项目十社区作业治疗及环境改造社区环境改造及注意事项.doc

第十章 社区作业治疗及环境改造
任务三 社区环境的改造及注意事项
一、社区环境的改造
社区环境的改造是为了使患者能更好地适应环境规定，提高患者的独立生活能力，提高生存质量。一般在进行环境评估后，应根据患者的功能障碍情况以及治疗的目的，制订环境改造方案，并实行环境的改造。治疗师通过对环境的评估可以知道环境中所存在的问题，对这些限制患者进行活动的问题因素，可以通过改造使之适应患者，发明更多的机会给患者去融入环境、享受生活，提高患者独立生活能力和患者的作业活动表现。
(―)环境改造的目的
环境改造的目的重要涉及以下几点：①更好地为患者的平常生活提供便利。②帮助患者准确完毕动作，减少体力消耗。③提高患者的自理能力及生存质量。④促进患者功能代偿、提高患者的环境适应能力。⑤加强对患者的安全保护，注意防止意外伤害的发生。⑥增强患者康复信心，促使其重新投入生活，回归社会。
(二）环境改造的内容
环境改造，亦称环境干预，其内容一般涉及辅助器具的适配和使用、相关物件的改造和环境场景的改造等。
1.辅助器具的适配和使用 人的生存，离不开个人能力和环境条件。当个人能力受限，不能满足生存需求时，便产生障碍。这时辅助器具一方面可以帮助提高个人能力，另一方面可以发明无障碍环境，以减少患者参与社会生活的难度，从而满足个人生存的需求。因此，辅助器具的使用也是环境改造的一部分，辅助器具可以使残疾人最大限度提高生活自理能力，改善生存质量。
辅助器具是针对患者各种障碍或功能缺失所导致的不能独立进行各种平常生活活动而设计、制造的一些工具，它可以有效地防止、替代、补偿、减轻因残疾导致的身体功能减弱或丧失，具有简朴、实用、必需的特点。例如：拐杖、自制的穿袜器等都属于辅助器具。辅助器具的种类多种多样，可以是自制的、厂家生产的、对平常器具进行适当改造的。总之，凡是可以有效减轻残疾影响，提高患者的生活质量和社会参与能力的器具，都属于辅助器具。
治疗师应当让患者了解辅助工具的功能和用途，指导患者对的选择适合自身情况的辅助用品，并教会患者恰当使用与维护。随着患者功能改变，治疗师应跟进辅助用品是否需要调整，并根据患者改变后的功能情况对辅助器具的使用进行重新评估。辅助器具的评估适配应按照以下环节进行：
(1)观测：患者个体的功能障碍及活动表现情况；
(2)询问：了解患者个体的病史、生活环境和经济情况；
(3)了解：患者的需求和盼望值；
(4)评估：患者的功能障碍限度、潜在功能；
(5)处方：拟定适合患者的辅助器具；
(6)适配：为患者配置适合的辅助器具；
(7)训练：让患者进行合用并教会对的的使用方法；
(8)评价：对患者配置辅助器具进行最后的效果评价；
(9)跟踪：对患者的使用效果和新的需求进行跟踪服务。
具体关于辅助器具的选择、使用和训练方法可参考本书的第七辅助技术和第八章助行器等相关章节。
2.相关物件的改造 是指对患者平常生活密切相关的一些用品、器具、设施、物件等所进行的改造。对相关物件的改造要注意物件的实用性和安全性，需考虑患者能否使用，是否更易于拿取。所以，在选材方面要轻便，外形勿过于庞大或太细小，最佳可以填补患者的功能缺陷及环境的缺陷，例如：在过道和楼梯上加装高度适中的扶手，将台阶楼梯改为斜坡或升降电梯，浴室的浴台不宜过高，床、椅、桌的高度要适中，改造后的水龙头把手、电器开关、柜门的拉手等，患者可以方便地使用。对有认知障碍的患者，可以在通道或物件上加贴一些简朴、明显的标记或图片指引，以利患者理解和使用。
3.环境场景的改造 对环境场景改造要注意环境布局，它可以直接影响到残疾患者作业活动。假如布局合理，环境可以起到帮助作用。所以，环境场景改造的核心重要是为残疾患者建立无障碍设施，为残疾者享受生活或参与社会活动发明基本条件。无障碍设计（barrier-freedesign)是指根据残疾患者心理和生理的特殊需要，对社会公共设施和建筑设施或家居环境，采用方便、适合患者行动和生活的相关设计。无障碍设计是联合国组织提出的设计新主张。无障碍设计强调在科学技术高度发展的现代社会，一切有关人类衣食住行的公共空间环境以及各类建筑设施、设备的规划设计，都必须充足考虑具有不同限度生理伤残缺陷者和正常活动能力衰退者（如残疾人、慢性病人和老年人等）的使用需求，配备可以应答、满足这些需求的服务功能与装置，营造一个充满爱与关怀、切实保障人类安全、方便、舒适的现代生活环境。
符合无障碍原则的环境改造，可以最大限度地让患者独立完毕平常生活活动或作业活动，提高患者的活动能力和安全性。我们在环境的改造中，应尽量减少或消除环境因素对患者功能障碍的影响，使环境与患者的能力相适应。同时患者也应通过改善自身行为去适应环境，更好地提高生活自理能力和独立活动能力，提高生存质量，真正回归社会。
一般环境场景的改造分为公共环境的改造和个人家居生活环境的改造两方面。公共环境改造多属于政府行为，有较统一的标准。而个人家居生活环境的改造，由于其个体差异和特殊性，每个人的需求和规定也不同样，故难以有统一的标准。本节仅作一简要介绍。
(1)公共环境的改造：无障碍设计一方面在都市建筑、交通、公共环境设施、设备以及指示系统中得以体现，例如步行道上为盲人铺设的走道、触觉指示地图，为乘坐轮椅者专设的卫生间、公用电话、兼有视听双重操作向导的银行自助存取款机等。进而扩展到工作、生活、娱乐中使用的各种器具。无障碍设计主张从关爱人类弱势群体的视点出发，以更高层次的抱负目的，推动设计的发展与进步，使人类发明的产品或建立的设施，更趋于合理、亲切、人性化。
我国无障碍设施建设在起步晚、起点低的情况下，取得了较大的发展，有着显著成绩，《方便残疾人使用的城市道路和建筑物设计规范》于1989年颁布实行，为公共设施的环境改造提供了依据和标准。
1)人行道及坡道：城市人行道应设立边沿石阶坡道，为方便轮椅使用者，宽度不应小于1.20m。城市重要道路、建筑物和居住区的人行天桥和人行地道，应设轮椅坡道和安全梯道。在坡道和梯道两侧应设扶手，有条件的城市可设垂直升降梯取代轮椅坡道。人行横道的安全岛应能使轮椅通行等等。

2)出入口：公共场合出入口轮椅通行平台最小宽度规定：大中型公共建筑应大于2.00m，小型公共建筑大于1.50m。供残疾人使用的出入口应设立在通行方便、安全的地点。出入口室内外地面最佳等高等平。公共建筑与高层、中高层建筑入口设台阶时，必须设轮椅坡道和扶手，供轮椅通行的坡道应设计成直线型、直角型或折返型。无障碍入口和轮椅通行平台应设雨棚，对残疾人使用的门应采用自动门，也可采用推拉门、折叠门或平开门，不应采用力度较大的弹簧门。
3)公共厕所：公共厕所应设无障碍专用厕所，厕所的隔间门应向外开，入口室外的地面坡度不应大于1:50，通道地面应防滑和不积水，宽度不应小于1.50m，保证轮椅有足够回旋面积。无障碍厕位面积要大于1.8mX 1.4m,门扇内侧应设关门拉手，采用坐式大便器，坐便器的高度0.45m,两侧设高0.70m水平扶手，附近墙面一侧应设直径应为30〜40mm、距墙面40mm的安全扶手。男厕所小便器下口距地面不应大于0.50m。

(2)居室环境的改造：居室环境的改造对残疾患者特别重要，针对不同功能水平的患者，居室环境也应根据患者的特点进行无障碍改造，尽也许的方便患者生活的需要和提高安全性。
1)客厅：至少要可以使轮椅在客厅自由通过，能作各个方向的转动。餐桌高度可以使轮椅进入，低于患者坐于轮椅上肩部以下15〜20cm。沙发与电视柜的距离不应少于1.0m，电插座高度不应低于0.5m。
2)卧室：卧室要有1.5m X 1.5m足够空间方便患者轮椅朝各个方向自由转动，门的把手应改为手柄式，要够长，够宽。床的高度不应高过患者膝关节屈曲90°时的高度，最佳可以双脚平放在地面为宜。床面应以轮椅的高度一致，以便患者做床椅之间的转移。衣柜，书桌，床之间的过道应留有不少于1.05m空间，可以让轮椅通过
3)厕所和洗浴间：厕所采用坐式大便器，门口与坐便器之间的距离不小于1.2m。厕所应有l.lmx0.80m以上轮椅回旋面积，坐便器的高度应0.45〜0.75m为宜，座厕的一侧或两侧应装有安全扶手，扶手的水平高度应为0.70m、垂直高度为1.40m、直径为30〜40mm (图10-3)。洗浴间应有足够的轮椅转动空间，设高0.45m的洗浴座椅，浴间短边净宽度不应小于1.5m，在浴盆一端，宜设宽0.30m洗浴坐台。浴盆一侧应设洗手盆，洗手盆的高度应在0.75m以下，其下方应有高度不少于0.55m的空间供轮椅进入。在浴盆、淋浴器附近墙壁应安装安全扶手。

4)厨房：无障碍厨房的设计，一般要考虑通道、面积大小、台面及灶台的高度和深度、器皿放置的位置、碗柜的高度，水龙头开关的类型及位置，电器及开关的种类和高度设立等因素。特别要注意，在灶台、洗菜池及操作台的下方应留有足够的腿膝空间，可供轮椅进出，并使患者坐在轮椅上能方便操作。具体可参考下厨房无障碍设立规定：

5)过道与阳台：户内门厅轮椅通行通道宽度不应小于1.50m，通往卧室、起居室、厨房、卫生间等重要过道宽度不应小于1.20m。门的宽度应不小于0.85m。墙体转角部位宜做成圆角或切角，在过道一侧或两侧应设高0.80〜0.85m的扶手。阳台宽度不应小于1.50in，向外启动的平开门应设关门拉手，阳台与居室地面高度差不应大于15mm，并以斜面过渡。阳台还应设可升降的晾、晒衣物设施等。
二、 社区作业治疗的注意事项
社区作业治疗工作的开展是在家庭或社区，需由作业治疗师、患者及其家人或陪护者的共同参与。社区作业治疗是以患者为核心，作业治疗师应根据患者功能障碍限度和目前功能恢复状况，以及患者个人背景因素，设定康复治疗目的，有针对性地选择作业治疗项目进行训练。其训练内容重要以使患者能适应所处的环境，学会自我照顾、独立生活为重点。
在社区作业治疗的过程中，应随时注意患者躯体和心理的情况变化，以及患者的意愿和需求，并做好记录，为定期功能评估、判断治疗效果和及时调整作业治疗计划提供依据。具体开展社区作业治疗的注意事项有如下几点:
1.社区作业治疗不仅规定作业治疗师具有较纯熟的作业治疗技术和训练方法，更规定有高度的责任心，对患者要热情和耐心地进行指导。
2.作业治疗师要加强与患者及其家人的沟通，了解患者的真实需求。根据患者功能评估结果和患者的个体情况及环境因素制订适合患者个体化的作业治疗方案，因地制宜地选择作业治疗方法。
3.社区作业治疗需要社区各方人员的参与，涉及患者的家人、陪护者、志愿者及社区医护人员等。作业治疗师要对他们进行培训和指导。在作业治疗的过程中要调动患者积极参与的积极性，并尽也许多地采用集体治疗的形式，增长患者与周边人群的接触机会，鼓励患者更多地参与社会活动，以改善患者的心理状态和提高患者的社会适应性。
4.社区作业治疗应循序渐进。训练中注意患者的体能和情绪因素，不要在患者疲劳和感到不舒适的情况下进行训练，根据患者的具体情况调整治疗量，如训练的时间、强度、间歇次数等。患者在进行作业治疗过程中，要密切注意患者的病情变化，对年老体弱、行动不便、感觉障碍的患者，要多加照顾；对心功能不全者，要注意调整训练项目及强度。开展社区作业治疗应有转诊系统的支持，患者出现病情变化时，及时转医院就诊。
5.在实行社区作业治疗的过程中，要具体地记录患者作业治疗活动的情况，定期地进行阶段评估。对效果不佳或患者难以完毕的活动项目，应及时地进行调整，重新制订作业治疗训练计划，改善作业治疗方案，以期达成最佳的康复治疗效果，最终实现患者回归家庭和重返社会的目的。