骨外固定支架治疗四肢骨折技术.doc

骨外固定支架治疗四肢骨折技术骨外固定支架治疗方法是根据治疗规定，通过穿插在骨上的钢针和体外装置的连接达成骨折固定、加压、牵伸等作用。为骨折愈合、骨形态改建和骨延长发明生物力学环境，达成治疗目的。这一过程的技术关键是如何使骨外固定器提供的结构力学条件，满足治疗所需的生物力学环境。一、骨外固定支架类型按几何学形状习惯地将骨外固定支架分为：单边式、双边式、四边式、三角式、半环式、全环式六种构型（见见图1）；又视穿针平面的多少分为单平面和多平面。图1骨外固定支架几何学分类二、骨外固定支架的适应症和禁忌症（一）适应症骨外固定支架治疗骨折的随机性较大。下述内容有些是公认的适应症，有些是相对适应症。适应症也可因技术纯熟限度、设备条件、病人对治疗方法的观念等因素影响而有很大差别。因此，在临床实践中要因地制宜，灵活掌握。1.四肢开放性骨折特别是有广泛软组织伤、伤口污染严重及难以彻底清创的开放性骨折。2.感染性骨折：远离病灶处穿针固定，提供稳定固定，利于创口换药。3.多发伤骨折，骨外固定支架能为骨折伤肢迅速提供保护，既防止因延期骨折治疗导致的并发症，又便于威胁生命脏器伤的解决。4.某些闭合性骨折：因骨折粉碎严重难以用其它方法稳定骨折端的骨干的骨折；近关节端粉碎性骨折，某些关节骨折与脱位。5.需多次搬动（输送）和分期解决的战伤和某种批量伤员的骨折。6.烧伤合并骨折，用骨外固定支架固定骨折，不仅便于创伤面解决，将伤肢架空还可防止植皮区受压。7.开放性骨盆骨折，骨外固定支架可给予较好的固定，并能控制失血与疼痛。8.断肢再植术及骨折伴有血管神经损伤需修复或重建，以及需用交腿皮瓣、肌皮瓣、游离带血管蒂股皮瓣移植等修复性手术。9.因种种因素不能手术治疗的不稳定骨折。10.作为非坚强内固定的补充。（二）禁忌症1.伤肢有广泛的皮肤病；2.因年龄及其它因素不能配合术后管理者。三、骨外固定支架基本操作技术（一）麻醉上肢用臂丛神经阻滞，下肢用硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞，亦可酌情选用全身麻醉或局部麻醉。（二）体位上肢：仰卧、屈肘、前臂置于胸前。下肢：仰卧、屈髋、外展、屈膝并将踝关节置90度背伸位。（三）操作环节外固定支架的具体操作顺序是一个复位、穿针与固定的交替。【操作过程】即先将骨折初步复位（纠正旋转、重叠畸形），后穿骨折线远处的钢针并初步固定，然后再使骨折进一步复位并穿近骨折线处的钢针，最后将骨折复位满意后再进行整体固定。在某些特殊情况下也可直接穿针固定，待情况允许时再行复位，调整后重新固定。【骨折复位】骨折复位是骨折治疗的关键环节，骨折复位是否满意，直接影响骨折愈合的质量。骨折复位可根据具体情况采用闭合复位或直视下复位。也可凭体表标志复位后再根据X线片进行调整。具体复位方法如下：1直视下复位：对骨折端已外露的开放性骨折，彻底清创后可在直视下复位。闭合骨折手法复位失败时，也可作35cm小切口后在直视下复位、穿针、固定。2闭合复位方法：先使骨折大体复位后按顺序操作，可运用近骨折线处的钢针，应用提、扳等方法协助骨折进一步复位，直至满意后再固定。亦可凭体表或骨性标志大体复位固定后，根据X线透视对小的移位或成角作适当的调整。对骨折复位的规定，原则上是解剖复位，但严重粉碎性骨折，常不易恢复本来的解剖学形态，此时应使骨折块之间有较好的接触，并保持良好的力线规定。【穿针】穿针是骨外固定的重要操作技术，穿针技术的好坏，不仅影响骨折固定的牢稳性，并且关系到合并症发生率的高低。因此穿针时应严格以下操作技术：1避免副损伤：充足了解穿针部位的解剖，避免刺伤重要血管与神经。2严格无菌操作技术，穿针须在感染病灶区外23cm。3严格无创技术：穿半针和粗直径全针时，钢针的进、出口用尖刀作0.51cm的皮肤切口；穿半针时用止血钳将肌肉分离后放置套管再钻孔。钻孔或直接穿针时不要用高速动力钻，穿好钢针后，应活动关节检查钢针处皮肤有无张力，有张力时应切开减张并缝合。4对的选择穿针位置和角度：钢针尽也许少或不穿越肌肉，或者选在肌间隙穿针：单平面穿针时，一骨折段上钢针之间的距离不少于6cm。多平面穿针时，一骨折段上钢针之间的距离也尽也许大些。钢针与骨折线或关节面的距离不少于2cm。多平面穿针时钢针的交叉角度：全针为2580、半针与全针为6080。5对的选择钢针的类型和直径。6针孔用酒精纱布及无菌纱布平整包裹。【安装与固定】多数情况下骨折复位、穿针、固定是交替进行的，当穿完预定钢针后按规定完毕固定。对稳定骨折实行加压固定（但加压的力量不宜过大，否则会发生成角畸形），粉碎性骨折行中和位固定，骨缺损时用牵伸位固定。进行整体固定期尚须注意以下问题：1.检查固定的牢稳性：方法是手法活动关节、纵向牵拉或侧向推挤骨折端；牢稳的固定骨折端应无活动或仅有微量弹性活动。稳定性局限性时可酌情采用相应措施增长总体刚度。2.骨外固定器至皮肤的距离：上肢为23cm，下肢为35cm。为防止皮肤受压和便于创面解决，肿胀严重或创面较大时，初期可留大些，肿胀消退、创而修复后再将距离缩小。3.伴有严重软组织损伤时，可加配某些部件使伤肢悬吊或架空，以利于肢体消肿及防止压伤。4.骨干部的骨外固定器应不影响关节功能锻炼，下肢要便于负重行走，上肢要便于平常活动和生活自理。5.钢针尾端露出钢针固定夹1cm左右即可，过长的针尾应剪除。针尾用塑料帽套封或胶布包缠，以免刺伤皮肤或划破皮肤。【特殊情况下的操作环节】对多发伤病人，因伤情严重或者有危及生命伤的抢救时，以及野外现场急救或批量伤员等急诊情况下，可先行穿针固定，然后在适当时机重新整复、调整、固定。（四）术后治疗术后治疗得当与否直接影响疗效，否则会发生针孔感染、骨折不愈合等并发症。因此，应给予足够的重视。【一般治疗】术后使伤肢抬高，注意观测伤肢血运和肿胀情况；因体位或肢体肿胀导致骨外固定器部件压迫皮肤时应及时解决。有松动的螺丝应及时拧紧。【防治感染】就骨外固定自身而言，不必使用抗生素来防止针孔感染。但骨折和伤口自身仍须酌情选用抗生素。对开放性骨折即使清创彻底，仍须应用抗生素37天，感染性骨折更要适当延长抗生素的应用时间。【针孔护理】骨外固定后更多工作，是要经常对针孔进行护理。针孔护理不妥，将发生针孔感染。1一般术后第3天更换敷料一次，针孔有渗出时需天天更换敷料。210天左右针孔皮肤即有纤维性包裹，在保持皮肤清洁、干燥的同时，每隔12天在针孔处皮肤滴少许75酒精或碘氟溶液即可。3针孔处皮肤有张力时应及时在张力侧切开减张。4在调整骨外固定器或改变构型时均要注意无菌操作，对针孔周边皮肤和钢针进行常规消毒。5针孔护理时要避免交叉感染。6一旦发生针孔感染时应及时进行对的的外科治疗，并将伤肢架高休息和适当应用抗菌素。【功能锻炼】及时对的的功能锻炼，不仅利于关节功能恢复，也利于血运重建和应力刺激，促进骨折愈合进程。一般在术后7天内即可在床上进行肌肉收缩及关节活动，上肢进行手部的捏、握及腕肘关节的自主运动，1周后开始旋转功能锻炼，下肢于1周或创面愈合后扶双拐部分负重离床活动，3周后逐步开始完全负重行走。功能锻炼的时机和方式因人而异，重要视局部和全身情况而定。在锻炼过程中如针孔出现红、肿、痛等炎症表现时应停止活动，抬高患肢卧床休息。【拆除骨外固定器】骨折已达临床骨折愈合标准时，应拆除外固定支架。拆除骨外固定架时，应准确判断骨折的愈合强度，在没有把握拟定骨愈合强度和明显的骨外固定并发症的情况下，不要过早拆除骨外固定，特别是治疗陈旧性骨折、粉碎性骨折、骨不连等情况时。四、外固定支架技术的应用（一）肱骨干骨折【骨外固定支架选择】1.横断骨折选用标准的单侧构型。2.斜型、螺旋骨折，可选用肱骨专用的构型。3.粉碎性和多段骨折可选用上肢半环式。【注意事项】1.在中下1/3交界的前外侧不要穿针。2.由内外髁穿全针时，要从内向外，注意不要误伤尺神经。3.初期用三角巾悬吊前臂，中后期适当加压。4.术后注意手、肘、肩关节的功能活动。 图6-3肱骨干粉碎性骨折多平面构型图6-2肱骨干稳定性骨折单边式构型 （二）尺桡骨骨折【骨外固定器构型选择】各种前臂骨折，不管是尺骨或桡骨骨折，还是尺桡骨双骨折，原则上一律选用单侧构型。【注意事项】1. 骨外固定器安放位置：桡骨上安放在桡背侧；尺骨上安放在尺骨背侧。2. 桡骨上的进针点要在肌间隙，在近段注意避免误伤桡神经深支，在远端要注意避免误伤桡神经皮支。3. 钢针尖端穿出对侧皮质不要多。4. 多段骨折时要加穿钢针。5. 术后进行积极的手部运动和适宜的前臂旋转功能锻炼。 图6-4桡骨骨折单边式构型（三）股骨干骨折【骨外固定器构型选择】1.横断骨折选用股骨标准构型。2.斜型、螺旋骨折，可结合有限内固定后选用股骨标准构型。3.粉碎性和多段骨折可在股骨标准构型的基础上适当加穿针。【注意事项】1.穿针时将膝关节适当屈曲。行股骨远端的针孔切口时，应使髂胫束的切口适当大一些。2.固定期外侧行加压，内侧行牵伸。以防止骨折向外成角。3.术后及时行股四头肌运动和逐步、部分的下肢负重。4.膝关节功能锻炼，不要强求达成功能位。关键在于尽早使骨折达成愈合强度后及时拆除骨外固定器，并进行积极有效的功能康复。必要时可以给予手法松解后结合CPM机协助康复。图6-5股骨干骨折三角式构型 图6-6股骨干多段骨折三角式构型（四）胫骨干骨折【骨外固定器构型选择】1.中端横断骨折：选用单侧构型，实行加压固定。2.斜型、螺旋骨折：可结合有限内固定后用单侧构型或选用方框式构型，实旋中和位固定。3.中端粉碎骨折：选用双边式、方框式或半环式构型，实行中和位固定。4.多段骨折：选用加强半环式构型5.骨缺损：选用构型时要考虑后期的骨缺损修复方法，再拟定骨外固定器构型。若采用骨段延长方法，则选用能进行分段牵伸和加压功能的构型，以便在适当时机实行骨段延长修复骨缺损。6.伴有严重软组织损伤，要用小腿交叉皮瓣修复创面时，可选用双边式的构型。【注意事项】小腿部位的穿针原则上可以不穿越肌肉：如单侧和方框式骨外固定器可安顿在小腿的前外侧，半环式在胫骨结节和踝上穿全针，在前内侧穿半针均可避免穿越小腿肌肉。（2）对骨折块少用钢丝捆绑，特别是开放性骨折和小腿下1/3的骨折，尽也许用侧方针顶压固定或结合螺钉内固定，但螺钉数量不宜过多。（3）严重粉碎性骨折，特别是中下1/3处骨折时，应行松质骨植骨术。（4）术后尽早完全负重功能锻炼，锻炼中要避免弯曲应力和旋转应力。 图6-7胫骨中1/3稳定性骨折单边式构型图6-8胫骨中1/3粉碎性骨折方框式构型 图6-10胫骨中上1/3粉碎性骨折半环式构型图6-9胫骨下1/3粉碎性骨折半环式构型图6-11胫骨多段骨折半环式构型（五）近关节骨折【骨外固定支架构型特点】1骨折局部构型：在骨干上穿针，关节端穿交叉全针。2跨关节构型：下肢以全针为主结合半针，在干骺端要尽也许穿交叉全针。上肢以半针为主。3由跨关节改为局部构型：初期以跨关节构型为主，在34周后改为局部构型。因此，起初选择钢针类型和穿针位置时，就要考虑改型的需要，以免钢针变动太多。【注意事项】1.骨折复位要注意恢复关节与骨干的正常关系。2.跨关节固定期要使关节置功能位，并适当牵伸。3.中后期及时改为骨折局部固定4.必要时结合螺钉或克氏针固定骨折块。5.术后结合CPM机进行关节功能康复。 图6-12肱骨外科颈骨折单边式构型图6-13肱骨髁上骨折三角式构型 图6-15股骨髁上骨折单边式构型 图6-14股骨粗隆间（下）粉碎性骨折单边式构型（六）关节内骨折抱负的关节内骨折的骨外固定器，是在牵伸状态下允许关节活动。但目前尚未有此类骨外固定器供临床应用。因此，现在用于治疗关节骨折的骨外固定器，只能在某些特殊情况下使用。【适应症】1.感染性关节骨折2.伤口污染严重的开放性关节骨折。3.骨折粉碎严重难以用其它方法固定的骨折。4.作为其它治疗方法的过渡。【骨外固定器构型特点】1.初期以跨关节固定构型为主。2.中后期以骨折局部构型为主。3.钢针以全针为主，适当结合半针。 图6-16肱骨髁间骨折三角式构型图6-17股骨髁间骨折三角式构型 图6-18桡骨远端粉碎性骨折单侧构型（七）骨盆骨折骨盆骨折的骨外固定器治疗难度较大，在选用时除要注意穿针技术外，还要认真分析各种类型的力学特点，采用相应的构型和结合相关技术才干获得满意的效果，应用得当不仅能挽救生命，也能恢复良好的骨盆形态。【适应症】骨盆不稳定骨折脱位，如耻骨联合分离或耻骨支，坐骨支骨折伴有一侧骶髂关节骨折脱位。特别合用骨盆骨折伴有多发伤及失血性休克。【骨外固定器构型】1.梯形骨盆骨外固定器构型。2.半环式骨盆骨外固定器构型。 图6-19骨盆骨外固定穿针示意图a.两针呈梯形穿针b.钢针与躯干矢状面呈15200 图6-20梯形骨盆骨外固定器构型图6-21半环式骨盆骨外固定器构型【注意事项】1.传统的骨盆骨外固定器不能提供多维固定，复杂的骨盆骨折要用三维骨外固定器。2.骨折的复位不能依赖骨外固定器，而要结合其它复位方法，如骨牵引等。3.必要时结合内固定。4.术后要加强护理和必要的调整。