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96健康权的作用及其影响：来自巴西家庭卫健计划的佐证保罗亨特 索尼娅巴洛特拉 卡梅尔威廉斯*贾卓威*译摘 要：对于巴西家庭卫健计划进行的法律和政策分析证实了健康权超越了巴西宪法，延伸扩展到 1996 年至 2004 年间与该计划相关的各项法律、政策方针和官方文件中。我们利用大数据表明，健康权有助于大规模和持续性地实现卫健效益，这包括孕产妇和婴儿死亡率的降低，尤其是在受教育程度较低的女性中，这项收益非常明显。数据显示，卫健效益逐渐得以实现，在经济贫困、卫健条件缺乏的地区获取卫健服务的机会得以增加，医疗不均等现象得以减少，所有这些都是健康权的重要表现。关键词：健康权 人权话语 巴西宪法 国际人权标准*保罗亨特（Paul Hunt），英国埃塞克斯大学法学院和人权研究中心教授。他曾于2002年至2008年间担任第一任联合国人人有权享有能达到的最高标准身心健康特别报告员。在2019年，他开始担任新西兰首席人权专员。索尼娅巴洛特拉（Sonia Bhalotra），英国华威大学经济学教授。卡梅尔威廉斯（Carmel Williams），英国埃塞克斯大学人权研究中心“人权、大数据与科技”研究项目研究员。原文题为“The Role and Impact of the Right to Health:Evidence from Brazils Family Health Program”，载人权季刊2022年2月第44卷第1期（Human Rights Quarterly,Vol.44,No.1,February 2022），第111141页。2022 Johns Hopkins University Press.Reprinted with permission of Johns Hopkins University Press.*贾卓威，南开大学法学院讲师、南开大学人权研究中心专职研究人员。本文的翻译受到了中央高校基本科研业务费专项资金资助项目（法学）“权利发展视域中发展权利及其保障研究”（项目号：63212083）的支持。一、导语1988 年，巴西将健康权纳入本国宪法并在其后不久启动了一系列重要的卫健举措，97健康权的作用及其影响：来自巴西家庭卫健计划的佐证 其中规模最大、最为重要的是统一卫健体系（the Unifi ed Health System），而这个体系中最为主要的组成部分就是家庭卫健计划（the Family Health Program）。1在本文中，我们主要探讨两项相关内容：首先，我们运用法律和政策分析回答了这样一个问题，即健康权是否仅规定于巴西宪法中，还是被明确地纳入与家庭卫健计划有关的法律法规、政策方针和其他官方文件中？其次，我们使用大数据回答了如下问题，即家庭卫健计划是否以合乎健康权的各项要求、有助于卫健效益和健康权实现的方式来实施？尽管我们主要关注的是家庭卫健计划，但是我们也关注这一计划所置身的背景，例如统一卫健体系以及与这个计划相关的一些涉及两性健康、生殖健康和孕产妇健康的各项举措等。继索尼娅巴洛特拉、鲁迪罗查（Rudi Rocha）和埃奥迪戈苏亚雷斯（Eodigo Soares）（巴洛特拉等人的研究成果以下简称为巴西母婴卫健情况分析）之后，我们对 1996 年至 2004 年间的家庭卫健计划予以了格外的关注。2我们关注健康权，但同时我们也关注与健康有关的其他宪法性权利，例如计划生育权。本文一个重要而且反复出现的主题就是直白的人权话语的使用。人权话语究竟是含蓄的抑或是直白的，为什么这是重要的呢？根据“国际人权法案”，人权“源于天赋人格尊严”3。由它产生了法律和道德的义务、职责和责任，而这些法律承诺构成了国际法以及宪制性和“普通性”的国家法的组成部分。更重要的是，权利和义务所需要的问责机制会以不同形式表现出来。4由此，被赋权的权利主体与一般意义上的客户、顾客或是请求者之间是存在区别的。除此之外，还有一种考量：权威人士时常暗示他们含蓄地将健康权纳入政策制定或是基于权利来追求卫生健康之实现的方法当中。5然而，在这种情形下，只有他们才知道健康权何时存在、是否存在，以及如若存在那么健康权将被如何解释和适用。这种专断任意并不符合人权的本质。掩饰人权及其义务的做法使得权力从权利主体那里丧失而有利于义务主体。正是基于这些理由，我们关注直白的人权话语在统一卫健体系、家庭卫健计划以及其他相关措施中的使用。本节导语之后，我们在第二部分解释了本文所使用的健康权视角。在第三部分，通1 这两个首字母的缩略语都遵循的是葡萄牙文。此外，一些学者将PSF称为ESF。2 Sonia Bhalotra,Rudi Rocha&Rodigo R.Soares,Does Universalization of Health Work?Evidence from Health Systems Restructuring and Maternal and Child Health in Brazil,Institute for Social and Economic Research,No.2016-16(2016),https:/www.iser.essex.ac.uk/wp-content/uploads/fi les/working-papers/iser/2016-16.pdf.3 See International Covenant on Economic,Social and Cultural Rights,adopted 16 December 1966,G.A.Res.2200(XXI),U.N.GAOR,21st Sess.,Preamble,U.N.Doc.A/6316(1966),993 U.N.T.S.3(entered into force 3 January 1976).译者注：译者在这里采用的是经济、社会及文化权利国际公约1966年通过时确定的中文作准本，亦即原始文本，或联合国条约科认证副本，参见https:/treaties.un.org/doc/Treaties/1976/01/19760103%2009-57%20PM/Ch_IV_03.pdf。关于经济、社会及文化权利国际公约所存在的中文译本问题，参见黄金荣：经济社会文化权利国际公约的中文文本问题及其可能化解途径，载法治研究2018年第3期，第134144页。4 参见下文第二部分。5 Paul Hunt,Interpreting the International Right to Health in a Human Rights-Based Approach to Health,18 Health and Human Rights 109,111(2016).2023年第3期（总第14期）98过相应背景，我们将健康权视角适用于米凯莱格拉尼奥拉蒂（Michele Gragnolati）、曼古斯林德洛（Mangus Lindelow）和贝尔纳库托朗（Bernard Couttolenc）等人对统一卫健体系的评估1中。我们之所以选取这份研究报告，是因为它阐明了家庭卫健计划所置身的背景，为统一卫健体系及其影响提供了最全面、最具实质性和最具时效性的英文述评，同时它还顾及了健康权在巴西作为宪法性权利的属性。在第四部分，我们主要关注的是家庭卫健计划以及涉及两性健康、生殖健康和孕产妇健康的各项举措并且探究相关官方文件是否使用了直白的健康权话语。在第五部分，我们将健康权视角应用于巴西母婴卫健情况分析对家庭卫健计划所做的特有的数据分析中。通过大数据，巴西母婴卫健情况分析证实了 1996 年至 2004 年间在巴西各个城市推广的家庭卫健计划所取得的卫健效益。2以前对家庭卫健计划的研究从来没有对孕产妇、新生儿和婴儿的卫健情况以及获得卫健医疗服务的措施作出过如此细致的分析，也从未将健康权视角适用于对该计划这种形式的分析之中。本文的结论将会回归到在导语中所提出的问题并为其给出答案，同时也会提出一些最后的意见。二、健康权视角人权不是静止不动停滞不前的，它的形式和内容会随着时间推移而不断发展和转变；当然，健康权循此规律，亦不例外。在本文中，我们没有必要详细说明健康权正在发展中的规范性特征。相反，我们要强调健康权其他一些重要特征，它们对于我们的讨论是至关重要的。3尤其是，我们还借鉴了经济、社会及文化权利委员会在其第 14 号一般性意见中所做的分析。4（一）可得性、可及性、可接受性和优质性（AAAQ）健康权要求所有的卫健医疗设施和服务都是可得的、可及的、可接受的和优质的。51 Michele Gragnolati,Magnus Lindelow&Bernard Couttolenc,Twenty Years of Health System Reform in Brazil:An Assessment of the Sistema Unico de Sade,The World Bank(2013),https:/openknowledge.worldbank.org/server/api/core/bitstreams/39164192-35d5-5d42-8a45-30050c45879b/content.2 Sonia Bhalotra,Rudi Rocha&Rodigo R.Soares,Does Universalization of Health Work?Evidence from Health Systems Restructuring and Maternal and Child Health in Brazil,Institute for Social and Economic Research,No.2016-16(2016),https:/www.iser.essex.ac.uk/wp-content/uploads/fi les/working-papers/iser/2016-16.pdf.3 有关健康权分析框架或健康权视角的更为全面的概述，请参见Paul Hunt et al.,The Right to the Highest Attainable Standard of Health,in Roger Detels et al.eds.,Oxford Text Book of Global Public Health,Oxford University Press,2015.4 The Committee on Economic,Social and Cultural Rights(CESCR),General Comment No.14:The Right to the Highest Attainable Standard of Health(Art.12),E/C.12/2000/4(2000).5 Ibid.,para.12.译者注：考虑到保持本文中文译文的流畅性、连贯性、一致性和易读性，在这里，译者并没有使用经济、社会及文化权利委员会第14号一般性意见（2000）“享有能达到的最高健康标准的权利（经济、社会、文化权利国际公约第12条）”的中文译本，而直接从论文的英文原文翻译为中文。在第14号一般性意见的中文译本中，健康权包括的相互关联的基本要素（AAAQ）对应的则是：便利（Availability）、获得条件（Accessibility）、接受条件（Acceptability）和质量（Quality）。99健康权的作用及其影响：来自巴西家庭卫健计划的佐证 例如，健康权囊括了对基本卫健医疗需求的保障。由此，基本卫健医疗设施和服务在一国范围之内就必须要达到足够的数量。此外，卫健医疗设施和服务必须是所有人都可以享有和使用的，也就是必须要没有区别对待地、实实在在地、经济上可以负担得起地享有和使用。可及性同时也包含了对平等性和公正性的要求，这就需要对卫健条件缺乏的社区采取特别措施，以减少卫健医疗设施或服务的不平等。卫健医疗设施和服务不仅是可得的、可及的，也必须是可接受的，这就需要对文化的多样性予以尊重并且以文化上适宜的方式提供服务。最后，所有的基本卫健医疗设施和服务都应该是优质的，这就需要适当地配备适格的、尊重患者的卫生医疗专业技术人员。在此，我们解释说明了前述原则如何适用于对基本卫健医疗需求的保障，同时这些原则也适用于健康权的所有组成部分，这包括了两性健康、生殖健康以及孕产妇健康。（二）主动和知情参与健康权要求个人和群体有机会以知情的方式积极参与对其能够产生影响的、与卫生健康相关的规划设计、政策制定、规范实施以及责任追究等各个过程。1（三）资源限制与逐渐实现国际人权法承认实现健康权要受制于资源的可得性。不过，无论其资源限制和经济发展水平如何，每个国家都有义务逐渐去实现健康权。简而言之，我们存在着一个预先的假定，亦即在健康权的实现过程中，国家不可以倒退；当然这个假定可以被反驳。为了衡量一国在一段时间内所取得的进步或是没有取得进展，我们必须设定相关的指标和基准。换而言之，可靠的数据对于监测工作来讲至关重要，这也是本文的主题之一。2（四）问责机制健康权引入了法律规范或法律标准，从中产生了义务或责任。义务必须要受到监督，同时那些责任人之责任也要受到追究。问责机制，或可被理解为监督、审查（包括独立审查）以及补救措施。若是缺少了问责机制，那么人权规范及其义务也就有沦为空头支票之虞。由此，透明、有效以及可及的问责机制是包括健康权在内的人权实现的最重要的要求。3这些即是本文所适用的健康权视角的属性特征。还有一些其他重要属性特征，我们并没有将其纳入，因为它们与当前的目标不够紧密相关，例如寻求和提供国际援助和1 Ibid.,para.54.2 Ibid.,paras.30-32.3 Carmel Williams&Paul Hunt,Neglecting Human Rights:Accountability,Data and Sustainable Development Goal 3,21 International Journal of Human Rights 1114(2017).2023年第3期（总第14期）100合作的国家责任。我们的视角与世界卫生组织和联合国人权事务高级专员办事处所联合采用的方法紧密相一致，这种方法在世界卫生组织 2013 年所发布的女性和儿童的健康：人权影响之明证（Womens and Childrens Health:Evidence of Impact of Human Rights）中就已经得到了运用。1三、宪法、统一卫健体系与健康权1988 年的巴西宪法是该国在走向民主、实现人权道路上的一个历史性的重要节点。2它承认公民权利、政治权利、经济权利、社会权利和文化权利，并且规定所有这些人权都可以在法庭上被执行。3巴西宪法的第 6 条确认了社会权利包括健康权。4就目前来看，巴西宪法第 196 条是一个关键性条款：“人人都享有健康权，国家有义务保障此项权利。通过社会和经济政策的保障，以减少疾病和其他健康风险，并应该允许通过普遍而平等的渠道来获得促进、保护和恢复健康的措施和服务。”5这一条款在与计划生育有关的第226 条第 7 项被进一步扩充：“基于维护人格尊严和担任负责任的父母的原则，夫妻可以自主决定计划生育。为了这一权利的行使，国家有义务提供教育和科技资源。禁止公立机构或私人主体的任何强迫行为。”6巴西宪法中与卫生健康有关的条款引发了很多司法案件，而这也标志着当地人们意识到健康权是一项人权，他们可以要求国家来对此负责。巴西宪法所规定的健康权以及该国的公共卫健体系肇始于 20 世纪 80 年代。7在那时候曾多次举行全国卫健会议，尤其是 1986 年举办的那次会议，使得人们对于将健康权作为宪法性权利进行保障的呼吁和请求得以加强。81988 年作为宪法性权利的健康权1 Flavia Bustreo,Paul Hunt et al.,Womens and Childrens Health:Evidence of Impact of Human Rights,World Health Organization(2013),p.20,https:/apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/84203/9789241505420_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y.2 Ibid.,p.35.3 Ibid.4 Ibid.译者注：巴西联邦共和国宪法第6条规定：“本宪法所规定的社会权利包括教育、健康、营养、劳动、住房、休息、安全、社会保障、对母婴的保护以及对特困者的援助。”译者在这里采用的中文译文参见世界各国宪法编辑委员会：世界各国宪法（美洲大洋洲卷），中国检察出版社2012年版，第156页。在使用中，译者对法条的中文原译本做了表述上的勘误和修改。5 Ibid.译者注：译者在这里采用的中文译文参见世界各国宪法编辑委员会：世界各国宪法（美洲大洋洲卷），中国检察出版社2012年版，第194页。在使用中，译者对法条的中文原译本做了表述上的勘误和修改。6 Ibid.译者注：译者在这里采用的中文译文参见世界各国宪法编辑委员会：世界各国宪法（美洲大洋洲卷），中国检察出版社2012年版，第199页。在使用中，译者对法条的中文原译本做了表述上的勘误和修改。7 Michele Gragnolati,Magnus Lindelow&Bernard Couttolenc,Twenty Years of Health System Reform in Brazil:An Assessment of the Sistema Unico de Sade,The World Bank(2013),p.47,https:/openknowledge.worldbank.org/server/api/core/bitstreams/39164192-35d5-5d42-8a45-30050c45879b/content.8 Ibid.101健康权的作用及其影响：来自巴西家庭卫健计划的佐证 的出现“相较于一个技术性的决定更是一项政治和社会的成就”1。自此之后，制定政策方案、确立体系步骤，将宪法所创制的、与健康有关的各种权利付诸实践，这些均成为巨大的挑战。关于如何才能让与健康有关的各种权利具有操作性的国际指导性意见在 20世纪 80 年代尚处于起步阶段，因此当时巴西也几乎无法从联合国或是美洲国家组织获得任何协助。2从 1990 年起，巴西统一卫健体系成为了实现宪法健康权和其他与健康有关的各种权利的主要途径。统一卫健体系显然是以健康权作为基础。1990 年建立统一卫健体系的相关法律规定：“健康是人的基本权利，国家应当为健康权的充分行使提供基本条件。”3自1990年以来，巴西历届政府都推出了各种重要举措来发展、实施和改善统一卫健体系。其中最重要的一项就是家庭卫健计划，该计划启动于 1994 年。格拉尼奥拉蒂等人将家庭卫健计划描述为“统一卫健体系的一个组成部分”4。通过背景介绍，我们开始对统一卫健体系和健康权进行考察。我们查阅了格拉尼奥拉蒂等人对统一卫健体系的评估。世界银行这项实质性的研究所关注的是统一卫健体系的前二十年（即 1990 年至 2010 年）。该项研究承认了健康权的作用，但其目的并不在于对巴西的公共卫健体系从人权角度作出一项评估。我们将健康权视角（在第二部分中曾有概述）适用于世界银行的这份研究报告，我们也将探讨统一卫健体系是否具有一些与健康权有关联的价值和特征。我们将采纳格拉尼奥拉蒂等人在其研究中所做的划分，从三个相互重叠的方面进行讨论，也就是：（1）各项重要原则；（2）巴西卫健体系的转型；（3）结果成效。然后，我们还将简要地关注格拉尼奥拉蒂等人所提出的问题：巴西与健康权利相关的司法诉讼。（一）各项重要原则根据格拉尼奥拉蒂等人的评估，统一卫健体系建立在三项重要原则的基础上，它们分别是：“（1）所有人普遍可及的卫健医疗服务，并将健康界定为公民之权利和国家之义务；（2）每个人都平等可及的卫健医疗服务；以及（3）卫健医疗服务的全面综合性和连续性。”5除了这三项原则之外，其他“指导性原则还包括去中心化的权力下放、不断增加的参与度和循证有据的决策优先次序”。此后，他们还强调：“统一卫健体系1 Ibid.2 Paul Hunt,Interpreting the International Right to Health in a Human Rights-Based Approach to Health,18 Health and Human Rights 109,111(2016).3 Law No.8.080,1990,Art.2.译者注：译者未能找到巴西这部法律相关法条的葡萄牙文原文，而是按照论文的英文译本译为中文。4 Michele Gragnolati,Magnus Lindelow&Bernard Couttolenc,Twenty Years of Health System Reform in Brazil:An Assessment of the Sistema Unico de Sade,The World Bank(2013),p.26,https:/openknowledge.worldbank.org/server/api/core/bitstreams/39164192-35d5-5d42-8a45-30050c45879b/content.5 Ibid.,p.1.2023年第3期（总第14期）102一项至关重要的创始性原则是普遍性。”1将健康权视角在这里适用，包括如下几个方面：第一，全面综合的卫健医疗服务的普遍性、平等性、连续性以及参与度等各项原则和与健康权相关联的各种主要价值和特征之间存在强烈共鸣，具有显著一致性。去中心化的权力下放也是如此，它被认为是促进参与和问责机制的一种方式。第二，在人权的语境下，普遍性和被界定为“一项公民权利”的健康权之间存在着矛盾。人权通常被认为在某一管辖权范围之内适用于每一个人，而不考虑其公民身份；这就意味着，当卫健医疗服务只限于公民所享有的时候，它们就不再是某一个管辖权范围内的每一个人都能够普遍享有的。第三，从健康权的角度来看，前述各项原则的清单中还存在一些明显疏漏，例如一些与质量要求和问责机制等相关联的原则就被遗漏了。2世界银行的那份评估并没有忽略质量问题，例如，它强调了某项证明统一卫健体系内卫健医疗不达标的研究，并对“统一卫健体系的改革并没有明确地强调质量”而表示遗憾。3该份报告还对管理方式和问责机制给予了很大的关注，它发现“尽管统一卫健体系的各项改革并没有明确宣示管理方式和问责机制的目标或是原则，但是这些概念已经隐含在了各项改革所设想的统一卫健体系的许多变化中”4。我们的评估证实了统一卫健体系的改革未能明确将质量要求和问责机制等与健康权利有关联的重要属性特征作为其指导性原则。（二）巴西卫健体系的转型统一卫健体系显著扩展了整个系统的能力，并重视基本卫健医疗保障。5这些努力“就是为了解决在获得卫健医疗服务方面所存在的地区性差异问题”6。不仅如此，“巴西联邦各州和各个城市之间政府支出所存在的差距也显著降低”7。同时，“卫健体系的投资规模在该国卫健条件缺乏的地区在有针对性地扩大”8。正如我们看到的，统一卫健体系的这些作用与家庭卫健计划密切关联、相互一致。世界银行的评估还解释道，“为了使健康权得到落实，巴西政府扩展了卫健医疗设1 Ibid.,p.57.2 另一个惊人的遗漏就是尊重文化多样性，也就是前述“可得性、可及性、可接受性和优质性”原则中的可接受性原则。参见前文第二部分。3 Michele Gragnolati,Magnus Lindelow&Bernard Couttolenc,Twenty Years of Health System Reform in Brazil:An Assessment of the Sistema Unico de Sade,The World Bank(2013),p.72,https:/openknowledge.worldbank.org/server/api/core/bitstreams/39164192-35d5-5d42-8a45-30050c45879b/content.4 Ibid.,p.46.5 Ibid.,p.2.6 Ibid.7 Ibid.,p.3.8 Ibid.,p.3-4.103健康权的作用及其影响：来自巴西家庭卫健计划的佐证 施网络，并且保留了相关的法律规定，也就是在统一卫健体系中，基于一项开放式的、无限制的福利方案，任何人都可以享受免费医疗”1。统一卫健体系还关注了“社会参与和社会发声”2。“卫健体系之内的民主化，是统一卫健体系改革的一项主要目标；这一目标通过在各级政府层面建立卫健理事会的方式得到了体现。这些卫健理事会为社会参与提供了正规机制，但是在实际效果上还存在着很大的差异。”3最后，“巴西政府的政策显然是倾向于公共部门的扩张，而不是与私营供应商签订合同”4。将健康权视角在这里适用，包括如下几个方面：系统能力的增强、卫健医疗设施网络的扩展与前述健康权的可得性方面相一致。瞄准地区性差异和该国卫健条件缺乏的地区反映的是前述健康权的可及性方面。对于基本卫健医疗保障的重视合乎联合国经济、社会及文化权利委员会所得出的结论，即“必需的基本卫健医疗保障”是国家应承担的一项由健康权所产生的“核心义务”。5对于法律规定的援引强调了统一卫健体系并非以慈善为基础而是以法律赋权为基础，这就产生了问责机制；法律赋权和问责机制是人权方法最为重要的一些特征。与统一卫健体系一样，健康权也是以“参与和发声”作为其关注的重点。尽管国际健康权并没有对是由公立机构还是私人主体提供卫健医疗服务采取明确的立场，但是现在有很多证据表明，由私人主体提供卫健医疗服务往往会加剧不同收入群体之间的差距，该实际后果与健康权的价值和目标并不相符。6由此，统一卫健体系对公共部门的偏好倾向与其为了落实健康权而采取的循证有据的决策之间相符合。（三）结果成效在这一标题之下，格拉尼奥拉蒂等人纳入了“卫健体系的中阶目标”和“卫健体系的终极目标”；前者诸如利用率（也就是每单位人口的卫健医疗服务使用量），后者如提高健康水平等。关于卫健体系的中阶目标，他们发现，尽管“使用中存在的地区性差距有所降低，1 Ibid.,p.4.2 Ibid.,p.5.3 Ibid.4 Ibid.,p.2.5 CESCR,General Comment No.14:The Right to the Highest Attainable Standard of Health(Art.12),E/C.12/2000/4(2000),para.43.译者注：一是，原文引语并非是对经济、社会及文化权利委员会第14号一般性意见的直接引用而是在总结概括之后的间接引语；二是，考虑到保持本文中文译文的连贯性和一致性，在这里，译者并没有使用经济、社会及文化权利委员会第14号一般性意见（2000）“享有能达到的最高健康标准的权利（经济、社会、文化权利国际公约第12条）”的中文译本，而直接从论文的英文原文翻译为中文。6 Audrey Chapman,The Impact of Reliance on Private Sector Health Services on the Right to Health,16 Health and Human Rights 122,129(2014).2023年第3期（总第14期）104但是联邦各州的平均利用率还存在明显的收益变化”1。他们报告说，“需求未满足的情况和因为缺钱而无法享有卫健医疗服务的家庭比例都有所减少”2。关于卫健体系的终极目标，“在过去二十年时间里，巴西在预期寿命、新生儿和婴儿死亡率等方面取得了重大成就，同时也在孕产妇死亡率方面有所改善。在卫健效益方面，地区性不均等现象显著减少，该国东北部各州受益最多；社会经济群体之间的差距也有所减少。然而，卫健状况方面严重的不平等现象依旧存在”3。由此，格拉尼奥拉蒂等人得出结论：“巴西统一卫健体系的改革至少部分实现了卫健医疗服务的普及和公平等目标。”4将健康权视角在这里适用，包括如下几个方面：在利用率、需求未满足情况、预期寿命和孕产妇及婴儿死亡率等方面的逐渐改善，合乎逐渐去实现健康权的国家义务。这些阶段性的和其他方面的结果成效是必要的，但它们并不是衡量健康权之成就和影响的充分的指标。健康权的评估既需要对这些指标进行适当的分解以探讨平等公正的实现，同时也需要彰显健康权其他属性特征的方式方法，例如参与和问责机制等。或许我们还需要一系列定性研究和人种学的研究方法来对健康权的这些其他属性特征进行衡量判定。（四）与一系列健康权利相关的司法诉讼如前所述，法律赋权和问责机制是人权最为重要的一些特征。问责机制以多种不同的形式展现出来，其中之一就是在法庭上被问责。格拉尼奥拉蒂等人对与健康有关的一系列宪法性权利在巴西司法上的可强制执行性予以了关注。5在巴西，与健康有关的一系列宪法性权利引发了大量的司法诉讼。6“司法判决要求巴西政府采取一系列措施，诸如为所有人包括艾滋病病毒携带者提供获得药品和医疗服务的平等机会。”7这些案件在公众中及在法律、政策和学术领域也都引起了争论。简而言之，一些评1 Michele Gragnolati,Magnus Lindelow&Bernard Couttolenc,Twenty Years of Health System Reform in Brazil:An Assessment of the Sistema Unico de Sade,The World Bank(2013),p.6,https:/openknowledge.worldbank.org/server/api/core/bitstreams/39164192-35d5-5d42-8a45-30050c45879b/content.2 Ibid.,p.6-7.（原文斜体已去除。）3 Ibid.,p.8.4 Ibid.,p.10.5 Ibid.,p.48.6 关于司法案件的新近讨论，请参见Octvio Luiz Motta Ferraz,Editorial:Health in the Courts of Latin America,20 Health and Human Rights 67(2018);Joo Biehl,Mariana P.Socal&Joseph J.Amon,The Judicialization of Health and the Quest for State Accountability:Evidence from 1,262 Lawsuits for Access to Medicines in Southern Brazil,18 Health and Human Rights 209(2016);Octvio Luiz Motta Ferraz,Letter to the Editor:Moving the Debate Forward in Right to Health Litigation,18 Health and Human Rights 265(2016).7 Flavia Bustreo,Paul Hunt et al.,Womens and Childrens Health:Evidence of Impact of Human Rights,World Health Organization(2013),p.35,https:/apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/84203/9789241505420_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y.105健康权的作用及其影响：来自巴西家庭卫健计划的佐证 论家认为与一系列健康权利相关的司法诉讼往往倾向于保护富裕的群体，扭曲了公共卫健预算的本意并且削弱破坏了旨在促进社会正义的各项举措。1其他人则认为这种主张是夸大其词。在他们看来，这些司法诉讼具有重要的象征意义，不仅加强了问责机制，并且为个体包括那些处于弱势地位的个体赋权增能。2基于本文的目的，我们没有必要陷于这一争论的细节中。我们只表达三点内容：第一，相较于公民权利和政治权利，对社会权利的司法考量较为晚近，而且法院仍在探索必要的技能和技术，例如寻求卫健科技的评估以求在司法考量过程中给予他们帮助。第二，无论人们对巴西相关的司法诉讼持以什么样的看法，这些司法诉讼都提升了健康权的影响力，并且有助于将其置于政治家、政策制定者、实务工作者以及普罗大众的意识之中。通过对一系列健康权利予以肯认，这些司法诉讼为家庭卫健计划的制定和实施提供了帮助。第三，与一系列健康权利相关的司法诉讼的增加表明巴西宪法、统一卫健体系、家庭卫健计划以及相关措施已经将公平优质的卫健医疗服务重构为一项权利。在这一部分，我们介绍了格拉尼奥拉蒂等人在研究中所给出的改进证据，这些证据涉及巴西卫健体系、中阶目标和其他卫健效益，这些改进合乎巴西所承担的逐渐地实现国际健康权的具有约束力的法律义务。同时他们也指出了一些明显的不足之处。尽管存在这些不足，我们对世界银行研究报告所做的简要的健康权评估表明，与健康权有关的一些关键价值和特征，鼓舞推动着巴西统一卫健体系并且有助于实现合乎这项人权的卫健效益。简而言之，巴西卫健体系以健康权作为其明确基础，这既非表面工作也非空谈。在这一背景下，我们现在更为细致地考察家庭卫健计划，这一计划是实施统一卫健体系最为重要的举措之一。四、家庭卫健计划自 1990 年以来，将统一卫健体系的各项重要原则转化成为实践就一直是一项持续性的工程。3世界银行的研究报告确认该体系的实施曾有过四波浪潮，这可以被简要归纳如下4：从1988年至1990年，通过基本法律，将职责移交给卫生部，去中心化、权力下放，建立社会参与机制；从 1991 年至 1995 年，为联邦基金的分配拟定更为详细的规范和实1 例如，Octvio Luiz Motta Ferraz,The Right to Health in the Courts of Brazil:Worsening Health Inequities?,11 Health and Human Rights 33(2009).2 例如，C.Rodrguez-Garavito,Beyond the Courtroom:The Impact of Judicial Activism on Socioeconomic Rights in Latin America,89 Texas Law Review 1669(2011);Joo Biehl,Mariana P.Socal&Joseph J.Amon,The Judicialization of Health and the Quest for State Accountability:Evidence from 1,262 Lawsuits for Access to Medicines in Southern Brazil,18 Health and Human Rights 209(2016).3 Michele Gragnolati,Magnus Lindelow&Bernard Couttolenc,Twenty Years of Health System Reform in Brazil:An Assessment of the Sistema Unico de Sade,The World Bank(2013),p.17,https:/openknowledge.worldbank.org/server/api/core/bitstreams/39164192-35d5-5d42-8a45-30050c45879b/content.4 Ibid.,p.17-18.2023年第3期（总第14期）106施机制；从