渐进式营养治疗对口腔癌患者生存质量及可溶性 CD44 水平影响.pdf

论著DOI:10.16689/11-9349/r.2023.05.012渐进式营养治疗对口腔癌患者生存质量及可溶性 CD44水平影响1湛玉静,2姚金慧(1山东第一医科大学附属肿瘤医院影像科,山东 济南 250000;2山东第一医科大学附属省立医院口腔颌面外科,山东 济南 250000)摘要:目的 探究渐进式营养治疗对口腔癌患者生存质量及可溶性 CD44 水平的影响。方法 选取 2018 年 12 月至 2020 年12 月于山东第一医科大学附属肿瘤医院确诊的 65 例口腔癌手术患者依据随机数表法将其分为对照组(32 例)、试验组(33例),对照组患者接受常规营养干预,试验组接受渐进式营养治疗。两组患者均连续干预 7 d,比较两组患者营养相关指标(体重、血红蛋白、总蛋白、前白蛋白)、胃肠道症状(腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐)、可溶性 CD44标准型 CD44(CD44s)、变异型CD44(CD44v)水平。干预结束后均随访 4 周,对比患者生存质量及其影响因素。结果 与对照组相比,干预 7 d 后试验组总蛋白(66.723.45)g/L 比(62.453.07)g/L、前白蛋白(209.4123.44)g/L 比(181.4120.07)g/L水平明显更高(P0.05)。试验组患者 CD44s(421.7532.41)g/L 比(481.4330.01)g/L、CD44v(60.1410.12)g/L 比(67.8110.01)g/L水平低于对照组(P0.05)。与对照组相比,试验组腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐发生占比明显更低(21.2%比 53.1%,P0.05)。试验组生存质量高于对照组(83.398.44)分比(75.696.98)分,P0.05。试验组和对照组患者不同生存质量分级分布占比差异有统计学意义(Z=-2.481,P0.05)。结论 渐进式营养治疗可改善口腔癌患者营养状态,降低可溶性 CD44 水平,进而缓解不良反应,提高整体生存质量。关键词:口腔癌;渐进式营养治疗;营养指标;胃肠道反应;生存质量The effect of progressive nutritional support on survival and soluble CD44 levels in oral cancer patients1Zhan Yujing 2Yao Jinhui1Department of Imaging Cancer Hospital Affiliated to Shandong First Medical University Jinan 250000 Shandong China 2Oral and Maxillofacial Surgery Department Shandong Provincial Hospital Jinan 250000 Shandong ChinaAbstract Objective To explore the effects of progressive nutritional support on soluble CD44 level and quality of life in patients with oral cancer.Method 65 patients diagnosed with oral cancer surgery at the Affiliated Oncology Hospital of Shandong First Medical University from December 2018 to December 2020 were randomly divided into a control group 32 cases and an experimental group 33 cases using a random number table method The control group received routine nutritional intervention while the observation group received progressive nutritional support.Patients in the control group received conventional nutritional intervention and patients in the observation group received progressive nutritional support.After continuous intervention for 7 days the levels of nutrition-related indicators body weight hemoglobin total protein prealbumin gastrointestinal symptoms abdominal pain abdominal distension diarrhea nausea vomiting and soluble CD44 standard CD44 CD44s and variant CD44 CD44v were compared between the two groups.After the intervention all patients were followed up for 4 weeks to compare the quality of life and its influencing factors.Result Compared with the control group the total protein 66.723.45 g/L vs 62.453.07 g/L and prealbumin 209.4123.44 g/L vs 181.4120.07 g/L levels in the observation group were significantly higher after 7 days of intervention P0.05.The levels of CD44s 421.7532.41 g/L vs 481.4330.01 g/L and CD44v 60.1410.12 g/L vs 67.8110.01 g/L in the observation group were lower than those in the control group P0.05.Compared with the control group the incidence of abdominal pain abdominal distension diarrhea nausea and vomiting in the observation group was significantly lower 21.2%vs 53.1%P0.05.The quality of life in the observation group was higher than that in the control group 83.398.44 vs 75.696.98 points P0.05.From the distribution of patients with different quality of life grades the difference between the observation group and the control group was statistically significant Z=-2.481 P 0.05.Conclusion Progressive nutritional support can improve the nutritional status of patients reduce the level of soluble CD44 alleviate adverse reactions and improve the overall quality of life.Key words Oral cancer Progressive nutritional support Nutritional index Gastrointestinal reaction Quality of life基金项目:山东省医药卫生科技发展计划项目(2019WS497)通信作者:姚金慧,电子邮箱:897016193 936肿瘤代谢与营养电子杂志 2023 年 10 月 9 日第 10 卷第 5 期 Electron J Metab Nutr Cancer,Otc.9,2023,Vol.10,No.5 口腔癌是较为常见的头颈部恶性肿瘤,好发于长期吸烟、酗酒、口腔卫生差的人群1。一般来说,早期发现、早期治疗的口腔癌患者预后较好,而晚期患者预后相对较差。但在放疗和化疗过程中,患者可能会出现口腔黏膜炎、味觉障碍、吞咽困难等问题,加上肿瘤相关因子对胃肠道刺激反应严重,导致患者食欲下降,从而进一步影响身体内各种营养素的摄入。孙艳等2发现,渐进式营养治疗可以改善食管癌患者术后营养状态。此外,可溶性CD44 是一种黏附分子,广泛参与细胞增殖、凋亡和迁移活动,还会阻碍肠道血流、上皮细胞功能恢复3。由此推测,在可溶性 CD44 影响下的口腔癌患者肠道营养物质吸收降低,进一步导致营养不良。基于以往研究,本试验纳入口腔癌患者并从渐进式营养治疗角度分析,探讨其对可溶性 CD44 水平、生存质量的影响,为提高口腔癌患者生存质量提供新的研究思路。1 资料与方法1.1 一般资料 选取 2018 年 12 月至 2020 年 12 月于山东第一医科大学附属肿瘤医院确诊的 65 例口腔癌手术患者为研究对象,依据随机数表法将其分为对照组(32 例)、试验组(33 例)。纳入标准:经影像学、实验室、病理证实为口腔癌;拟于我院行全身麻醉下口腔癌根治术+血管化游离皮瓣转移修复术治疗;年龄在 18 周岁以上;原发病灶在口腔;术前均无放化疗史;可于院内完成完整营养干预。排除标准:合并严重胃肠道吸收障碍或其他胃食管疾病;合并其他部位恶性肿瘤;存在糖尿病或糖耐量异常;存在交流障碍,合并严重精神疾病;预计生存在 6 个月以内;合并严重感染或局灶感染。本研究患者、家属均签署知情同意书,并且通过伦理委员会审查(伦理号:201901254)。1.2 方法 两组患者均在山东第一医科大学附属肿瘤医院接受根治术及修复术,在常规放化疗药物基础上辅以地西他滨(正大天晴药业集团股份有限公司,国药准字 H20143382,规格 50 mg1 瓶)静脉滴注治疗。对照组患者在术后 24 h 内制订院内常规营养治疗方案,待生命体征稳定后给予相关干预。先根据 Harris-Benedict 公式4计算出患者所需基础营养量(蛋白质、脂肪、葡萄糖等)和目标能量(每日83125 kcal/kg),另外以非蛋白热量(每日目标值为 12 g/kg)及约 150 1 所需氮量。设定目标量后,按比例配备营养制剂、电解质和微量元素。责任护士需每日检查并记录营养餐和进食情况,患者在干预期间未出现不良反应。试验组按照术期和恢复进程给予渐进式营养治疗。渐进式营养治疗口腔癌的步骤如下:营养治疗指引单。纳入口腔癌医师、营养师、护士长作为营养治疗团队,共同设计营养治疗指引单。指引单内容中包括患者基础治疗和活动系数,责任护士需要在不同病情和病程的 Excel 表中填入患者的体重,计算该阶段患者的每天、每餐所需营养量,从而制订最新的营养治疗能力指引单。营养治疗方案。根据肠内外营养治疗相关指南制订个体化术前、术后营养治疗方案。对患者进行全面的体格检查、病史采集和实验室检查,评估患者的营养状况,包括体重变化、BMI、血清白蛋白水平等,同时考虑到口腔癌需要放疗和化疗。经 Harris-Benedict 计算基础能量消耗(输入患者性别、体重、身高、年龄)、所需能量(填入患者病情为一般/危重)、系数(年龄系数、活动系数、体温系数),获取患者能量日需求,同时加入食物成分表,做好相应程度热量、蛋白和维生素的食物推荐。责任护士根据最终结果制订日进餐计划。推荐剂量。术后 24 h 从患者最低耐受程度的热量开始制订,根据耐受情况加至125.52 kcal/(kgd)。方案调整。个体化营养治疗方案及饮食记录表均需要提前向患者及家属详细说明,引导患者按时按量进食,按时检查并核对进食情况和记录信息,每 3 天评估 1 次营养状态,根据状态及时调整方案。质量控制。团队每周汇报 1 次,针对出现的问题进行开会讨论总结,提出解决方案,重新纳入方案调整中,后续根据调整后的方案给予新的营养治疗计划。两组患者均干预至术后 7 d。1.3 观察指标(1)营养相关指标:分别于干预前、干预 3 d 后、干预 7 d 后抽取患者肘静脉血 4 ml,以 3000 r/min速率离心处理 10 min,留取上层血清分装为 2 份,均置入-80 冰箱中保存待测。取出 1 份血液样本,采用 MEK-61O8 全自动生化分析仪(日本 O-LYMPUS 公司)以溴甲酚绿比色法检测总蛋白,以氰化高铁血红蛋白法检测患者血红蛋白水平,以双缩脲反应法检测白蛋白水平5。(2)可溶性 CD44 水平 2 h 内取出血液样本在室温下均匀解冻,采用全自动酶标仪及经过标准品稀释046肿瘤代谢与营养电子杂志 2023 年 10 月 9 日第 10 卷第 5 期 Electron J Metab Nutr Cancer,Otc.9,2023,Vol.10,No.5后的人 solcD44s、人 solcD44v6 试剂盒(博海生物技术有限公司)以ELIsA 法检测血清CD44s、CD44v 水平6。(3)胃肠道症状:记录干预期间出现的不良反应,包括腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等7。(4)生存质量:干预后,两组患者均随访4 周,采用华盛顿大学头颈部生存质量问卷表(University of Washington Quality of Life Questionnaire,UW-QOL)评估其术后功能状态和生存质量,主要包括自由论述(3 个综合问题条目)、功能障碍和功能评级(12 个疾病相关条目)3 个维度,涵盖了口腔、吞咽、言语、外观、活动、情感、社会和整体生活质量等多个方面。每个方面都有相应的问题,患者需要根据自己的实际情况进行回答。对于 12 个疾病相关条目,每个条目的得分为 15 分,分值越高表示该方面的功能障碍越轻,生存质量越好。将 12 个条目的得分加总,得到一个总分。用以下公式将总分转化为百分制得分:总分 60 100。得分越低代表自身功能受限越明显,生存质量越低8-9。根据 UW-QOL 得分情况,可以将患者的生存质量分为以下几个级别。90 分或以上,生存质量极佳;8089 分,生存质量良好;70 79 分,生存质量一般;60 69 分,生存质量较差;60 分以下,生存质量极差。1.4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计软件进行数据分析,计数资料用 例(%)表示,进行2检验,等级资料采用秩和检验;符合正态分布的计量资料用(xs)表示,两组同一时点比较行独立样本 t检验,两组多时点比较采用重复测量方差分析,以P0.05),见表 1。表 1 两组一般资料比较组别试验组(n=33)对照组(n=32)2/t 值P 值性别例(%)0.1470.702 男17(51.5)18(56.3)女16(48.5)14(43.8)年龄(xs),岁71.078.2570.148.16-0.4570.649肿瘤类型例(%)0.5780.902 舌癌7(21.2)8(25.0)颊癌9(27.3)10(31.3)口底癌11(33.3)8(25.0)牙龈癌6(18.2)6(18.8)肿瘤分期例(%)0.3760.829 期11(33.3)13(40.6)期16(48.5)14(43.8)期6(18.2)5(15.6)2.2 两组营养相关指标比较干预前,两组营养相关指标的比较无显著差异(P 0.05);干预 7 d后,两组血红蛋白、总蛋白、前白蛋白水平降低,与对照组相比,试验组总蛋白、前白蛋白水平更高(P0.05);干预后,试验组患者 CD44s、CD44v 水平低于对照组(P0.05),见表 3。2.4 胃肠道症状比较与对照组相比,试验组胃肠癌不良症状发生占比明显更低(P0.05),见表 4。2.5 患者生存质量比较 两组患者干预前生存质量比较无显著差异,随访 4 周后试验组生存质量高于对照组(P0.05),见表 5。2.6 患者生存质量分级比较 试验组和对照组患者不同生存质量分级比较,差异有统计学意义(Z=-2.481,P=0.013),见表 6。146肿瘤代谢与营养电子杂志 2023 年 10 月 9 日第 10 卷第 5 期 Electron J Metab Nutr Cancer,Otc.9,2023,Vol.10,No.5表 2 两组营养相关指标比较指标 试验组(n=33)对照组(n=32)t 值P 值体重(xs),kg 干预前59.1410.6459.2010.37-0.0230.982 干预 7 d 后58.3210.4058.3011.010.0080.994 t 值0.5950.488 P 值0.5560.629血红蛋白(xs),g/L 干预前125.4414.62124.6414.070.2250.823 干预 7 d 后110.4114.60109.8713.010.1570.876 t 值7.9338.150 P 值0.0010.001总蛋白(xs),g/L 干预前69.456.0770.016.12-0.3700.712 干预 7 d 后66.723.4562.453.075.2650.001 t 值3.2818.742 P 值0.0030.001前白蛋白(xs),g/L 干预前234.5445.45236.4543.44-0.1730.863 干预 7 d 后209.4123.44181.4120.075.1660.001 t 值4.1599.462 P 值0.0010.001表 3 两组患者 CD44s、CD44v 水平比较(xs,g/L)组别CD44s干预前干预后t 值P 值CD44s干预前干预后t 值P 值试验组557.4556.44421.7532.4116.9370.00182.1410.6260.1410.1211.1620.001对照组559.1455.72481.4330.0110.6370.00181.0111.4567.8110.017.7230.001t 值-0.121-7.6970.413-3.071P 值0.9040.0010.6810.003表 4 两组胃肠道症状比较 例(%)组别腹痛腹胀腹泻恶心呕吐试验组4(12.1)5(15.2)8(24.2)6(18.2)7(21.2)对照组12(37.5)17(53.1)18(56.3)15(46.9)17(53.1)2值5.63910.4636.9356.1167.104P 值0.0180.0010.0080.0130.008表 5 两组患者生存质量比较(xs,分)组别例数干预前随访 4 周后t 值P 值试验组3360.3013.3183.398.44-12.4230.001对照组3260.2513.0475.696.98-8.9320.001t 值0.0164.007P 值0.9870.001表 6 随访 4 周后不同生存质量分级患者分布情况例(%)分组生存质量极佳生存质量良好生存质量一般生存质量较差生存质量极差试验组7(87.50)15(55.56)9(37.50)2(50.00)0(0)对照组1(12.50)12(44.44)15(62.50)2(50.00)2(100.00)总计82724423 讨论口腔癌是头颈部肿瘤的常见恶性肿瘤,基于肿瘤迅速生长、浸润性强等特性,在血液供给不充分时会导致口腔表皮溃烂和坏死10-11。从相关研究246肿瘤代谢与营养电子杂志 2023 年 10 月 9 日第 10 卷第 5 期 Electron J Metab Nutr Cancer,Otc.9,2023,Vol.10,No.5来看,中晚期口腔癌的 5 年生存率较低,且患者生存质量与咀嚼、唾液、味觉等功能恢复情况有关12。由此分析,口腔癌患者治疗期间的进食方式、营养状态与患者生存质量存在密切联系。渐进式营养治疗根据患者个性特征逐步规划营养 治 疗 方 案,并 在 多 项 研 究 中 取 得 良 好 效果13-14。在本研究将之应用于口腔癌治疗过程中,先通过评估患者的营养状况确定所需能量、蛋白质、维生素、矿物质等营养素的需求以及摄入途径,还根据各阶段的实际营养情况、病情变化和治疗效果逐步完善方案。在研究结果中,试验组干预7 d 后的营养指标总蛋白、前白蛋白水平高于对照组,表明逐步增加蛋白质摄入量并不断调整计划的干预方式可以加快促进机体蛋白质合成,更好地维持体内蛋白质合成/分解的平衡状态。赵军等15在研究中发现,CD44 是一种口腔鳞状细胞癌潜在的关键基因,具有促进肿瘤生长和转移的作用。CD44主要可表达为 CD44s、CD44v,CD44s 主要作为透明质酸受体,结合透明质酸后影响肿瘤的生长和转移,CD44s 可导致黏膜血流量减少,影响肠道蠕动和对营养物质的吸收。而 CD44v 则主要表达于转移的肿瘤细胞中,可致使上皮细胞受损,与机体肿瘤转移有显著联系。本研究深入分析了渐进式营养治疗对生存质量及可溶性 CD44 水平的影响,以期从发病机制方面展现渐进式营养治疗在该病中的应用价值。从本文的结果看,两组患者干预后的 CD44s、CD44v 水平均降低,且试验组 CD44s、CD44v 水平低于对照组,各项胃肠道不良反应发生率明显降低。在 4 周后的随访结果中,两组生存质量均较干预前升高,但试验组整体生存质量高于对照组,表明该干预模式在改善营养状况、缓解治疗相关不良反应后可以提高肿瘤患者的生存质量,更有利于提高治疗成功率16。同时,试验组 CD44s、CD44v 水平低于对照组说明从饮食营养干预角度可影响 CD44 表达,缓解可溶性 CD44 对胃肠道的不良刺激,并有利于改善患者整体营养状态,进一步控制病情进展。可溶性 sCD44 是 CD44 基因的表达产物,在许多肿瘤类型中高表达,包括口腔癌。从内在机制看,渐进式营养治疗可以降低可溶性 CD44 的水平,从而改善口腔癌患者的生存质量的主要原因主要包括以下几个方面。首先,渐进式营养治疗可能通过提供足够的营养来改善患者的免疫功能,免疫系统是人体的一种防御机制,通过识别和消灭病原体、异常细胞等有害物质来保护身体免受疾病侵害。免疫系统包括多种免疫细胞,如 T 细胞、B 细胞、自然杀伤细胞等,它们通过相互作用和合作来完成对有害物质的防御。营养素在维持免疫系统功能方面发挥着重要的作用17-18。例如,维生素 C、维生素E、-胡萝卜素等抗氧化剂可以保护免疫细胞不受氧化损伤;蛋白质是免疫细胞合成抗体、酶和细胞因子等分子的重要来源;锌、铁、铜等微量元素则是许多免疫细胞正常功能所必需的元素19-20。渐进式营养治疗可以提供足够的蛋白质、维生素和微量元素等营养素21-23,以满足患者的营养需求,从而支持免疫系统的正常功能。从而降低肿瘤细胞的生长和扩散。其次,渐进式营养治疗可能通过调节肠道菌群和改善肠道屏障功能来影响肿瘤的发生和发展24-26。肠道菌群是人体内最大的微生物群落,它在维持人体正常生理功能和免疫系统健康方面扮演着重要角色27-28。肠道菌群的失调与许多疾病的发生、发展有关,包括肠道炎症、代谢紊乱、自身免疫性疾病和肿瘤等。有研究指出经过渐进式营养治疗后,胃肠道肿瘤患者的肠道菌群丰富度和多样性均有所增加,同时,有害菌数量下降,有益菌数量增加29-30。这些变化可能有助于改善肠道屏障功能,从而减少有害物质的侵入和降低炎症反应,进而抑制肿瘤的发生和发展。此外,渐进式营养治疗中添加益生菌和益生元等成分,也可能通过促进有益菌的生长和增加肠道屏障功能来达到这个目的31-32。最后,渐进式营养治疗可能通过直接影响 CD44 的表达和代谢来降低可溶性 CD44 的水平。CD44 是一种口腔鳞状细胞癌潜在的关键基因,它在细胞黏附、细胞移动、细胞分化和信号转导等过程中发挥着重要作用33。在肿瘤细胞中,CD44 通常被过度表达,与肿瘤的侵袭、转移和耐药等过程密切相关。另外,研究表明,肿瘤患者血清中的可溶性 CD44 水平常常升高,并与肿瘤的生长和转移等相关34。渐进式营养治疗可能通过降低脂质过氧化物(lipid hydroperoxide,LPO)水平,富含的抗氧化剂可以减少体内的 LPO 水平,从而减少CD44 的氧化修饰,改善其功能35。渐进式营养治疗可能通过调节 CD44 的转录水平来影响其表达。例如,其中的胆碱可能通过抑制 CD44 基因的转录来降低其表达36。渐进式营养治疗能够提供充足的营养,改善患者的营养状态,从而降低肿瘤的生346肿瘤代谢与营养电子杂志 2023 年 10 月 9 日第 10 卷第 5 期 Electron J Metab Nutr Cancer,Otc.9,2023,Vol.10,No.5长和转移等,并间接影响 CD44 的表达和代谢。综上所述,渐进式营养治疗可改善患者营养状态,降低可溶性 CD44 水平,提高整体生存质量。但本研究尚未对患者中长期随访的生存率及相关影响因素进行探究,需要延长随访时间进行相关模型分析。参考文献 1 KOLOKYTHAS A.Oral squamous cell carcinoma in the young pa-tient an emerging unique cohort of patients J.Or Surg Or Med Or Pa 2022 133 6 167.2 孙艳 刘建军 俞晓艳 等.个体化家庭肠内营养支持对食管癌患者术后营养管理的作用 J.第二军医大学学报 2021 42 11 1246-1251.3 李林达 丁奇寒 陈深宝 等.CD44 配体相互作用的生物力学与功能调控 J.力学学报 2021 53 2 539-553.4 蒋朱明.临床诊疗指南 肠外肠内营养学分册 2008 版 M.北京 人民卫生出版社 2011 21-34.5 胡艳婕 杨柳 臧杰 等.不同营养干预方式对重症急性胰腺炎患者临床治疗效果及营养代谢指标的影响 J.中国食物与营养 2021 27 8 74-78.6 SZATANEK R BAJ-KRZYWORZEKA M.CD44 and Tumor-De-rived Extracellular Vesicles TEVs.Possible Gateway to Cancer Metastasis J.Int J Mol Sci 2021 22 3 1463.7 张甜 谯丹 张燕 等.渐进式营养指引单在口腔癌患者术后肠内营养的应用研究 J.中华临床营养杂志 2021 29 1 22-29.8 ROGERS S N GWANNE S LOWE D et al.The addition of mood and anxiety domains to the University of Washington Quality of Life Scale J.Head Neck 2002 24 6 521-529.9 秦帅华 李新明 李文鹿.口腔癌相关生存质量量表的系统性回顾研究 J.华西口腔医学杂志 2018 36 4 410-420.10 REN J QI M YUAN Y et al.Radiomics of 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