.2 方法所有患者均采用 BD 公司生产的睿玛牌 24G 正压静脉留置针进行外周表浅静脉穿刺输液，治疗方法均相同。输液后不用肝素液封管，由接受培训的指定责任护士按压，按压力度以针眼部位轻微下陷为宜，按压方法：并拢食指、中指及无名指，采用无菌输液贴，沿输液静脉横向并排按压，秒表计时，按压达到指定时间后观察穿刺点是否出血及皮下淤血。其中 A组按压 4 min，B 组按压 6 min，C 组按压 8 min，D 组按压 10 min。1.3 观察指标及评价标准比较各组出血情况：皮下淤血或出血即拔针按压后有血渗出，如穿刺点处皮下有淤青，则记录为“出血”，直至继续按压至止血后不再做出血记录5；比较各组 24 h 局部淤血情况：指拔针按压后皮下形成淤斑或血肿，24 h 后观察并记录是否存在皮下淤斑或血肿；比较各组凝血功能：采用凝血测试仪（深圳市锦瑞生物科技股份有限公司，型号：CA54，注册证编号：20162220480）检测患者治疗前后的血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）以及 D-二聚体（D-dimer，D-D）；比较各组满意率：采用本科室自制满意度调查表对患者拔出静脉留置针后按压效果的满意情况进行评估，该量表 Cronbachs 系数为 0.85，重测效度为62中国当代医药 2023 年 8 月第 30 卷第 24 期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.24 August 2023窑临床研究窑A 组B 组C 组D 组F值P值7575757513.85依1.3613.67依1.4013.80依1.3914.02依1.351.0310.76412.36依1.1510.89依1.679.05依0.67ab9.21依0.70ab16.5210.0017.24511.04826.65927.3930.0010.0010.0010.00135.65依4.6335.27依5.0235.31依4.8735.40依4.900.3840.63932.57依3.6430.04依3.0226.30依3.74ab27.81依3.06ab23.8040.0014.5297.73112.70811.3780.0010.0010.0010.001组别例数PT渊s冤治疗前治疗后t 值P值APTT渊s冤治疗前治疗后t 值P值A 组B 组C 组D 组F值P值7575757525.13依3.5625.33依3.4625.40依3.6025.29依3.711.0030.83514.32依2.3512.88依2.378.84依2.03ab9.90依1.84ab46.3810.00121.94725.70934.70132.1840.0010.0010.0010.00119.32依4.6219.35依4.5619.40依4.6019.37依4.490.2570.8229.34依2.318.01依1.134.24依1.53ab5.90依1.42ab22.0480.00116.73320.90427.08224.7720.0010.0010.0010.001组别例数TT渊s冤治疗前治疗后t 值P值D-D渊mg/L冤治疗前治疗后t 值P值表 2四组患者治疗前后凝血功能各指标水平的比较渊x依s冤注 与 A 组比较，aP0.05；与 B 组比较，bP0.05；PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血活酶时间；TT：凝血酶时间；D-D：D-二聚体。0.87。该量表共 20 题，5 分/题，满分 100 分，总评分95 分为非常满意；总评分 8595 分为满意；总分85 分为不满意。总满意度=（非常满意+满意）例数/总例数100%。1.4 统计学方法采用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数标准差（x依s）表示，多组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用 LSD-t 检验，组内比较采用配对 t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用2检验，以 P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 四组患者出血情况及 24 h 局部淤血情况的比较四组患者出血发生率、24 h 局部淤血发生率比较，差异有统计学意义（P0.05）（表 1）。表 1四组患者出血情况及 24 h 局部淤血发生率的比较n渊%冤2.2 四组患者治疗前后凝血功能各指标水平的比较治疗前，四组患者 PT、APTT、TT 和 D-D 比较，差异无统计学意义（P0.05）；治疗后，四组患者 PT、APTT、TT 均短于本组治疗前，D-D 低于本组治疗前，C、D 组患者 PT、APTT、TT 均短于 A、B 组，D-D 低于A、B 组，差异有统计学意义（P0.05）（表 2）。2.3 四组患者拔除静脉留置针后按压满意率的比较四组患者按压总满意度比较，差异有统计学意义（P0.05）（表 3）。3 讨论心房颤动为临床常见的心律失常，目前，华法林作为治疗心房颤动常用药物其抗凝机制主要作用于血液凝固过程，其中血液凝固是维生素 K 依赖性凝血因子氨基末端谷氨酸羟基化，可转变成羟基谷氨酸，在羟基化的过程中，可让维生素 K 依赖性凝血因子结合至磷脂表面，从而使血液得到凝固6。对于心房颤动患者而言，需经长时间的治疗，故患者的静脉情况是确保患者得到及时有效治疗的重要保障，治疗期间使用的静脉留置针可减少反复静脉穿刺的影响。若按压时间不合适，极易导致血管针眼处出现淤青或出血，且与普通钢针拔出后按压时间相比，拔出留置针后按压时间较长，加之心房颤动患者服用的抗凝药物，也会对拔针后的按压时间造成直接影响7-8。故为了提升护理质量，减轻患者的痛苦及保护静脉资源、提高患者治疗依从性，本研究分析服用华法林心房颤动患者拔出留置针后按压时间，以获得最佳拔针A 组渊n=75冤B 组渊n=75冤C 组渊n=75冤D 组渊n=75冤字2值P值19渊25.33冤4渊5.33冤0046.1000.00143渊57.33冤21渊28.00冤3渊4.00冤2渊2.67冤83.7760.001组别出血情况24 h 局部淤血效果。本研究结果显示，四组患者出血发生率、24 h 局部淤血发生率比较，差异有统计学意义（P0.05）；四组患者按压总满意度比较，差异有统计学意义（P0.05）。分析其原因可知华法林的抗凝作用可明显减慢血液中血栓形成速度，同时还可抑制疾病的持续性进展，降低不良心血管事件发生率9-10。在心房颤动患者拔出留置针后按压时间目前临床暂无明确定义，受到华法林药物作用影响，本研究拔针后按压时间过短，极易导致穿刺点处出现淤血或出血，对周围静脉63窑临床研究窑中国当代医药 2023 年 8 月第 30 卷第 24 期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.24 August 2023A 组渊n=75冤B 组渊n=75冤C 组渊n=75冤D 组渊n=75冤字2值P值18渊24.00冤25渊33.33冤48渊64.00冤40渊53.33冤25渊33.33冤37渊49.33冤25渊33.33冤30渊40.00冤32渊42.67冤13渊17.33冤2渊2.67冤5渊6.67冤43渊57.33冤62渊82.67冤73渊97.33冤70渊93.33冤50.8060.001组别非常满意满意不满意总满意表 3四组患者拔除静脉留置针后按压满意率的比较n渊%冤的使用造成影响，而按压时间则会对护士的工作效率造成影响，且按压过程中患者接受度较低，严重者会引起医疗纠纷11-13。相关数据显示14-15，华法林所导致的出血概率与 INR 存在明显相关性，当 INR 水平从2.02.9 上升至 3.04.4 时，出血发生率可增加 1倍；当 INR 水平为 4.56.9 时，出血发生率增加 4 倍；当其水平超过 7.0 时，出血发生率增加 5 倍，且出血风险越高，死亡风险越高。因此，采用华法林治疗的心房颤动患者，在治疗期间需调整服药剂量，以降低出血风险。拔出留置针后按压 8 min 是本研究获得的最佳时间，结合华法林药物机制可知，当 INR 为 2.03.0 时，静脉留置针拔除后局部出血风险较低，利于局部血管的保护，同时还可减轻患者痛苦，又可避免长时间的按压导致护理人员工作效率低，并可降低患者依从性16-18。凝血过程是一个结合物理变化及化学变化过程，需要一定的时间才能完成。本研究结果显示，治疗前，四组患者 PT、APTT、TT 和 D-D 比较，差异无统计学意义（P0.05）；治疗后，四组患者 PT、APTT、TT 均短于本组治疗前，D-D 低于本组治疗前，C、D 组患者PT、APTT、TT 均短于 A、B 组，D-D 低于 A、B组，差异有统计学意义（P0.05），充分说明华法林的心房颤动患者拔出留置针后按压 8 min 后凝血功能较好。分析其原因可知拔针后及时按压，可以对抗静脉压对针眼的挤压及骨骼肌的舒张、收缩对血管的挤压，有利于血液凝固及血凝块形成，如未及时按压，血液会从针眼溢出，流动的血液形成血凝块更加困难，从而导致皮下淤血。服用华法林患者凝血时间延长，血凝块形成的时间较前未服用华法林患者延长，所以拔针后长时间按压有利于血凝块形成，避免皮下淤血。部分患者由于输液量大或者输液时间过长，拔针后急于下床活动或上厕所，所以难以坚持长时间按压。此外，对其作用机制进行分析可知：华法林通过抗凝血酶途径发挥抑制凝血因子及凝血酶的作用，可有效避免血栓的形成。加之华法林可有效增强凝血因子的抑制作用，且其效果强于延长血浆凝血时间的效果，故对血小板功能及黏附性影响较小；静脉留置针拔除后无需使用肝素封管，较好地防止血管局部肝素化对凝血因子聚集的影响，导致止血时间延长；心房颤动患者随着华法林使用时间的增加，使得出血风险增加，为了降低静脉留置针拔除后出血风险，于静脉留置针留置期间需积极调整华法林的服用剂量，以降低出血发生率；华法林口服后经肾脏代谢后排泄，对于合并肾功能障碍的患者而言，华法林于体内停留时间较长，极易降低机体血管收缩能力，从而引发出血，延长留置针拔除后出血时间。但本研究纳入患者无肾功能异常，故留置针拔除后出血风险较低。由此可见，心房颤动患者在静脉留置针拔除时需注意自身凝血功能的变化，对降低拔针后出血概率具有重要作用19-20。但因拔针后发生的局部出血影响因素较多，加之本研究样本量有限，结果存在局限性，后续研究还需量化服用华法林抗凝治疗，以进一步探究静脉留置针拔出后的最佳按压时间，为临床护理工作提供科研依据。综上所述，口服华法林心房颤动患者拔出留置针后按压最佳时间为 8 min，在该时间内能够有效保护患者静脉血管，降低出血率及 24 h 淤血发生率，凝血功能较好，可有效提升患者拔针后按压满意度，值得推广应用。参考文献1王世奇，胡烨文，陈晓敏，等.不同强度华法林在冠状动脉粥样硬化性心脏病并发心房颤动患者中的效果对比J.中国临床药理学与治疗学，2017，22（12）：1410-1414.2汪爱民，徐小凤.华法林对心房颤动患者凝血功能及血流变指标影响浅析J.西南医科大学学报，2019，42（5）：462-465.3刘隆庆.华法林在基层医院心房颤动抗凝治疗中的现状分析J.中国现代药物应用，2019，13（7）：100-101.4宋晓丹.利伐沙班与华法林治疗老年心力衰竭合并心房颤动患者的疗效对比研究J.中国现代药物应用，2019，13（21）：115-116.5Okin PM，Hille DA，Wachtell K，et al.On-treatment HDLcholesterol predicts incident atrial fibrillation in hypertensivepatients with left ventricular hypertrophyJ.Blood Press，2020，29（5）：319-326.6陈静，石郁，周艳丽.对非瓣膜病心房颤动服用华法林病人加强随访的抗凝效果观察J.全科护理，2019，17（8）：945-947.64中国当代医药 2023 年 8 月第 30 卷第 24 期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.24 August 2023窑临床研究窑12林康越，廖晓荣，叶石生，等.重症脑梗死合并肺感染患者早期气管切开术的临床疗效J.中国当代医药，2021，28（34）：83-86.13章兵，李功科，王玉荣，等.多发肋骨骨折患者早期气管切开时机及预后的相关因素分析J.中华创伤杂志，2021，37（7）：646-652.14肖金红，胡丙兰，黄忠明，等.气管切开不同时机对重型颅脑损伤患者肺部感染的影响J.中华实验和临床感染病杂志（电子版），2020，14（5）：406-410.15马涛，张丽侠，孙政，等.脑出血患者气管切开时机对治疗疗效及术后肺部感染的影响J.中华医院感染学杂志，2018，28（15）：2268-2270，2275.16McCann MR，Hatton KW，Vsevolozhskaya OA，et 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