渐进性康复运动对老年血液透析患者呼吸功能、运动功能及铁代谢的影响.pdf

基金项目苏北人民医院院级课题项目(编号:yzucms2018933)。通信作者渐进性康复运动对老年血液透析患者呼吸功能、运动功能及铁代谢的影响田志娟1,2,徐 骏2,戴欢欢2,郭素萍2(1.扬州大学 江苏扬州 225000;2.苏北人民医院)【摘 要】目的:探讨渐进性康复运动对老年血液透析(HD)患者呼吸功能、运动功能及铁代谢的影响。方法:选取 2021 年 6 月1 日2021 年12 月31 日收治的150 例老年 HD 患者为研究对象,根据随机数字表法分为对照组和观察组各75 例,两组均接受常规 HD 治疗与护理,观察组在此基础上实施渐进性康复运动。比较两组干预前后呼吸功能包括用力肺活量(FVC)、最大通气量(MVV)、第一秒用力呼气容积(FEV1)、运动能力包括 6 分钟步行测试(6MWT)、握力、1 min 起坐次数、血红蛋白(Hb)、铁代谢指标包括血清铁蛋白(SF)、转铁蛋白饱和度(TSAT)、重组促红细胞生成素(rHuEPO)用量及生活质量采用健康调查简表(SF-36)。结果:干预后,观察组 FVC、MVV、FEV1、6MWT、握力均高于干预前和对照组(P0.05),1 min 起坐次数低于干预前和对照组(P0.05);干预后,观察组 Hb、SF、TSAT 均高于干预前(P0.05),rHuEPO 用量少于干预前(P0.05),TSAT、rHuEPO 用量均优于对照组(P0.05);干预后,两组 SF-36 各维度评分均高于干预前(P0.05),且观察组高于对照组(P0.05)。结论:渐进性康复运动能在一定程度上优化老年 HD 患者的呼吸功能和运动功能,提升 Hb 水平与铁代谢,改善生活质量。【关键词】渐进性康复运动;血液透析;呼吸功能;运动功能;铁代谢中图分类号:R473.5 文献标识码:A DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2023.21.004 文章编号:1006-7256(2023)21-0013-04Effect of Gradual Rehabilitation Exercises on Respiratory Function,Motor Function and Ferrous Metabolism in Elderly Patients with HemodialysisTian Zhijuan,Xu Jun,Dai Huanhuan,et al(Yangzhou University,Yangzhou Jiangsu 225000,China)【Abstract】Objective:To explore the effect of gradual rehabilitation on respiratory function,motor function and ferrous metabolism in elderly patients with hemodialysis(HD).Methods:A total of 150 HD patients admitted during June 1 to December 31,2021 were selected as the study subjects,and were by the random number table method into the control group and the observation group.Both groups were giv-en routine HD treatment and nursing.And the pbservation group implemented gradual rehanilitation exercises on the above basis.Compari-son was made between the two groups before and after intervention on respiratory function including FVC,MVV and FEV1,motor function including 6MWT,grasp,1 min up and down times,Hb,ferrous metabolism indicators including SF,TSAT,rHuEPO and quality of life by 36-item short-form health survey(SF-36).Results:After intervention,the FVC,MVV,FEV1,6MWT,and grasp were higher in the observa-tion group than those before intervention and those in the control group(P0.05),and the 1 min up and down times were lower before in-tervention and those in the control group(P0.05).After intervention,the Hb,SF and TSAT were higher in the observation group(P0.05)than those before intervention(P0.05),and the rHuEPO was less than that before intervention(P0.05),and the TSAT and rHuEPO were better than those before intervention(P0.05).After intervention,the SF-36 dimensional scores in both groups were higher than those before intervention(P0.05),and those in the observation group were higher than those in the control group(P3 个月者;年龄6080 岁者;患者自愿参与本研究且签署知情同意书;临床各项记录资料齐全者。排除标准:近 90 d内发生急性心、脑血管事件者;严重骨关节病导致肢体活动受限,无法完成指定运动者;确诊严重全身性感染性肌病者;确诊严重认知功能障碍者;未能控制的高血压者;肢体缺损者;确诊恶性肿瘤疾病者;依从性差者;严重心血管事件者。根据随机数字表法将患者分为对照组和观察组各 75例。对照组男 40 例、女 35 例,年龄 60 78(69.204.28)岁;透析时间 6 个月2 年,平均(1.320.28)年;原发疾病:慢性肾炎 29 例,糖尿病肾病 25 例,高血压肾病 16 例,狼疮性肾炎 5 例;受教育程度:小学及以下 10 例,初中 36 例,高中或中专 23 例,大专及以上 6 例。观察组男 39 例、女 36 例,年龄 60 80(68.774.39)岁;透析时间 5 个月2 年,平均(1.290.34)年;原发疾病:慢性肾小球肾炎 28 例,糖尿病肾病 26 例,高血压肾病 15 例,狼疮性肾炎 6 例;受教育程度:小学及以下 15 例,初中 31 例,高中或中专 21例,大专及以上 8 例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P0.05)。本研究通过医院医学伦理委员会审核批准。1.2 方法 两组均接受 HD、贫血治疗与常规护理。1.2.1贫血治疗参考 2018 版肾性贫血诊断与治疗中国专家共识6,定期测定两组 Hb、血清铁蛋白(SF)、转铁蛋白饱和度(TSAT),Hb 目标范围为 110120 g/L,给予静脉注射重组人促红细胞生成素(rHuEPO)治疗后,当 Hb 接近 130 g/L 或任意 28 d内升高20 g/L,减少 25%的 rHuEPO 用药剂量。1.2.2 常规护理健康教育,向患者讲解疾病知识与 HD 治疗注意事项;日常护理血管通路,严密监测异常事件。定期更换患者皮肤穿刺点的敷料,严格无菌操作,使患者清洁、干燥的皮肤得到有效保证,避免出现皮肤瘙痒等不良症状。监督 HD 患者清淡饮食,适当补充营养物质与水分。定期对患者进行心理辅导,了解其内心真实感受,对积极乐观的患者给予充分称赞与肯定,对消极悲观的患者应及时分析原因并给予针对性的心理疏导。嘱患者根据自身能力适当进行步行或跑步等有氧运动。1.2.3 观察组实施渐进性康复运动(24 周)。建立专项护理团队,参考多学科团队组成专项护理团队成员,包括运动医学背景医生、肾内科主治医生、主管护师等,以美国运动医学会指南、我国成人慢性肾脏病患者运动康复的专家共识为参考制订渐进式运动方案,该方案主要包括缩唇呼吸训练、抗阻运动与有氧运动,运动强度控制由自主感觉劳累分级表(RPE)进行评估,RPE 评分 6(完全不费劲)20 分(精疲力竭),评分越高表示劳累程度越高。以运动后 RPE 评分 1113 分(即略有些费劲但不至于精疲力竭)为目标。护理团队指导患者进行呼吸训练(15 min),5 次/d;嘱患者用鼻缓慢吸气,然后用嘴将气体缓慢呼出,在呼气时注意保持缩唇状态(吹口哨嘴型),适当给予抵抗来完成呼气,确保呼气用时为约 3 倍的吸气用时。护理团队指导患者进行抗阻运动(30 min),24 次/周,包括热身与抗阻训练;开始运动前,护理团队需对患者全关节在执行 1 次抗阻运动的最大负荷,以 30%的最大负荷为初始负荷。a.热身:嘱患者仰卧躺在瑜伽垫上,通过对抗自身重力来完成热身与肢体舒展,包括双手抓握及伸展,嘱患者 90屈伸非血管通路侧肘关节,90直抬举非血管通路侧上肢,90直腿抬高左右两侧下肢,每组 15次。b.抗阻运动训练:护理人员根据患者具体耐受程度在其非血管通路侧上肢与左右双侧下肢依次绑定合适重量的沙袋,同时嘱其双手努力抓握握力圈(29.0722.68 kg),通过对抗自身重力与沙袋、握力圈的重力来完成抗阻训练,包括双手抓握及伸展,具体为 90屈伸非血管通路侧肘关节,90直抬举非血管通路侧上肢,90直腿抬高左右两侧下肢,每组 15 次,共完成 3 组,每组间间隔休息时间为 12 min,全程由护理团队监督与指导,必要时帮助患者固定血管通路侧上肢。从低负荷运动开始,以运动后 RPE 评分 1113分为运动目标,若患者能轻易完成每组的运动项目或RPE 评分11 分时,以 0.250.50 kg 的规格渐进式增加运动负荷。护理团队指导患者完成 30 min 抗阻运动后,嘱患者休息 2 5 min,然后进行有氧运动(20 min),包括步行或慢跑等,24 次/周,以 RPE 评分 11 分为初始强度,渐进式增加,并保证患者运动心率在 55%75%的最大心率范围(最大心率=220-年龄)。当其 RPE 评分11 分或运动心率55%的最大41齐鲁护理杂志 2023 年 11 月第 29 卷第 21 期心率,需渐进式增加运动强度让其心率提升至 55%的最大心率以上。抗阻运动与有氧运动完成后,等待15 min,待患者心率逐渐平稳,再指导患者完成放松拉伸运动(10 min),放有轻松音乐背景的拉伸视频,同时护理人员全程用温和放松的语气给予动作提示,让患者从手掌、手臂、头面部、颈、肩、胸、背、腹、臀、下肢、足部依次先紧绷肌肉 510 s,然后放松 510 s,让患者依次体验各身体部位的紧张、放松感。1.3 观察指标呼吸功能:比较两组干预前后用力肺活量(FVC)、最大通气量(MVV)、第一秒用力呼气容积(FEV1)。运动能力:比较两组干预前后6 分钟步行测试(6MWT)、握力、1 min 起坐次数。Hb 及铁代谢:比较两组干预前后 Hb、SF、TSAT、rHuEPO 用量。生活质量:干预前后采用健康调查简表(SF-36)7评估两组生活质量,量表包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力状况、社会功能、情感职能和心理健康 8 个维度,每个维度得分为0100 分,得分越高表明生活质量越高。Cronbachs 为 0.660.88,信效度良好。1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件整理分析数据。计量资料以 xs 表示,采用 t 检验;计数资料以例数、百分比表示,采用2检验或 Fisher 精确概率检验。以 P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组干预前后呼吸功能比较 见表 1。2.2 两组干预前后运动能力比较 见表 2。2.3 两组干预前后 Hb 及铁代谢比较 见表 3。2.4 两组干预前后 SF-36 评分比较 见表 4。表 1 两组干预前后呼吸功能比较(xs)组别nFVC(L)干预前干预后MVV(%)干预前干预后FEV1(L)干预前干预后观察组751.950.172.860.3445.255.8250.135.860.830.081.340.22对照组751.990.232.223.2845.346.3448.985.940.860.091.170.24t 值0.1432.0771.0972.2310.7192.106P 值0.8870.0400.2750.0270.4730.037 注:与同组干预前比较,P0.05表 2 两组干预前后运动能力比较(xs)组别n6MWT(m)干预前干预后握力(kg)干预前干预后1 min 起坐次数(次/min)干预前干预后观察组75389.1262.19431.0260.8728.793.5731.373.5424.893.1428.013.59对照组75401.3560.23411.3459.1829.253.4230.123.6725.753.9826.743.16t 值1.2232.0080.8062.1231.4692.300P 值0.2230.0470.4220.0350.1440.023 注:与同组干预前比较,P0.05表 3 两组干预前后 Hb 及铁代谢比较(xs)组别nHb(g/L)干预前干预后SF(ng/ml)干预前干预后TSAT(%)干预前干预后rHuEPO 用量(U/周)干预前干预后观察组 75112.9810.53116.3510.28405.2394.06450.1698.3526.013.7627.213.316989.261005.356445.23905.64对照组 75110.4510.19113.569.25408.5688.74422.3786.1225.413.4826.053.697012.35910.35 6730.15843.27t 值1.4891.7470.2231.8411.0140.0270.1471.994P 值0.1390.0830.8240.0680.3120.0450.8830.048 注:与同组干预前比较,P0.05表 4 两组干预前后 SF-36 评分比较(分,xs)项目干预前观察组(n=75)对照组(n=75)t 值P 值干预后观察组(n=75)对照组(n=75)t 值P 值生理功能52.876.1353.268.140.3310.741 58.847.1156.257.922.1090.037生理职能51.347.2551.856.940.4400.661 56.527.0354.236.962.0050.047躯体疼痛52.346.9453.757.501.1950.234 58.797.6256.317.432.0180.045精力状况51.387.2550.067.311.1100.269 54.876.7752.456.892.1700.032情感职能64.878.3965.268.140.2890.773 70.557.1268.097.951.9960.048社会功能53.117.0452.877.890.1970.844 57.186.3555.125.232.1690.032心理健康65.175.9364.226.070.9700.334 68.937.0666.417.152.1720.032总体健康37.224.8636.914.950.3870.699 38.575.0240.214.922.0210.045 注:与同组干预前比较,P0.053 讨论HD 是延长终末期肾病患者生存期的关键手段,但无法保证理想舒适的生活质量,王菁8研究指出,这可能与其疾病症状、肾功能受损、各种 HD 并发症、51齐鲁护理杂志 2023 年 11 月第 29 卷第 21 期社会经济层面的压力等有关。李志玲等9研究还提到,贫血与呼吸困难是较常见且后果均较严重的 HD并发症,前者与促红细胞生成素不足有关,后者与心肺功能受损有关。有报道提出,运动训练可一定程度稳定 HD 患者的 Hb 水平,有利于节省部分 rHuEPO及铁剂用量,降低经济成本,但相关研究资料仍较少。由于康复运动对 HD 呼吸功能的改善尚无相关研究深入分析,为进一步改善 HD 患者身心健康状态,本研究旨在观察渐进式康复运动对老年 HD 患者呼吸功能、运动能力、Hb 及铁代谢的影响。本研究结果显示,干预后,观察组 FVC、MVV、FEV1均高于干预前和对照组(P0.05),表明渐进式康复运动在增强 HD 患者肺部换气功能方面有积极作用。李阿敏等10研究提到,由于 HD 患者存在一定程度液体超负荷,且各组织内未清理彻底的毒素逐渐蓄积,引起肺毛细血管通透性变大,而由于营养不良引发的肺毛细血管胶体渗透压过低会促使组织液涌入肺间质,导致水肿。另外,HD 患者呼吸力随年龄、治疗周期增长,其呼吸肌的力量逐渐衰退,在蛋白质-能量消耗情况下,进一步促使其合成肌肉蛋白效率下降,分解效率上升,并导致呼吸肌无力11。在渐进式康复护理中,护理团队每日指导 HD 患者完成多次缩唇呼吸训练,该康复训练有助于增加小气道压,避免小气道、肺泡发生萎陷,同时帮助残留于肺泡的气体排出,而从低强度至中强度渐进式过渡的抗阻运动与有氧运动有助于锻炼心肺耐力,激活呼吸肌,改善通气。本研究结果显示,干预后,观察组 6MWT、握力、1 min 起坐次数均优于干预前和对照组(P 0.05),提示渐进式康复运动能提升 HD 患者的运动能力,与熊晓红等12研究结果一致,均表明科学有效的运动康复方案有助于增强 HD 的肢体活动能力。本研究结果显示,干预后,观察组 Hb、SF、TSAT 均高于干预前(P0.05),rHuEPO 用量少于干预前(P0.05),但两组 Hb、SF 比较差异无统计学意义(P0.05),可能与纳入患者干预前 Hb 水平较高有关,存在一定天花板效应;观察组 TSAT 高于对照组(P0.05),rHuEPO 用量低于对照组(P0.05)。总体而言,渐进式康复运动可改善 HD 患者的贫血症状,纠正铁代谢,节约治疗成本,与戴珊珊等13研究结果一致。究其原因:运动有助于丰富其肌肉血流量,进而提高 HD 过程溶质清除效率,尽可能降低炎症因子,抑制机体炎症,进而削减体内毒素对红细胞的不良影响。此外,运动还可以帮助患者提升食欲,提高肌蛋白合成,纠正营养不良性贫血。然后,抗阻运动有助于营造低氧环境,进而促进红细胞分泌,低氧诱导因子对铁的吸收转运有直接促进作用,由于老年 HD 患者无氧阈低于健康老年人,给予低强度、中强度的渐进式运动也可以有效诱发机体组织一定程度的缺氧,促进铁的吸收利用。本研究显示,干预后,观察组SF-36 各维度评分均高于对照组(P0.05),表明科学有效的护理干预有助于改善 HD 患者的生活状态,而渐进式康复运动能进一步优化 HD 患者的生存质量。参 考 文 献1 Zoccali C,Torino C,Mallamaci F,et al.A randomized mul-ticenter trial on a lung ultrasound-guided treatment strategy in patients on chronic hemodialysis with high cardiovascular riskJ.Kidney Int,2021,100(6):1325-1333.2张丽,李阿敏,刘玉洁,等.透析中有氧运动对维持性血液透析患者不宁腿综合征及心理状况的干预效果研究J.临床肾脏病杂志,2020,20(7):586-590.3夏菁,陈海燕,杨琴,等.维持性血液透析病人疲劳、睡眠质量及健康相关生活质量现状J.护理研究,2022,36(1):55-59.4黄莉娟,李蓓,王俊,等.维持性血液透析患者衰弱发生的危险因素及运动联合营养支持小组干预的疗效观察J.中国血液净化,2022,21(4):292-295.5刘丽敏,杨晓梅,曹凤华.临床血液透析指南M.黑龙江:黑龙江科学技术出版社,1997:50-67.6中华医学会肾脏病学分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2018 修订版)J.中华肾脏病杂志,2018,34(11):860-866.7李鲁,王红妹,沈毅.SF-36 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